Материал: endokrinologia

470

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

положительный эффект, процедуру можно повторить при 
ухудшении состояния.
Печеночная химиоэмболизация — окклюзия печеночной 

• 

артерии с локальной цитотоксической химиотерапиией. 
Метод паллиативный, но у 63% пациентов улучшает состоя-
ние на два года.
Печеночная радиоэмболизация (когда для окклюзии пе-

• 

ченочной артерии вводят микросферы, содержащие ра-
диоизотопы) пока не получила широкого клинического 
распространения.

Медикаментозное лечение

Лечение интерфероном показано при опухолях с низкой 

• 

пролиферативной активностью как лечение первой или вто-
рой линии после химиотерапии. Побочные эффекты воз-
никают достаточно часто: лихорадочное состояние, потеря 
массы тела, слабость, депрессия. Существует также риск 
развития гепатотоксичности, аутоиммунных заболеваний и 
появления нейтрализующих антител. При клинически ма-
нифестированных НЭО интерферон используют одновре-
менно с аналогами соматостатина.
Аналоги соматостатина (особенно пролонгированные 

• 

формы) успешно применяют в лечении НЭО, так как со-
матостатиновые рецепторы представлены как в первичных 
опухолях, так и в их метастазах.
Химиотерапия показана (табл. 13-10) в первую очередь 

• 

для лечения низкодифференцированных быстрорастущих 
(>25% исходного объема) метастатических опухолей.
Симптоматическая терапия. При карциноидных опухолях 

• 

используют блокаторы серотониновых/гистаминовых ре-
цепторов, однако их применение не предупреждает и не 
останавливает развитие изменений в сердце.

Таблица 13-10. 

Специфическая медикаментозная терапия для некоторых нейроэндо-

кринных опухолей

Опухоли

Терапии

Карциноидные 
опухоли

Аналоги соматостатина, если результаты сканирования с 
октреотидом положительные.
Интерферон, если рецепторы к соматостатину не обнаружены.
Антагонисты гистамина.
Ципрогептадин, никотинамид

Инсулинома

Диазоксид.
Частое дробное углеводистое питание.
Внутривенное введение раствора декстрозы при отсутствии 
возможности естественного питания.
Аналоги соматостатина, если результаты сканирования с 
октреотидом положительные

Глюкагонома

Высокие дозы аналогов соматостатина.
Антикоагулянтная терапия, так как есть проявления 
тромбофилии.
Инсулинотерапия для коррекции диабета

471

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Випома

Высокие дозы аналогов соматостатина.
Массивная интравенозная регидратация для ликвидации 
обезвоживания.
Компенсация солевых потерь (калия, бикарбонатов)

Нефункционирую-
щие 

Аналоги соматостатина, если результаты сканирования с 
октреотидом положительные

Хирургическое лечение

Оптимальный и наиболее эффективный метод терапии. Иногда 

проводят паллиативное удаление части опухоли в целях ликвида-
ции патологического сдавления окружающих органов и тканей.

Проводят хирургическое удаление метастазов в печень и лим-

фатические узлы.

При поражении печени один из методов лечения — ее транс-

плантация. Применяют также метод криохирургии, если пора-
жено менее 40% печени: в каждый метастатический очаг вводят 
криопробы, вызывающие локальный некроз опухоли.

В большинстве случаев лечение метастатического процесса 

при НЭО невозможно без дополнительного медикаментозного 
лечения.

Применяют и симптоматическое хирургическое лечение — при 

карциноидном синдроме в тяжелых случаях показано протезиро-
вание сердечных клапанов.

Дальнейшее ведение

После радикального лечения пациенты должны находиться 

под динамическим наблюдением, необходимо проводить еже-
годное обследование в целях исключения рецидивов и метастазов 
(гормональное обследование, УЗИ печени, по показаниям — КТ/
МРТ органов брюшной полости).

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Несахарный  диабет — заболевание, характеризующееся неспо-

собностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, 
имеющее в своей основе дефект секреции или действия вазопрес-
сина (АДГ) и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией 
большого количества разведенной мочи.

Код МКБ-10

E23.2. Несахарный диабет.

Классификация

Центральный (гипоталамический, гипофизарный) — обу-

• 

словлен нарушением синтеза или секреции вазопрессина.
Нефрогенный (почечный, вазопрессинрезистентный) — ха-

• 

рактеризуется резистентностью почек к действию вазопрес-
сина.

Окончание табл. 13-10

472

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Первичная 

• 

 полидипсия — когда патологическая жажда (дип-

согенная полидипсия) или компульсивное желание пить 
(психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное 
потребление воды подавляют физиологическую секрецию 
вазопрессина, в итоге приводя к характерной симптоматике 
несахарного диабета, при этом в случае дегидратации орга-
низма синтез вазопрессина восстанавливается.
Гестагенный — связан с повышенной активностью фермен-

• 

та плаценты аргининаминопептидазы, разрушающей вазо-
прессин.
Функциональный — возникает у детей первого года жизни и 

• 

обусловлен незрелостью концентрационного механизма по-
чек и повышенной активностью фосфодиэстеразы 5-го типа, 
что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрес-
сину и низкой продолжительности действия гормона.
Ятрогенный — к этому типу относят применение диуретиков.

• 

По степени тяжести:

легкая — выделение до 6–8 л/сут без лечения;

• 

средняя — выделение 8–14 л/сут без лечения;

• 

тяжелая — выделение более 14 л/сут без лечения.

• 

По степени компенсации:

компенсация — при лечении жажда и полиурия не беспокоят;

• 

субкомпенсация — при лечении бывают эпизоды жажды и 

• 

полиурии в течение дня;
декомпенсация — жажда и полиурия сохраняются и при ле-

• 

чении заболевания.

