N3 - метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на
стороне поражения.
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М 0 - нет признаков отдаленных метастазов.
М 1 - имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в надключичных лимфатических узлах).
Клиника рака молочной железы.
Рак молочной железы можно отнести к опухолям так называемых наружных локализаций, которые сравнительно легко доступны для обследования и правильной интерпретации. И несмотря на это, около половины больных поступают в лечебные учреждения с третьей и четвертой стадиями заболевания. Нередко это связано с отсутствием у женщин навыков самообследования, а также длительным лечением домашними средствами при обнаружении различных уплотнений в молочной железе.
При изучении анамнеза необходимо выяснить сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития. Патогенетические признаки, относящиеся к факторам повышенного риска развития рака молочной железы, играют существенную роль в установлении заболевания.
Дисгормональная гиперплазия, послеродовые маститы и травмы, первичное бесплодие, запоздалое начало менструации и менопаузы, позднее начало половой жизни и ее нерегулярность, первые роды в зрелом возрасте, отягощенная наследственность, гинекологические заболевания, нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз) и обменных процессов (ожирение) играют значительную роль в развитии рака молочной железы.
Путем осмотра определяют симметричность расположения и форму молочных желез, уровень стояния сосков и состояние кожных покровов. Даже при небольшой опухоли (диаметром до 2 см) над ней можно обнаружить специфический для опухолевого процесса симптом морщинистости кожи. Иногда даже при незначительных уплотнениях центральной локализации можно заметить втяжение соска, отклонение его в сторону опухоли, сужение ареолы. Внимательные осмотр позволяет выявить и начальные формы рака Педжета, при которых единственным симптомом заболевания может быть небольшая эрозия, мокнутие соска или образование чешуек и корочек.
Методически правильно проведенная пальпация требует осуществления исследования в положении больной стоя, а также лежа на спине и на боку. Пальпаторно обследуют всю молочную железу как вокруг соска, так и последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. После обнаружения уплотнения определяют его размеры, локализацию, границы, форму, консистенцию, смещаемость. Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани, хрящевая плотность, нарастающая от периферии к центру. Иногда (например, при коллоидном раке, цистокарциноме) консистенция опухоли мягковатая, тугоэластическая.
Наличие патологических выделений из соска выявляют легким массажем ткани молочной железы, стараясь определить локализацию патологического очага.
При больших раковых опухолях диагностика облегчается, так как появляется ряд новых признаков.: симптомы умбиликации(втяжение кожи), "площадки", симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним); отрицательный симптом Кенига (при прикладывании ладонью плашмя молочной железы опухоль не исчезает)., иногда обнаруживается симптом Краузе - утолщение ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны. Симптом Пайра выявляют следующим приемом: железу захватывают двумя пальцами справа и слева, при этом образуется поперечная складчатость.
Детальное клиническое обследование примерно у 85% больных позволяет поставить диагноз рака молочной железы. Опрос, осмотр (не только молочной железы, но и всей верхней половины туловища), целенаправленная пальпация молочной железы, лимфатических узлов шеи, над- и подключичных зон, а также подмышечной впадины дают возможность получить определенное представление о злокачественном процессе.
Клинические варианты рака молочной железы различны, но чаще наблюдаются узловые и диффузные формы.
Узловой рак встречается наиболее часто, локализуется в верхненаружном квадранте железы или в центральной зоне, реже в остальных ее отделах. Пальпаторно определяется довольно четко очерченное, округлое, плотное новообразование с мелко- и крупнобугристой поверхностью, ограниченно подвижное по отношению к ткани молочной железы в связи с инфильтрацией окружающих тканей. В случае центрального расположения опухоли при малых размерах ее отмечается отклонение соска в сторону или его фиксация. При более распространенном процессе в результате прорастания крупных выводных протоков соска развивается симптом втяжения его.
Над опухолевым узлом могут выявляться также пастозность кожи на ограниченном участке, симптом "апельсиновой корки", которые возникают или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов или за счет вторичного лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон массивным метастатическим процессом. У некоторых больных кожа над опухолью истончается и образуется язвенных опухолевый инфильтрат, к которому присоединяется вторичная гнойная инфекция. По микроскопической картине узловая форма рака молочной железы в большинстве случаев имеет аденогенное, солидное или скиррозное строение.
