При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей секвестрэктомию проводят со стороны полости рта.Под местным потенцированным обезболиванием отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, чаще трапециевидной формы, иссекая одновременно свищи. Из секвестральной полости острой ложкой удаляются секвестры, выскабливают грануляции. В костную полость вводят порошок антибиотика тетрациклинового ряда или сульфаниламидного препарата, ферменты, антистафилококковую плазму, рану зашивают наглухо, оставляя на 1—2 сут выпускник. В отдельных случаях костную полость выполняют йодо-формной марлей или тампоном, пропитанным маслом облепихи, шиповника, 5-10% синтомициновой эмульсией. Тампон впервые меняют на 5-6-й день после операции и далее каждые 3-4 дня.Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верхней челюсти в области нижнеглазничного края удаляют наружным доступом. Так же удаляют кортикальные секвестры скуловой кости.Секвестрэктомию в области тела, ветви нижней челюсти осуществляют внеротовым путем. Обычно разрез проводят параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см; в некоторых случаях можно руководствоваться расположением открывающихся на коже свищевых ходов, иссекая их при этом. Для удаления секвестров иногда необходимо при помощи костных кусачек несколько расширить вход в секвестральную полость, кусачками и ножницами разделить секвестр на несколько фрагментов и удалить его по частям. Грануляции, покрывающие стенки костной полости, обычно не удаляют. В полость вводят порошки антибиотика или сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин), а также ферменты, антистафилококковую плазму. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы волосом или полиамидной нитью. Между швами оставляют резиновый выпускник, который удаляют на следующий день после операции. Обычно в первые дни после оперативного вмешательства между наложенными на рану швами по резиновому выпускнику вытекает немного кровяной жидкости. Швы снимают на 7-й день,В послеоперационном периоде назначают анальгетики, десен
сибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобра-зование и кальцификацию, и при определенных клинических, микробиологических и иммунологических показателях - антибактериальные и сульфаниламидные препараты.При так называемой гнездной форме хронического остеомиелита под влиянием лечения точечные секвестры могут резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, а затем костной тканью. У некоторых больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным показано оперативное вмешательство - вскрытие костных очагов и выскабливание грануляций (некротомия). Такое же лечение проводят при гиперпластической форме хронического остеомиелита челюсти.Методика операции секвестрэктомии. Под местным или общим обезболиванием отсекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестральной полости. Крупные секвестры извлекают пинцетом, мелкие секвестры и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной полости костной ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекают. Лечение небольшой полости проводят под кровяным сгустком. Полость может также заполнена гемостатической губкой с антибиотиками. Рану зашивают с оставлением выпускника. При больших полостях предположены различные методы ее «пломбирования» - измельченной мышцей, консервированной брюшиной крупного рогатого скота, «щебенкой» из аллогенной лиофилизированной кости, консервированным хрящом.В последние годы для оптимизации процессов регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»).В тех случаях, когда хирург убежден в полном удалении некротизированных тканей, при отсутствии признаков воспаления, нормализации показателей крови и мочи, дефект кости может устраняться костным трансплантатом. Первичная или отсроченная костная пластинка особенно показана в тех случаях, когда в результате секвестрэктомии возникают функциональные и эстетические нарушения.В сомнительных случаях, когда нет уверенности в полном удалении некротизированной ткани, секвестральную полость рыхло заполняют тампоном, пропитанным йодоформной эмульсией. По мере заполнения полости соединительной тканью тампон подтягивают и меняют каждые 4-5 дней. В дальнейшем на края раны накладывают вторичные швы.
При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости костной ложкой выскабливаются грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные участки костной ткани сохраняют. Тонкие перегородки удаляются. Наличие сообщения между отдельными полостями и нижнечелюстным каналом является к показанием к удалению этих перегородок и формированию одной полости.Зубы с омертвевшей пульпой трепанируют и подвергают консервативной терапии, а если она невозможна, то удаляют.В случае преобладания процессов репаративной регенерации в стадии стабилизации принимают меры по предупреждению обострения воспалительного процесса, повышают иммунологическую реактивность и усиливают неспецифические факторы защиты путем проведения иммунотерапии, назначения микробных полисахаридов (пирогенал), поливитаминов, солей кальция и фосфора. По показаниям применяют также анаболические стероиды (ретаболил), тирокальцитонин.В хронической стадии остеомиелита челюстей существенное значение имеют физические методы лечения. С этой целью может быть рекомендован электрофорез йодида калия, хлорида кальция на очаг поражения челюсти. При вялом течении хронической фазы остеомиелита назначают электрофорез 2% раствора сульфата меди или цинка, ультразвук инфракрасный лазер. Пациенты с хронической стадией одонтогенного остеомиелита наблюдаются в кабинетах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санация полости рта, зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного процесса. Больные, перенесшие диффузный остеомиелит челюстей, а также дети после остеомиелита челюстей, протекавшего с преобладанием деструктивных процессов, подлежат диспансеризации. Под диспансерным наблюдением должны находиться также лица, у которых в период заболевания или после него отмечались осложнения со стороны жизненно важных органов и систем. В этих случаях к участию в диспансерном наблюдении привлекают неврапатологов, оториноларингологов, офтальмологов и др. специалистов.6. Задания для уяснения темы занятия:6.1. Тесты:Вариант № 11.Для лечения хронического остеомиелита челюсти используют препараты, обладающие остеотропным действием:
а) канамицин, бисептолб) линкомицин, фузидинв) ампициллин, секурапенг) эритромицин, оксациллинд) пенициллин, метилурацил2.Антагонистом линкомицина является:а) канамицинб) ампициллинв) пенициллинг) эритромицин3.Секвестрэктомия при хроническом остеомиелите показана в период:а) после физиолеченияб) формирования секвестрав) сформировавшегося секвестраг) после антибактериальной терапии4.Дополнительным методом лечения перед операцией секвестрэктомии при хроническом остеомиелите является:а) криотерапияб) ГБО-терапияв) химиотерапияг) рентгенотерапияд) электрокоагуляция5.Отдаленным местным осложнением хронического одонтогенного остеомиелита челюсти бывает:а) диплопияб) ксеростомияв) деформация челюстиг) паралич лицевого нерва6.Лечение небольшой костной полости после удаления секвестров проводят:а)кровяным сгусткомб)с применением препаратов на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»).в)применяется костная пластикаг) измельченной мышцей7.Местным осложнением хронического одонтогенного остеомиелита челюсти бывает:а) диплопияб) контрактурав) ксеростомияг) паралич лицевого нерва8.Для удаления секвестров из секвестральной полости чаще всего используют:а)кюретажную ложкуб)распатор в)прямой элеваторг)гладилку9.Секвестрэктомию в области тела нижней челюсти осуществляют:а)внеротовым доступомб)внутриротовым доступом разрезом в подьязычной области в)внутриротовым доступом разрезом по переходной складке 10.Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют:а)со стороны полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу радикальной операции на верхнечелюстной пазухеб)со стороны небав) наружным доступом со стороны кожных покровов Вариант № 21.Секвестры верхней челюсти в области нижнеглазничного края удаляют:а) наружным доступомб)доступом через верхнечелюстную пазухув)внутриротовым доступом разрезом по переходной складке в области центрального отдела верхней челюсти2.Секвестрэктомию в области ветви нижней челюсти осуществляют:а)внеротовым доступомб)внутриротовым доступом разрезом по косой линии нижней челюсти в)внутриротовым доступом разрезом в ретромолярной области
3.Для удаления секвестров из секвестральной полости чаще всего используют:а)экскаваторб)распатор в)прямой элеваторг)гладилку4.Швы после операции секвестрэктомии снимают:а) на 7-8 й день,б)распатор в)прямой элеваторг)гладилку5.При проведении операции секвестрэктомии свищевой ход на коже:а) иссекаю и удаляютб)выскабливают кюретажной ложкойв)выскабливают экскаваторомг)не трогают6.Местным осложнением хронического одонтогенного остеомиелита челюсти бывает:а) диплопияб) ксеростомияв) патологический переломг) паралич лицевого нерва7.Лечение большой костной полости после удаления секвестров проводят:а)кровяным сгусткомб)с применением препаратов на основе гидроксиапатита (колапол, колапол КП-3, «Остим-100»).в)применяется костная пластикаг) используется порошок антибиотика8.Больные, перенесшие диффузный остеомиелит челюстей:а)подлежат диспансеризацииб)ежегодно должны проходить лечение в стационарев)в дальнейшем наблюдении не нуждаютсяг)направляются для дальнейшего лечения у врача онколога9.Дополнительным методом лечения после секвестрэктомии является:а)криотерапияб)физиотерапияв)химиотерапияг)рентгенотерапияд) электрокоагуляция5.Местным осложнением вовремя проведения операции секвестрэктомии на нижней челюсти наружным способом является:а)диплопияб)ксеростомияв)деформация челюстиг)паралич лицевого нервад)кровотечение из лицевой артерии6.2. Ситуационные задачи:Задача 1.Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на подвижность 46,47 зубов, наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, изменение конфигурации лица, постоянную субфебрильную температуру. Из анамнеза известно, что месяц назад после переохлаждения появились сильные боли в области нижней челюсти справа и резкое повышение температуры, обращалась в поликлинику по месту жительства, где был сделан разрез по переходной складке справа и назначены антибиотики. Самочувствие улучшилось. Боли стихли. В дальнейшем к врачу не обращалась. Состояние удовлетворительное. Температура тела 37,1°С. Имеется изменение конфигурации лица за счет припухлости нижнего отдела щечной области справа. При пальпации тела нижней челюсти справа определяется ее утолщение. Кожа над утолщенной костью истончена и натянута. Правые подчелюстные лимфатические узлы незначительно увеличены и слегка болезненны. В полости рта 46,47 зубы - подвижность 2-3 степени, на слизистой оболочке альвеолярного отростка в области 46,47 зубов имеется несколько свищевых ходов с гнойным отделяемым, слизистая оболочка этой области гиперемирована. При рентгенологическом обследовании нижней челюсти справа в области тела определяются очаги деструкции костной ткани, внутри которых видны тени еще неотделившихся секвестров. Участки костной ткани чередуются с участками остеосклероза.