170
Ведь важно не только искусстве распознавания и лечения болезней, но и умение проникать в душевный мир больного. В этом и выражает- ся истинный гуманизм врача» (И.А. Кассирский).
• Что, по-вашему, означает «подчинить себе душу больного»? За- чем это необходимо?
• Почему для врача важны испытания успехом и неудачей? По- ясните.
3. Б. Шоу говорил: «Мы внушили больным веру в лекарства, и теперь они ходят не к врачам, а к аптекарям».
К чему приведет медицина, способная идеально подобрать план лечения для каждого человека при помощи компьютера, не управ- ляемого человеком? Аргументируйте свой ответ. Согласны ли вы с автором высказывания?
4. «Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось»
(Бертран Рассел).
В чем больше пользы, в своевременном лечении или в предвари- тельной диагностике? Что делает человека больным или здоровым?
171
1 ... 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ГЛАВА 10ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ БИОЭТИКИ10.1. ЭТИКА КАК НАУКА О МОРАЛИЭтика как особая область знания является философской дисципли- ной и представляет собой важнейшую точку философского знания.
Особой, и весьма непростой, проблемой, вызывающей много дис- куссий среди специалистов по этике, является соотношение понятий
«мораль» и «нравственность». Часто они выступают как синонимы, однако между ними есть определенные различия. Так, существует тра- диция, в русле которой
мораль понимается как совокупность (а точ- нее — система, то есть упорядоченная совокупность с определенными связями между элементами) норм — запретов, идеалов, требований, предписаний, принятая и разделяемая в данном обществе. Эти нормы закреплены в его культуре и, в достаточно стабильном виде, переда- ются от поколения к поколению.
Нравственность же при таком понимании морали характеризует реальное поведение людей с точки зрения его соответствия этим нор- мам, то есть «безнравственным» будет назван тот человек или тот по- ступок, который отклоняется именно отданных, принятых в данном обществе, норм, хотя он и может подчиняться некоторым иным нор- мам, полагая себя при этом человеком нравственным. Как раз такая коллизия была скрыта за известным эпизодом с осуждением фило- софа Сократа афинянами. Человек, который для всех последующих поколений выступал и выступает как образец нравственности, был осужден за безнравственное — с точки зрения его судей, а значит, с точки зрения морали афинского общества — поведение.
Вообще же система норм морали — это идеал, который в реальности воплощается в большей или меньшей степени, но никогда полностью.
Мир, изучаемый этикой, построен особым образом: он существует иначе, чем мир, изучаемый физикой, химией, биологией или психо- логией. Это различие отчетливо проявляется на уровне языка, кото- рым мы пользуемся, говоря о явлениях физики, химии и пр., с одной стороны, и морали — с другой. Такие высказывания, как «вода — это
172
химическое соединение кислорода и водорода» или «память есть спо- собность воспроизводить в сознании события и впечатления, имев- шие место в прошлом», относятся к миру сущего. А вот высказыва- ние, характерное для сферы морали: «Врач должен облегчать страда- ния больного» — в нем речь идет не столько о том, что есть, сколько о том, чему следует быть, о мире должного. Если другие науки изучают объективно существующее, отвлекаясь от того, считаем мы его пло- хим или хорошим, то для этики именно вопрос о том, является ли не- что плохим или хорошим, предосудительным или достойным, имеет первостепенное значение. Этика регистрирует, фиксирует, описыва- ет, объясняет не столько сами явления, сколько-то или иное отноше- ние к ним, их оценку. Наряду с этикой такими оценочными дисци- плинами можно считать логику, которая исследует отношение наших суждений к явлениям действительности с точки зрения истинности или ложности этих суждений, и эстетику, в которой основными кате- гориями оценки являются «прекрасное» и «безобразное». В этике же такие основные категории — это категории «добра» («блага») и «зла».
Мы говорили о том, что этика как особая область знания является философской дисциплиной. Но и внутри философии она занимает осо- бое место, которое также обусловлено принципиальным для этики раз- личением сущего и должного. Традиционно все другие разделы фило- софии (будь то учение о мире, о бытии, о человеке, о познании) было принято относить к теоретической философии, изучающей то, что есть.