Этиология

Центральный несахарный диабет.

Врожденный (семейный).

• 

Аутосомно-доминантный тип наследования (дефект гена 

✧

AVP

).

DIDMOAD-синдром (сочетание СД и несахарного диабе-

✧

та, атрофии дисков ЗН и нейросенсорной тугоухости) — 

Diabetes Insipidus, Diabetes Mellius, Optic Atrophy, Deafness

.

Нарушения развития мозга — септооптическая диспла-

✧

зия и др.

Приобретенный:

• 

травма (нейрохирургические операции, ЧМТ);

✧

опухоли (краниофарингиома, герминома, глиома и др.);

✧

метастазы в гипофиз опухолей других локализаций;

✧

гипоксическое/ишемическое повреждение мозга;

✧

лимфоцитарный нейрогипофизит;

✧

гранулема (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз);

✧

инфекции (врожденные цитомегаловирусная инфекция, 

✧

токсоплазмоз, энцефалит, менингит);
сосудистая патология (аневризма, мальформации сосудов);

✧

идиопатический.

✧

473

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

Нефрогенный несахарный диабет.

Врожденный (семейный):

• 

Х-связанное наследование (дефект гена V2-рецептора);

✧

аутосомно-рецессивное наследование (дефект гена 

✧

AQP-2

).

Приобретенный:

• 

осмотический диурез (глюкозурия при СД);

✧

метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипока-

✧

лиемия);
полиурическая стадия ХПН;

✧

постобструктивная уропатия;

✧

ЛС (литий, демеклоциклин);

✧

вымывание электролитов из интерстиция почки;

✧

идиопатический.

✧

Первичная полидипсия.

Психогенная — дебют или проявление неврозов, маниа-

• 

кального психоза или шизофрении.
Дипсогенная — патология центра жажды гипоталамуса.

• 

Клиническая картина

Основные проявления: выраженная  полиурия (выделение мочи 

>2 л/м

2

 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых), 

полидипсия (порядка 3–18 л/сут) и связанные с ними нарушения 
сна. Характерно предпочтение простой холодной/ледяной воды. 
Могут быть сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и по-
тоотделения. Аппетит, как правило, снижен. Систолическое АД 
может быть нормальным или немного пониженным при харак-
терном повышении диастолического.

При частичном дефиците вазопрессина клиническая симпто-

матика может проявляться только в условиях питьевой депри-
вации или избыточной потери жидкости (походы, экскурсии, 
жаркая погода). В связи с тем что глюкокортикоиды необходимы 
почкам для выделения воды, не содержащей электролитов, сим-
птомы центрального несахарного диабета могут маскироваться 
сопутствующей НН; назначение терапии глюкокортикоидами 
приводит к манифестации полиурии.

Диагностика

Анамнез

Уточняют длительность и стойкость симптомов (полидипсии, 

полиурии, СД) у пациента, их наличие у родственников.

Физикальное обследование

Могут быть обнаружены симптомы дегидратации: сухость 

кожи и слизистых. Систолическое АД нормальное или немного 
пониженное, диастолическое — повышено.

Лабораторные исследования

Для несахарного диабета характерны увеличение осмоляль-

ности крови, гипернатриемия, постоянно низкие осмоляльность 

474

Глава 13  

•

  Нейроэндокринные заболевания

(<300 мОсм/кг) или относительная плотность мочи (<1005 г/л). 
Для первичной полидипсии — снижение осмоляльности крови 
и гипонатриемия на фоне такой же низкой осмоляльности и от-
носительной плотности мочи. Необходим полный клинический 
анализ мочи, а также определение концентрации калия, кальция, 
глюкозы, мочевины и креатинина для исключения воспалитель-
ных заболеваний почек и наиболее частых причин возникнове-
ния нефрогенного несахарного диабета.

Инструментальные исследования

МРТ головного мозга для диагностики причин центрального 

несахарного диабета (опухолей, инфильтративных заболеваний, 
гранулематозных заболеваний гипоталамуса и гипофиза и т.д.).

При нефрогенном несахарном диабете:

динамические тесты состояния функций почек;

• 

УЗИ почек.

• 

Дифференциальная диагностика

На первом этапе подтверждают гипотоническую полиурию — 

• 

выделение мочи более 2 л/м

2

 в сутки или 40 мл/кг в сутки у 

старших детей и взрослых с относительной плотностью ме-
нее 1005 г/л или осмоляльностью менее 300 мОсм/кг.
На втором этапе проводят пробу с сухоедением для исклю-

• 

чения первичной полидипсии и десмопрессиновый тест для 
разделения центрального и нефрогенного типов несахарно-
го диабета.
На третьем осуществляют активный поиск причин, вызвав-

• 

ших заболевание.

У большинства пациентов функциональное состояние центра 

жажды полностью сохранено, в связи с чем нормонатриемия 
и нормальная осмоляльность крови у этих пациентов поддер-
живаются путем потребления жидкости, адекватной потерям. 
Биохимические изменения становятся очевидными только при 
ограничении доступа больных к воде и при патологии центра 
жажды. Таким пациентам для подтверждения диагноза «несахар-
ный диабет» (то есть исключения психогенной и дипсогенной по-
лидипсии) необходима проба с сухоедением.

Протокол классической пробы с сухоедением по G.L. Robertson

В фазу дегидратации (для исключения несахарного диабета) 

необходимо:

взять кровь на осмоляльность и натрий;

• 

собрать мочу для определения объема и осмоляльности;

• 

определить массу тела больного;

• 

измерить АД и пульс.

• 

В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимо-

сти от состояния больного через 1 или 2 ч повторять эти проце-
дуры.

На пробе: больному не разрешают пить, желательно также 

ограничение пищи (по крайней мере в течение первых 8 ч про-