Довольно часто опухолевые узлы имеют краевое расположение в молочной железе или могут развиваться в области субмаммарной складки.
Диффузный рак объединяет отечно-инфильтративную, панцирную и вспомогательную формы. Последнюю подразделяют на рожеподобную и маститоподобную. Эти формы характеризуются быстрым развитием процесса как в самом органе, так и в окружающей ткани, обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием.
Отечно-инфильтративная форма встречается чаще всего у молодых женщин, нередко в период беременности и лактации. Молочная железа при этом увеличена, кожа ее (часто сосок и ареола) пастозна и отечна, выражены гиперемия и симптом "апельсиновой корки". Выявить опухолевый узел в ткани молочной железы часто трудно.
Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как в самой ткани молочной железы, так и покрывающей ее кожи. Опухолевая инфильтрация сдавливает грудную стенку в виде панциря. Из диффузных форм рака панцирная форма протекает наиболее торпидно.
Эризипелоидная, или рожистоподобная, и маститоподобная формы рака имеют острое течение, чрезвычайно злокачественны, быстро рецидивируют после радикального лечения и бурно метастазируют.
В отличие от рака наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.
При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы, определяемой образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.
При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать.
Дифференциальный диагноз между доброкачественной опухолью и раком молочной железы (Л.М. Ратнер)
|
№ |
Симптомы |
Злокачественные |
Доброкачественные |
|
|
1 |
Положение грудных желез |
На больной стороне расположена выше |
Стояние на одном уровне |
|
|
2 |
Кожа над опухолью |
Спаяна с опухолью, иногда втянута, имеет вид пупка или "лимонной корки", иногда просвечивают сосуды |
Подвижна, нормального цвета |
|
|
3 |
Время появления боли |
Появляются поздно |
Появляются рано (связь с менструацией) |
|
|
4 |
Пальпаторные данные |
Хрящевой плотности, узловатая, мелкой зернистости нет. Тесно спаяна с окружающими тканями и неподвижная. Свободно движется только со всей молочной железой. Границы очерчены нечетко. Кожа над опухолью, взятая в скалдку, утолщена и ригидна (признак складки. |
Менее плотной консистенции. Рядом с плотными участками встречаются мягкие. Поверхность или мелкобугристая при изолированной кистозной мастопатии, или ровная, гладкая и округлая при фиброаденомах. Границы очерчены вполне отчетливо. Опухоль движется свободно вне связи с остальной грудной железой. Иногда опухоль имеет эластичную консистенцию и даже флюктуирует. Не изменяется. |
|
|
5 |
Положение соска и ареолы |
Ретракция соска. Деформация соска, сужение поля ареолы и деформация ее. Стояние соска выше горизонтальной линии, проведенной через здоровый сосок (симптом Форга). |
Не изменяется. |
|
|
6 |
Симптом Konig |
При прикладывании ладони плашмя на опухоль последняя не исчезает. |
При этом маневре опухоль исчезает. |
|
|
7 |
Влияние менструации |
Опухоль не изменяется |
При некоторых заболеваниях во время месячных опухоль увеличивается, а после уменьшается. |
|
|
8 |
Лимфатические узлы |
Часто увеличены, плотные. Нередко спаяны между собой. Конфигурация изменена. |
Часто не прощупываются. Если увеличены, то форма не изменена, мягкие. |
|
|
9 |
Расширение вен над опухолью |
Выражено |
Отсутствует |
|
|
10 |
Симптом Прибрама |
При потягивании за сосок опухоль следует за ним |
Отсутствует |
|
|
11 |
Характер роста |
Быстрый, без периодов регрессирования |
Медленный, иногда с периодами уменьшения опухоли |
|
|
12 |
Состояние жирового слоя над опухолью |
Атрофирован |
Нормальный |
|
|
13 |
Симптом Пайра |
Грудь захватывается справа и слева от опухоли двумя пальцами. Опухоль передвигается из стороны в сторону. При этом кожа собирается не в виде продольной складки, а в виде мелкой поперечной складчатости. |
Отрицательный |
Диагностика
Наибольшую ценность в диагностике заболеваний молочной железы имеют морфологические методы исследования. К ним относятся цитологическое изучение выделений из соска, цитологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии (тонкой иглой) опухоли, гистологическое исследование столбика ткани из опухоли, взятого специальной иглой (трепанбиопсия). В сомнительных случаях прибегают к эксцизионной биопсии - производится секторальная резекция молочной железы и вся опухоль посылается на исследование. При диффузном поражении молочной железы и возникшем подозрении на рак можно иссечь часть уплотнения для срочного гистологического исследования (инцизионная биопсия). Нужно иметь в виду, что последние два вида биопсии выполняются при условии возможности выполнения радикальной операции, если будет выявлен рак.