Этика же понималась как раздел философии, не столько изучаю- щий, сколько научающий человека, как ему надлежит себя вести, и потому ее называли практической философией. Под практикой при этом здесь следует сказать о том, что в нашей философской литературе последних десятилетий бытовало существенно иное понимание прак- тики, восходящее к Гегелю и в еще большей степени к Марксу. Суть его в том, что практикой именовали действия человека и социальных групп, которые направлены на преобразование окружающей дей- ствительности в интересах этого человека или этих групп. При такой трактовке моральная сторона и моральная оценка действий человека и социальной группы, прежде всего интересовавшая традиционную философию, отходит на второй план. Отметим также следующее: в со- временной философии широко используется понятие «социальные практики»; каждая такая практика — это устоявшаяся, упорядоченная совокупность взаимоотношений между людьми, организованная во- круг некоторого смыслового ядра. Множество социальных практик, в частности, заключено в сфере взаимоотношений врача и пациента.
Впоследствии философии пришлось умерить свои притязания от- ношении этики — стало ясно, что люди по большей части получают представления о должном не из философских трактатов, а из других
173
источников. Задачами этики стало исследование того, каковы эти ис- точники, как представления людей о должном соотносятся с их реаль- ным поведением и как одних их представления о должном соотносятся с другими. Этика, таким образом, отказалась от намерения обязывать людей, как им надлежит поступать (это — прерогатива моральной про- поведи, к чему имеет отношение, например, священник) сохранив, од- нако, в качестве главного объекта своего интереса саму эту взаимосвязь сущего и должного в жизни людей и продолжая оставаться практиче- ский философией в таком, более ограниченном и строгом смысле.
Оценочные отношения, изучаемые в этике, имеют определенную структуру. Например, известное высказывание «врач должен облег- чать страдания больного». В этом случае мы имеем дело с высказы- ванием, которое не относится к конкретному событию, а фиксирует предписание, или норму, соблюдаемую или не соблюдаемую в реаль- ных ситуациях и являющуюся критерием, меркой для оценки множе- ства конкретных действий. Такое высказывание называют
норматив-
ным (или прескриптивным).
Здесь следует отметить то обстоятельство, что далеко не все нормы имеют моральную природу. Кроме того, помимо норм морали и права в медицине, как и во всякой другой сфере человеческой деятельности, имеется и множество таких норм, которые носят специальный, техни- ческий характер. Следование этим нормам, как правило, обеспечивает успешное решение тех задач, которые возникают в процессе деятель- ности. Характерно, однако, то, что нередко — и особенно там, где, как в медицине, речь идет о действиях, непосредственно затрагивающих другого человека, — нарушение этих норм оценивается с точки зрения не только успеха или неуспеха действий, но и морали.
10.2. СРЕДСТВА И УРОВНИ ЭТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Стремясь обосновать свое решение в той или иной ситуации, люди, прежде всего, апеллируют к некоторым
этическим правилам. Скажем, врач, назначающий пациенту перед проведением операции анесте- зирующую инъекцию, если его спросить, зачем он это делает, может ответить так: «не следует заставлять пациента терпеть боль, от кото- рой его можно избавить». Данное высказывание — типичный пример этического правила, которое применимо к широкому кругу ситуаций, встречающихся в медицинской практике.
Рассмотрим еще один пример. Допустим, пациент подозревает, что у него может быть наследственная предрасположенность к серьезно- му заболеванию, скажем, болезни Альцгеймера, и просит провести ему генно-диагностическое исследование с целью установить наличие или отсутствие соответствующего генетического дефекта. Узнав об
174
этом, администрация учреждения, в котором он работает, интересу- ется у врачей, каков результат анализа. Врачи, однако, отказываются раскрыть эту информацию, а в ответ на настойчивые просьбы адми- нистрации обосновывают свои отказ, ссылаясь на правило конфиден- циальности (подробно о нем будет говориться в дальнейшем).
Нередко, однако, возникает необходимость обоснования самих пра- вил. Тогда в дело вступают обобщения более высокого порядка —
эти-
ческие принципы. Так, правило, говорящее о необходимости избегать излишней боли, можно обосновать как частный случай, как следствие, вытекающее из принципа «не навреди» — одного из основополагающих и древнейших в медицинской этике, да и в медицинской практике в це- лом. Боль, испытываемая пациентом, — это одна из конкретных форм вреда, и если врач, имеющий возможность не причинять боли, не делает этого, то он нарушает данный принцип. В свою очередь, правило кон- фиденциальности обосновывается как тем же принципом «не навреди»
(понятно, что в нашем примере разглашение информации о диагнозе может нанести сильнейший удар по жизненным планам пациента), так и принципом уважения автономии личности.
