Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
"Ставропольский государственный медицинский университет"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской хирургии
Реферат
На тему: "Доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение. Методы профилактики"
Выполнила: студентка 4 курса 401 группы
лечебного факультета
Карсункаева Данара Владимировна
Проверил: заведующий кафедрой, к.м.н, доцент
Печенкин Евгений Владимирович
г. Ставрополь, 2024г.
Анатомия молочной железы
Краткие анатомические сведения Молочная железа расположена на передней грудной стенке между III-IV ребрами. С медиальной стороны она прилегает к грудине или накрывает часть ее. Снаружи закрывает край большой грудной мышцы и доходит до передней подмышечной линии. Тело железы имеет форму выпуклого диска с неровной поверхностью спереди, где находятся выступы и углубления, заполненные жировой клетчаткой. Задняя, более гладкая, поверхность прилегает к фасции большой грудной мышцы, но края диска также неровные, иногда образуют выступы, чаще всего в сторону подмышечной впадины.
Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются крупные доли. Размер молочных долей колеблется от 1-2 см. в длину и 1,5-2 см в ширину (небольшие молочные железы) до 5-6 см в длину и 3-4 см в ширину (большие железы). Число долей в железе от 6-8 до 20-24. Каждая доля имеет выводной молочный проток. Некоторые протоки могут соединяться перед выходом на поверхность соска, поэтому число отверстий на соске может колебаться от 12-20.
Дольки паренхимы могут лежать отдельно от ее основной массы и тогда их называют добавочными, или абберантными. Эти дольки могут располагаться парамаммарно в подмышечной клетчатке, реже - в подключичной области или перед грудиной.
Доли располагаются в радиальном направлении к соску и могут наслаиваться одна на другую. Основная масса железистой ткани находится в задних отделах и по периферии молочной железы, а в центральной части преобладают молочные протоки.
Паренхима железы заключена в соединительнотканный футляр, образованный расслоением поверхностной грудиной фасции, покрывавшей спереди большую грудную и зубчатую мышцы. Под передним листком расщепленной поверхностной фасции имеется большое количество жировой клетчатки, окружающей молочную железу снаружи и проникающей между ее долями. Между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, находится клетчатка, состоящая из рыхлой соединительной и жировой ткани, обеспечивающей подвижность молочной железы. От фасциального футляра вглубь распространяются соединительнотканные тяжи и перегородки, пронизывающие вся ткань железы и образующие ее мягкий остов, в котором, помимо грубой соединительной ткани, располагается жировая клетчатка, молочные протоки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Между железистыми дольками паренхимы имеется более нежная и рыхлая соединительная ткань, лишенная жировой клетчатки.
Внутридольковые перегородки продолжаются кпереди за пределы фасциального футляра железы к глубоким слоям кожи в виде множества соединительнотканных тяжей - связок Купера. Таким образом, эти связки соединяют задний, передний фасциальные листки и глубокие слои кожи железы.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной и подмышечной артерий (боковая и верхняя грудная), а также ветвями межреберных артерий. По данным H. Vorherr (1974), молочная железа получает около 60% крови от внутренней грудной и около 30% от боковой грудной артерии. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.
С онкологических позиций важное значение имеет лимфатическая система молочной железы, по которой в первую очередь распространяются опухолевые клетки. Знание особенностей лимфатической системы молочной железы имеет огромное значение в выборе метода вмешательства и радикальности его осуществления.
Лимфатическая система молочной железы состоит из внутриорганных лимфатических капилляров - сосудов, образующих сети и сплетения, внеорганных отводящих сосудов - коллекторов и регионарных групп лимфатических узлов. Корнями лимфатической системы самой молочной железы являются внутриорганные лимфатические капилляры, образующие сеть вокруг долек в междольковой соединительной ткани. В местах соединения отдельных капилляров образуются лакуны - емкостные сосуды. В самих молочных дольках лимфатические сосуды отсутствуют.
Отток лимфы от молочной железы осуществляется в несколько групп лимфатических узлов:
1. Парамаммарные лимфатические узлы. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышц, является лимфатическим узлом первого этапа (лимфатический узел Соргиуса). Лимфатический узел, локализующийся на четвертом зубце, иногда называют лимфатическим узлом Бартельса.
2. Подмышечные лимфатические узлы делятся на три подгруппы: наружные, средние (или центральные) и задние (подлопаточные).
3. Подключичные лимфатические узлы.
4. Надключичные лимфатические узлы.
5. Парастернальные лимфатические узлы.
6. Лимфатические узлы ретромаммарного пространства.
7. Субпекторальные лимфатические узлы.
В зависимости от локализации опухоли в молочной железе лимфатическое метастазирование может идти в 7-8 направлениях:
1. Пекторальный путь - к парамаммарным узлам и далее к лимфатическим узлам подмышечной впадины. Встречается наиболее часто (60-70% случаев).
2. Транспекторальный путь - к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам. Встречается редко.
3. Подключичный путь - к подключичным лимфатическим узлам. Встречается в 20-30% случаев.
4. Парастернальный путь - к парастернальным лимфатическим узлам. Встречается в 10% случаев.
5. Позадигрудинный путь - к медиастинальным лимфатическим узлам минуя парастренальные.
6. Перекрестный путь - в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. Встречается в 5% случаев.
7. По лимфатическим путям Герота - к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости. Встречается редко.
8. Внутрикожный - по брюшной стенке к паховым узлам. Встречается редко.
