Операции при раке молочной железы
1. Секторальная резекция
При подозрении на рак молочной железы операционное поле обрабатывают как для радикальной мастэктомии. Отмечают на коже границы опухоли и намечают линии операционных разрезов для секторальной резекции.
Двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к соску рассекают кожу по краям пораженного сектора. Ткань железы рассекают с одной стороны дугообразным разрезом (отступя 3-5 см от опухоли) на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы. Под контролем руки, фиксирующей опухолевый узел, хирург производит разрез с другой стороны и острым путем отслаивает пораженный сектор от фасции, а при глубоком расположении узла - вместе с фасцией.
Далее выполняют гемостаз, отдельными швами ушивают ткань молочной железы, начиная от дна раны, обрабатывают и зашивают кожу. В зависимости от результатов срочного гистологического исследования операцию либо на этом заканчивают, если процесс доброкачественный, и накладывают давящую повязку, либо (при обнаружении рака) расширяют до объема радикальной мастэктомии.
2. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру
Радикальная операция по Холстеду-Майеру выполняется при IIб, IIIа, IIIб стадии рака молочной железы.
Разрезают кожу, не проникая вглубь подкожной жировой клетчатки. Края кожи прошивают толстыми шелковыми нитями-держалками по 4-5 на каждом полуовальном разрезе или подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой жировой клетчатки (не более 0,5-1 см).
Принцип операции заключается в удалении молочной железы единым блоком с большой и малой грудными мышцами, фасциями, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной и подлопаточной областей.
3. Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастеральных лимфатических узлов)
4. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция ПейтиДайсена)
Операцию Пейти-Дайсена производят при относительно небольшой опухоли (1-2 стадия) наружной локализации, двустороннем поражении молочных желез и пожилом возрасте больных.
5. Простая мастэктомия
Простую мастэктомию выполняют как паллиативное вмешательство при изъявленной распадающейся опухоли или при серьезных противопоказаниях к радикальной мастэктомии. Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией большой грудной мышцы (но без удаления грудных мышц и клетчатки подмышечной впадины)
6. Мастэктомия с лимфаденэктомией
Мастэктомию с лимфаденэктомией выполняют в тех же случаях, что и операцию Пейти-Дейсена.
7. Гемимастэктомия с лимфаденэктомией
Гемимастэктомию с лимфаденэктомией выполняют при наружной локализации ограниченных по размеру опухолей (1-2 стадия) у пожилых людей и при противопоказаниях общего характера к операциям большого объема.
8. Радикальная резекция молочной железы
Отбор для органосохраняющей радикальной резекции молочной железы необходимо осуществлять по следующим показаниям:
-наличие узловой (не диффузной) формы рака;
-размер опухоли не должен превышать 3 см;
-медленный темп роста, удвоение размера опухоли не быстрее, чем за три месяца;
-моноцентричный характер роста опухоли;
-отсутствие регионарных лимфогенных и отдаленных гематогенных метастазов;
-желание больной сохранить молочную железу; -благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;
-концентрация альфа 1-антитрипсина в сыворотке крови не выше 8,0 мг/мл и пролактина не выше 540 Ед в репродуктивном возрасте и 290 Ед в менопаузе.
Операция заключается в удалении сектора молочной железы (1/3 или ј объема ткани железы) вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с малой грудной мышцей или без нее, клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.
По окончании операций на молочной железе в подмышечную впадину через контрапертуру вводят дренаж (ил два дренажа) с боковыми отверстиями, устанавливаемый в нижнезадних отделах подкрыльцовой ямки так, чтобы его конец не достигал сосудисто-нервного пучка. По окончании операции дренаж подсоединяют к вакуумному отсосу для активной аспирации в течение 4-5 суток. Рану ушивают.
Лучевое лечение.
Лучевая терапия при раке молочной железы чрезвычайно важна. Этот метод лечения, получивший широкое распространение, можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами. Сочетание облучения с оперативным вмешательством (до или после него) позволяет производить операцию в более благоприятных условиях, которые создаются вследствие гибели большинства опухолевых клеток и резкой девитализации оставшихся.
Разнообразны цель и задачи, форма и методика лучевого лечения рака молочной железы. Существуют три способа применения лучевой терапии при комбинированном лечении: 1) облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством; 2) операция с последующей лучевой терапией; 3) лучевая терапия как перед, так и после операции.
При операбельных опухолях (Т 1-2) и единичных метастазах в лимфатических узлах подмышечной области целесообразно использовать методику предоперационного облучения первичной опухоли и подключично - подмышечной зоны крупными фракциями в течение 5 дней до суммарной очаговой дозы 27 и 20 Гр соответственно, а при более распространенном процессе - метод обычного фракционирования - до 45-50 Гр на опухоль и регионарные зоны.
Однако предоперационная лучевая терапия имеет недостатки. Во-первых, она оказывает только местно-регионарное действие, не снижая частоты появления отдаленных результатов. Во-вторых, при проведении лучевой терапии повреждается не только опухолевая ткань, но и окружающие ее нормальные ткани. Увеличение интервала между окончанием лучевого лечения и операцией более чем на 4 недели ухудшает 3-летние результаты лечения.
Лучевая терапия при радикальной и модифицированной радикальной мастэктомии показана при: 1)множественных лимфатических узлах, обнаруженных во время операции; 2) большом количестве фиксированных и нефиксированных увеличенных лимфатических узлов (более 3 см.); 3) экстранодулярном поражении, выявленном при гистологическом исследовании препарата.