Значение маммографического исследования неоспоримо велико и доказано опытом многих учреждений. Точность маммографического исследования колеблется от 75% до 94%.
С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) удается добиться визуализации опухоли и получить представление о ее локализации и размерах, а также о структуре молочной железы. Разрешающая способность метода от 50-60% до 80-90%.
В доклинической стадии рака при выявлении микрокальцинатов разрешающая способность УЗИ ниже, чем маммографии.
Метод термографии основан на регистрации измерения температуры кожных покровов над патологически измененным участком. При наличии клинических признаков рака молочной железы эффективность термографии достигает 77,6 %, а при отсутствии - 22,4%.
Радиоизотопная диагностика рака молочной железы осуществляется с использованием радиоактивного фосфора 32Р. При наружных локализациях опухоли данный метод довольно эффективен. Однако он может быть рекомендован только в тех случаях, когда опухоль располагается на глубине не более 0,5 см. от поверхности.
В клинической практике применяется прямая цветная лимфография для оценки состояния подмышечно-подключичных лимфатических узлов.
Метод радиоизотопной лимфосцинтиграфии основан на том, что метастатические измененные лимфатические узлы в отличии от нормальных частично или полностью теряют способность накапливать изотоп, поэтому на сцинтиграммах выявляются дефекты накопления.
Широко известен метод чрезгрудинной флебографии, используемой для выявления поражения метастазами парастернальных лимфатических узлов. Частота изменений на флебограммах непостоянна и колеблется в пределах от 20-25%.
Лечение больных раком молочной железы
В настоящее время основными методами лечения больных раком молочной железы являются хирургический, лучевая терапия, противоопухолевая химиотерапия и гормонотерапия. Различные варианты их комбинаций и составляют суть комбинированной и комплексной терапии, что отвечает задачам патогенетического лечения злокачественных опухолей.
Под "комбинированным" лечением понимают "местно-регионарное" воздействие на опухоль и регионарные метастазы (комбинация комбинативного и лучевого методов или операция и регионарная химиотерапия).
Комбинация химиотерапии, гормональной терапии и средств, воздействующих на иммунную систему организма с оперативным и (или) лучевым лечением, получило название "комплексное лечение". Таким образом, при комплексном лечении применяются местно-регионарные и общие лечебные мероприятия.
Необходимость применения комбинированной и комплексной терапии при лечении больных раком молочной железы обусловлена биологией опухолевого роста. Уже на начальном уровне развития опухоли часто наблюдается отделение злокачественных клеток от первичного очага и распространение их по лимфатической и кровеносной системам. Отмечается высокая степень жизнеспособности и приживления опухолевых клеток при попадании их на раненую поверхность, в другие органы и ткани с током крови и лимфы. Указанные особенности злокачественных опухолей являются одной из причин низкой эффективности современных методов лечения, применяемых в отдельности, и обосновывают целесообразность комбинированного и комплексного воздействий.
Хирургический метод лечения.
Наиболее частым компонентом комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы является хирургический.
Лечебные операции делят на радикальные, условно радикальные и паллиативные. Однако не всегда удается провести указанное разделение. Типичное радикальное оперативное вмешательство при раке молочной железы предусматривает обязательное удаление органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их жировой клетчаткой (принцип анатомической "футлярности" и зональности метастазирования).
При проведении комбинированного и комплексного лечения наряду с типичными операциями особое значение приобретают расширенные и комбинированные, экономные органо-сберегательные и одновременно функционально щадящие оперативные вмешательства.
Радикализм оперативного вмешательства связан с абластикой. Принцип абластики: оперирование в пределах здоровых тканей и удаление вместе с пораженным органом или его частью регионарных лимфатических барьеров (лимфатические узлы, лимфатические сосуды в около-органной клетчатке).