Эпидемиология рака молочной железы
Рак молочной железы является ведущей опухолью у женщин в большинстве развитых стран, а в структуре заболеваемости в России занимает 1-е место. Его доля составляла 16,0% всех злокачественных опухолей в нашей стране у женщин в 1990г. В Швеции его удельный вес значительно выше - 25-27%, в некоторых штатах США - до 30%, а в Осаке (Япония) - 8%. Рак молочной железы является локализацией с очень широкой вариацией частоты между различными географическими районами и группами населения: различия между регионами с высоким риском (Европа, Сев. Америка, Австралия) и низким (Латинская Америка, Азия, включая Японию, Африка) более чем 8-кратны. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями молочной железы за последние 15 лет увеличилась более чем в 2 раза и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. Почти повсеместно констатируется более высокая заболеваемость женщин, проживающих в крупных городах, чем жительниц маленьких городков и сельских местностей. Кроме того, в индустриально-развитых районах женщины заболевают раком молочной железы чаще. Факторами, способствующими развитию бластомогенного процесса в молочной железе, являются профессиональные вредности и проживание вблизи производственных объектов. Изучение производственных условий показало, что больные чаще имели контакт с нефтепродуктами, чаще подвергались на работе перегреванию и переохлаждению.
Наиболее вероятные факторы риска при заболевании раком молочной железы:
1. Наличие дисгормональной гиперплазии молочных желез.
2. Первичное бесплодие.
3. Первые роды в более зрелом возрасте (26 лет и старше).
4. Позднее начало менструаций (17 лет и старше).
5. Позднее наступление менопаузы.
6. Нерегулярность и позднее начало половой жизни (30 лет и старше), применение средств предхранения (химические, механические).
7. Пониженное либидо, фригидность.
8. Продолжительный период кормления детей грудью (лактация более 1-2 лет).
9. Рождение крупных детей (масса тела более 4000 и более).
10. Повышенная масса тела женщин (70 кг и более).
11. Эстрогенная насыщенность организма пожилых женщин при длительности менопаузы 10 лет и более (III и IV реакция вагинального мазка).
12. Увеличение щитовидной железы.
13. Высокая заболеваемость раком молочной железы и женских половых органов среди родственников.
14. Высокая заболеваемость злокачественными опухолями среди родственников по материнской линии.
15. Перенесенный послеродовый мастит, особенно леченный консервативно.
16. Травмы молочной железы.
Из множества разнообразных факторов риска при раке молочной железы выделяют основные: возраст, определенный географический регион, возраст при первых родах, функцию яичников, предшествующие доброкачественные заболевания молочных желез и семейную предрасположенность. рак молочный лимфа
Классификация.
1. Эпителиальные опухоли
1. Доброкачественные: - Интрадактуральная папиллома
- Аденома соска
- Аденома
а) тубулярная
б) лактирующая
2. Злокачественные:
- Неинвазивные:
а) внутрипротоковая карцинома
б) дольковая карцинома
- Инвазивные:
а) инвазивная протоковая карцинома
2. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли
1. Фиброаденома
2. Филлоидная опухоль (филлоидная кистозная карцинома)
3. Карциносаркома
3. Смешанные опухоли
1. Опухоли мягких тканей
2. Опухоли кожи
3. Опухоли гематопоэтической и лимфоидной ткани.
4. Неклассифицируемые опухоли
5. Дисплазия молочной железы (фибрознокистозное заболевание)
6. Опухолеподобные процессы
1. Экстазия протока
2. Воспалительные псевдоопухоли
3. Гамартома
4. Гинекомастия
5. Прочие.
Отечественная клиническая классификация по стадиям (по С.А. Холдину).
I стадия: Опухоль до 2 см. в диаметре, не прорастающая в подкожную жировую клетчатку, окружающую молочную железу. Регионарные метастазы отсутствуют.
II стадия: Опухоль 2-5 см. в диаметре, не прорастающая в окружающую подкожную жировую клетчатку и кожу молочной железы, либо опухоль того же или меньшего размера, прорастающая в подкожную жировую клетчатку и спаянная с кожей (вызывает симптомы морщинистости, "площадки"). Регионарные метастазы отсутствуют.
IIб стадия: Опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более двух) регионарными метастазами на стороне поражения - смещаемыми подмышечными и (или) парстернальными.
IIIа стадия: опухоль более 5 см. в диаметре, не прорастающая ткани, окружающие молочную железу, либо опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие фасциально-мышечные слои или кожу (симптомы умбиликации, "лимонной корки" - ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.
IIIб стадия: опухоль любого размера с множественными подмышечными метастазами - или подключичными, или парастернальными, а также с одиночными надключичными метастазами.
IV стадия: Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже или обширным изъязвлением. Опухоли любых размеров, плотно фиксированные к грудной стенке, с метастазами в регионарные лимфатические или без них. Любые опухоли молочной железы с отдаленными метастазами, в том числе в другую молочную железу, надключичных или контралатеральных лимфатических узлах.
Международная клиническая классификация рака молочной железы
(TNM) (1997 г.)
Т - первичная опухоль
Тх - первичная опухоль не выявлена
Тis- преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая
карцинома in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия
опухоли).
Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется
опухолевый узел, классифицируется по его размерам
Т 1 -опухоль менее 2 см в наибольшем измерении
Т 1miс - микроинвазивная 0,1 см и меньше в наибольшем измерении.
Т 1а - опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем
измерении
Т 1б - опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем
измерении.
Т 1с - опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении
Т 2 - опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
Т 3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т 4 - опухоль любого размера с прямым распространением на
грудную стенку или кожу
Т 4а - распространение на грудную клетку
Т 4б - отек (включая "лимонную корочку"), или изъязвлением кожи
молочной железы, или сателлиты в коже железы
Т 4с - признаки, перечисленные в Т 4а и Т 4б
Т 4d - воспалительная карцинома
N- регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических
узлов
N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне
поражения
N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с
другом или с другими структурами, на стороне поражения