Рис.2.Пластическое закрытие отверстия дна верхнечелюстной пазухи лоскутом с неба.Обнаженную костную поверхность на месте взятия лоскута на твердом небе покрывают слоем иодоформной марли, которая удерживается специально изготовленной защитной небной пластинкой. При отсутствии последней прикрепляют его швами к окружающим тканям или закрепляют лигатурами к зубам.При сочетании пластики свища небным лоскутом с одновременной операцией на верхнечелюстной пазухе имеется Опасность нарушения кровоснабжения участка десны, остающейся между линией разреза по переходной складке для вмешательства на пазухе и освеженными краями свища. Поэтому целесообразно для доступа в верхнечелюстную пазуху производить разрез не по переходной складке, а выкраивать описанный выше трапециевидный щечио-десневой лоскут, нижний край которого впоследствие сшивается со свободным краем перемещенного небного лоскута.При повторных операциях, а также при цистэктосинусотомии, приводящей к образованию значительного костного дефекта, Г. Б. Трошкова (1987) рекомендует операцию с использованием костной пластики остеоиндуктивным пластическим материалом - аллогенным деминерализованным костным трансплантатом в виде тонкой эластичной пластины, изготовленной из кортикального слоя большеберцовой кости и консервированной в 0,25% растворе формалина с мономицином (1 г на 1 л).В послеоперационном периоде лечебные мероприятия включают покой больному и оперированной области, медикаментозные средства для уменьшения явлений реактивного отека и профилактики воспалительного характера осложнений.Больным после закрытия свища с одновременной операцией на верхнечелюстной пазухе предписывается в течение первых 2 дней постельный режим, лед на послеоперационную область. Необходимо избегать разговора, в случае чихания, кашля рекомедуется держать рот открытым, чтобы давлением воздушной волны не повреждались швы IB области операционного поля. По показаниям назначаются сульфаниламиды, либо антибиотикотерапия. При повышенной кровоточивости назначаются внутрь 10% раствор хлористо го кальция, юткадол 0,02х2 раза в день.Для иммобилизации щеки применяется в течение первых 3-4 дней наружная давящая повязка («мышка»).
Диета должна состоять из жидких протертых блюд. Полоскание рта после еды Должно производиться осторожно и не отражаться па состоянии швов.Если при одновременной гайморотомии в пазухе был оставлен тампон, его удаляют обычно на 5 день. Промывание пазухи через искусственное носовое соустье осуществляется по показаниям (боли, гнойные выделения и пр.) на 7-10 день. Шелковые швы снимаются на 7-8 день.При использовании небного лоскута иодоформный тампон на небе меняют через 5-6 дней и оставляют до полного гранулирования раны.Рецидивы свищей верхнечелюстной пазухи после пластического закрытия их возникают в результате расхождения швов. К этому ведет натяжение лоскута из-за недостаточных размеров его или плохой иммобилизации. Имеет значение и неправильный выбор места выкраиваемого лоскута.Неполное удаление эпитцелиалыюго покрова с краев свищевого хода и подвертывание эпителизированных краев лоскута внутрь также ведет к рецидиву свища.Для заживления первичным натяжением важно, чтобы линия швов не совпадала с самим отверстием свища, свободные края лоскута должны заходить за пределы костного дефекта. Этим устраняется провисание линии швов и просачивание между швами секрета из верхнечелюстной пазухи. К рецидиву свища может привести некроз концевого отдела лоскута, поэтому необходимо соблюдение основных правил выкраивания лоскутов и технических приемов операции.Таким образом, перфорации верхнечелюстной пазухи в практике хирурга-стоматолога встречаются нередко. Это осложнение возникает, в основном, при удалении верхних моляров, реже премоляров.Предупреждение возникновения одонтогенных свищей верхнечелюстной пазухи должно базироваться на двух основных прииципах.Первое - учет анатомо-топографических особенностей в виде близкого расположения верхнечелюстной пазухи к верхушкам корней зубов. Второе - правильная тактика врача при одонтогенной перфорации верхнечелюстной пазухи. Несоблюдение установленных правил ухода за возникшей перфорацией дна пазухи ведет к эпителизации краев сквозного отверстия и перехода его в хронический свищ с осложнениями со стороны верхнечелюстной пазухи, которые требуют сложных терапевтических и хирургических вмешательств в условиях стационара.6. Задания для уяснения темы занятия:6.1. Тесты:Вариант № 11.Признаком перфорации дна верхнечелюстной пазухи является:
а) носовое кровотечениеб) кровотечение из лункив) перелом альвеолярного отросткаг) выделение из лунки пенистой крови2.Диагноз перфорации дна верхнечелюстной пазухи ставят на основании: а) жалоб больногоб) клинических данныхв) рентгенологической картиныг) клинико-рентгенологической картины3.Наиболее часто перфорация дна верхнечелюстной пазухи происходит:а) при его низком стоянииб) при удалении 12, 11, 21, 22в) при удалении 13, 12, 11, 21, 22, 23г) при удалении 48, 47, 46, 45, 44, 34, 35, 36, 37,384.Признаком перфорации дна верхнечелюстной пазухи является:а) носовое кровотечениеб) кровотечение из лункив) перелом альвеолярного отросткаг) положительный симптом нагрузкид) положительная носо-ротовая проба5.