В качестве самостоятельного метода лучевую терапию можно применять при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству, неоперабельных и отечно-инфильтративных формах рака и отказе больных от операции. В таких случаях чаще всего производят дистанционную гамма-терапию в дозе не менее 60-70 Гр на опухоль железы и 50 Гр на зоны регионарного метастазирования в течение 5-7 недель.
Химиотерапия.
Основная цель химиотерапии - достижение регрессии опухоли путем выбора препаратов, избирательно действующих на опухолевую клетку, но не повреждающих нормальные ткани. Это трудная задача, поскольку опухолевые и нормальные клетки имеют много общих биологических свойств.
Дополнительная химиотерапия при первично операбельном раке молочной железы в начальных стадиях (I, IIа) не оправдана. При более распространенных формах, с поражением регионарного лимфогенного коллектора, а также при генерализации процесса химиотерапия необходима.
При раке молочной железы применяют: 1) алкилирующие средства (тиофосфамид, бензотэф, циклофосфан); 2) антиметаболиты (5 -фторурацил, метотрексат, фторафур); 3) алколоиды (винбластин, винкристин); 4) противоопухолевые антибиотики (адриабластин и др.). Комбинированную химиотерапию проводят в сочетании с гормональным воздействием, поэтому установить истинную эффективность каждого препарата не всегда возможно.
Химиотерапия одним препаратом уступает по эффекту действия сочетанной химиотерапии несколькими препаратами. В литературе наиболее известна полихимиотрапия по схеме Соореr (1969): 5-фторурацил, винкристин, метотрексат, циклофосфан и преднизолон. Указанная схема способствует получению объективных ремиссий у 35-70% больных с рецидивами и метастазами рака молочной железы в сроки от 6 - 18 месяцев.
Реабилитация больных раком молочной железы
Основными целями комплексной программы реабилитации больных раком молочной железы являются: устранение осложнений, которые возникают в основном после хирургического лечения, сохранение функции плечевого пояса и верхней конечности, возвращение женщины к трудовой и семейной жизни, восстановление морального равновесия, нивелирование косметических дефектов.
Программу реабилитации разрабатывают для каждой больной с учетом ее общего состояния, возраста, стадии процесса, профессии и условий труда. Комплексный характер реабилитации должен осуществляться при участии различных специалистов: врачей (онкологи, психологи, ортопеды, косметологи), социологов, юристов, работников органов социального обеспечения и некоторых других.
Хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы следует выполнять наиболее щадящим образом, но не в ущерб радикализму.
К числу осложнений, возникающих в результате применения различных методов лечения рака молочной железы, относятся лимфостаз верхней конечности, паралич плечевого сплетения и контрактура плечевого сустава. С первых дней послеоперационного периода необходимо начинать лечебную гимнастику по специальным программам, физические нагрузки определяются общим состоянием больной, состоянием раны и объемом оперативного вмешательства.
Перед выпиской из стационара лечебная физкультура должна быть направлена на реадаптацию женщины к жизни в домашних условиях, к работе с физическими нагрузками, физические нагрузки целесообразно сочетать с легким продольным массажем верхней конечности (от кисти кверху), который благотворно влияет на циркуляцию крови, способствует уменьшению и даже полной ликвидации тканевого отека.
После радикальной операции образуется косметический дефект грудной стенки, который устраняют путем хирургического и ортопедического лечения.
Широкое распространение получила ортопедическая реконструкция с помощью экзопротезов. Протез не должен оказывать механического раздражающего действия на послеоперационные рубцы, ограничивать движения туловища и верхних конечностей, нарушать симметрию бюста.
Однако применение наружного протеза у ряда больных не устраняет депрессивного состояния и социальной реабилитации женщин. Решению этих задач служит хирургическая коррекция молочных желез. Оперативное вмешательство может быть выполнено только при раке молочной железы I и II стадии.
Противопоказанием к реконструкции молочной железы являются: неблагоприятный прогноз заболевания, воспалительные формы рака, наличие отдаленных метастазов, преклонный возраст и ожирение.
Большинство авторов рекомендуют выполнять реконструкцию молочной железы не ранее чем через год после мастэктомии. По мнению других, целесообразнее осуществлять протезирование одновременно с первичным вмешательством. Такая тактика позволяет сразу провести хирургическую, психологическую, социальную и физическую реабилитацию женщины.
Необходимо подчеркнуть, что больные, прошедшие лечение по поводу рака молочной железы, должны находиться под постоянным динамическим наблюдением в онкологическом учреждении в течение всей жизни.
Список литературы
1. Клинические Рекомендации Рак молочной железы // https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021/02/rak-molochnoj-zhelezy-2021.pdf.
2. Крылов В.В., Цыб А.Ф. Радионуклидная терапия в России: успехи, проблемы и перспективы [Журнал]//Радиационная онкология и ядерная медицина. - 2011 г. - Т. 1 - стр. 68-77.
3. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы [Журнал]//Практическая онкология. - 2010 г. - Т. 11 - стр. 60-65.
4. Клинические Рекомендации Рак молочной железы // https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021/02/rak-molochnoj-zhelezy-2021.pdf 5. Российское общество онкомаммологов// Золотой стандарт диагностики и лечения РМЖ 2021.Версия 2