В процессе обоснования, далее, может быть поставлен и такой во- прос: а почему, вообще говоря, следует принимать (или почему лю- ди принимают) тот или иной принцип? Для ответа на этот вопрос, то есть для обоснования, для оправдания самих принципов, необходи- мо обращение к
этической теории. Теория — это еще более общее и в этом смысле абстрактное построение, в рамках которого принципы не только обосновываются, но и приводятся в систему, иначе говоря, изучается и устанавливается соотношение, взаимосвязь принципов.
Чем дальше мы продвигаемся на пути от уровня конкретных реше- ний и действий до уровня этической теории, тем большее место зани- мают специальные этические знания. В несколько упрощенном виде эту зависимость можно представить так. На уровне конкретных реше- ний и поступков люди чаще всего действуют спонтанно, интуитивно, руководствуясь сложившимися стереотипами и прошлым опытом и даже не осознавая того, что их поступки подчиняются определенным этическим правилам. Однако уже на этом уровне возникают ситуа- ции, требующие морально осознанного выбора, и тогда для обоснова- ния выбора требуется апеллировать к этическим правилам, в которых в сконцентрированном виде содержится предшествующая, нередко многовековая практика решений и действий множества людей, ока- зывавшихся в сходных обстоятельствах.
Бывает так, что и правила не позволяют найти приемлемый выход из ситуации, когда, скажем, требования двух правил противоречат друг другу. Для разрешения дилеммы, то есть конфликта между двумя правилами, необходимо обращаться уже не к правилам, а к принци-
175
пам — на этом уровне мы впрямую задаемся вопросом о благе пациен- та и обнаруживаем, что заговорили на языке этики, что пользуемся од- ним из основных ее понятий. Принципы намного более универсаль- ны, чем правила, и в любой системе морали их бывает немного. При этом обычно их бывает невозможно или затруднительно применять к конкретным ситуациям непосредственно; без таких промежуточных звеньев этического обсуждения, как правила.
Уже на уровне принципов мы попадаем в область, находящуюся на границе между конкретными формами практики и этикой как на- укой с ее основной составляющей — теорией. На уровне же этической теории, занимающейся синтезом, обоснованием и систематизацией принципов, мы оказываемся в сфере весьма специфического знания с характерными для него понятиями, методами и проблемами.
10.3. ЭТИКА УТИЛИТАРИЗМА
Важным основанием для различения этических теорий является то, какая сторона действия или поступка оказывается в центре внима- ния при его оценке. Поэтому основанию выделяют два типа теорий —
утилитаристскиеидеонтологические.
Термин «утилитаризм» происходит от латинского utilitas — поль- за, выгода. Родоначальниками утилитаризма принято считать бри- танских философов Д. Юма (1711–1776), И. Бентама (1748–1832) и
Дж. С. Милля (1806–1873), хотя многие воззрения, связываемые с этой теорией, сложились намного раньше. Принципиальным для утилита- ристских теорий является то, что все они так или иначе исходят в мо- ральной оценке действия из его результата, пользы (или вреда), то есть последствий, к которым оно привело. Иногда говорится и о том, что определяющим — с точки зрения моральной оценки — элементом по- ступка или действия является его цель. Поэтому утилитаристские те- ории называют также телеологическими (от греческого tе1оs — цель).
При этом все, что относится к замыслам, намерениям, мотивам дей- ствующего лица, к тому, насколько оно руководствовалось мораль- ными соображениями при выборе как цели, так и средств для ее до- стижения, остается на втором плане либо вовсе не принимается во внимание. В такой позиции есть определенные резоны и основания; в соответствии с установками философии позитивизма, с которой, надо заметить, у утилитаристской этики есть глубокое родство, имеет смысл обсуждать только то, что доступно для наблюдения, то есть то, что можно увидеть и зафиксировать со стороны — «твердые факты».
К числу таковых и относятся последствия наших действий, которые отчетливо видны окружающим. Что же касается побуждений, мотивов и тому подобных материй, то о них внешний наблюдатель может знать