При перфорации дна верхнечелюстной пазухи после удаления зуба и наличии в ней воспалительных явлений необходимо:а) провести гайморотомиюб) динамическое наблюдениев) промыть пазуху антисептикомг) укрыть лунку йодоформным тампономд) закрыть перфорационное отверстие лоскутом со щеки6. При перфорации дна верхнечелюстной пазухи после удаления зуба и отсутствии в ней воспалительных явлений необходимо: а) провести гайморотомиюб) динамическое наблюдениев) промыть пазуху антисептикомг) укрыть лунку йодоформным тампономд) закрыть перфорационное отверстие лоскутом со щеки7.При сформировавшемся одонтогенном свище верхнечелюстной пазухи показано лечение:а) физиотерапияб) гайморотомияв) иссечение свищаг) промывание пазухи антисептикомд) гайморотомия с одномоментной пластикой свища8. Пластическое закрытие перфорационного отверстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следующих случаях: 1)при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свищевого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи без явлений гайморита2)при хроническом полипозном гайморите 3)при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свищевого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи с незначительными гнойным отделяемым из свищевого хода9.При пластике свищевого хода верхнечелюстной пазухи линию швов на альвеолярном отростке закрывают:
а) обтураторомб) защитной пластинкойв) йодоформным тампономг) мостовидным протезомд) йодоформным тампоном и защитной пластинкой10. При наличии рубцовых изменений с вестибулярной стороны дефекта, для устранения сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта используются ткани:а) филатовского стебляб) слизистой оболочки щекив) слизистой оболочки верхней губыг) слизистой оболочки вестибулярной поверхности альвеолярного отросткад) небного лоскутаВариант № 21. Для ускорения эпителизации раны после пластики свищей верхнечелюстной пазухи местно назначают:а) массажб) лазеротерапиюв) иглорефлексотерапиюг) чрескожную электронейростимуляцию2. Наиболее часто перфорация дна верхнечелюстной пазухи происходит при удалении:а) 12, 11, 21, 22б) 13, 12, 11, 21, 22, 23в) 18, 17, 16, 15, 14 и 24, 25, 26, 27, 28г) 48, 47, 46, 45, 44, 34, 35, 363.Можно ли тампонировать лунку йодоформным тампоном, если во время удаления зуба возникло осложнение - вскрытие дна верхнечелюстнойпазухи:а)нельзяб)можно лишь в том случае, когда возникает постэкстракционное кровотечениев)можно лишь в случае гнойного воспаления верхнечелюстной пазухиг)можно во всех случаях4.При перфорации верхнечелюстной пазухи, произошедшей во время удаления зуба, осложненной острым гайморитом (без наличия корня зубав верхнечелюстной пазухе) показано:а)срочное проведение гайморотомии с пластикой соусьяб)плановое проведение гайморотомии с пластикой соустьяв)промывание пазухи антисептическими растворами (для снятия воспаления), проведение местной пластики соустья после ликвидации воспалительных явленийг)одноразово промыть верхнечелюстную пазуху, гайморотомия с пластикой свища, в послеоперационном периоде многократно промыть пазуху (через риностому) антисептическими растворамид)проведение местной пластики соустья без гайморотомии
5.Каким методом нужно проводить удаление корня зуба, протолкнутого в верхнечелюстную пазуху:а)методом Пихпераб)методом гайморотомии с местной пластикой соустьяв)методом гайморотомии без местной пластики соустьяг)оставить корень в верхнечелюстной пазухе до появления клинической симптоматики гайморита6.Предраспологающим фактором для перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зубов является:а)ее пневматический тип строенияб)ее склеротический тип строенияв)ее нормостенический тип строенияг)ее многокамерность7.Предраспологающим фактором для перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зубов является:а) истончение костного слоя между дном верхнечелюстной пазухи и верхушками соответствующих зубов, а иногда и полная резорбция его вследствие развития патологического процесса в периапикальной ткани этих зубов (при грануломатозном, гранулирующем периодонтитах, а также при кистогранулеме)б) тонкое костное дно верхнечелюстной пазухив)близкое расположение верхушек корней соответствующих зубов к дну верхнечелюстной пазухи8. Для устранения сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта используются ткани:а) филатовского стебляб) слизистой оболочки щекив) слизистой оболочки верхней губыг) слизистой оболочки вестибулярной поверхности альвеолярного отростка9.Пластическое закрытие перфорационного отверстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следующих случаях: 1)при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свищевого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи с явлениями острого гайморита2) при хроническом неполипозном гайморите, сопровождающемся только утолщением слизистой оболочки пазухи (что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества)3)при наличии в верхнечелюстной пазухе только верхушки корня удаленного зуба без явлений гайморита10.Укажите оперативное вмешательство на альвеолярном отростке верхней челюсти, которое может привести к возникновению сообщения с верхнечелюстной пазухой:а) периостотомияб) френулотомияв) цистэктомияг)лоскутная операция 6.2. Ситуационные задачи:Задача № 1Во время удаления 16 зуба по поводу хронического периодонтита обнаружено, что из лунки появилось пенистое кровянистое отделяемое. При наклоне головы вперед из правой половины носа выделяется кровь. При носо-ротовой пробе через лунку 16 выделяется воздух.