1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
инфильтративный туберкулез легкое
Ф.И.О.:Б.А.П.
Возраст: 62 лет
Пол: Мужской
Образование: среднее специальное
Гражданство: беларус
Наличие страховки: -
Профессия: пенсионер
Занимаемая должность: слесарь
Место работы: Синьковский сельский совет Сморгоньского района
Домашний адрес: БСУ «Войстомский амбулаторий( сестринский уход)» Гродненская область, Сморгоньский район д.Синьки
Дата поступления: 27.07.2015
Кем направлен: Сморгоньский ЦРБ « Противотуберкулёзный диспансер»
Диагноз: Инфильтративный туберкулёз обоих лёгких. Рецидив «I Б гр.Д4.МКБ.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз сосудов нижних конечностей
2. ЖАЛОБЫ
При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на редкий кашель с отхождением слизистой мокроты больше в утренние часы, общую слабость, повышенную утомляемость, незначительное снижение массы тела за последние 3 месяца. На момент курации пациент жалоб не предъявляет.
3.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Пациент считается больным с 1 июня 2006 года, когда при прохождении флюорографии был выявлен инфильтративный туберкулез легких (МКБ-1 А гр). После чего проходил лечение в ГОКЦ «Фтизиатрия» с 01.06.2006 по 08.06.2006, затем походил лечение в санатории « Ашмяны». Был снят с ДУ в 2010 году после прохождении очередной флюорографии. Ухудшение в самочувствии с июня 2015 года, когда появились слабость, редкий сухой кашель. При прохождении флюорографического обследования 27.07.2015 выявлены изменения в лёгких. Проведён курс антибактериальной терапии 10 дней, после проведенной контрольной флюорографии выявлена отрицательная динамика. Направлен в ГОКЦ « Фтизиатрия» с целью уточнения активности инфильтративного туберкулёза обоих лёгких, в связи с нахождение на койке социального ухода.
4.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациент родился 21.03.1953 года в д. Загорье Сморгоньского района Гродненской области. Был вторым ребёнком в семье. Вскармливался молоком матери. Ходить и говорить начал в срок. Материально-бытовые условия были удовлетворительные. Простудными заболеваниями болел редко. В физическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошёл в 6 лет. Окончил 8 классов. В городе Сморгони получил среднеспециальное образование слесаря. Работал в Синьковсковском сельском совете Сморгоньского района - слесарем. Условия жизни были относительно удовлетворительные. Со слов пациента чрезмерно употреблял алкоголь, курит до 2 пачек сигарет в день, питался не регулярно.
В роду больных туберкулёзом не отмечает. В 2006 году прошел лечение по поводу инфильтративного туберкулеза легких. Был снят с ДУ в 2010 году после прохождении очередной флюорографии. На данный момент проживает в БСУ «Войстомский амбулаторий(сестринский уход)» Гродненская область, Сморгоньский район д.Синьки.. Со слов пациента в контакте с туберкулёзными больными не был.
В настоящее время питается регулярно в достаточном количестве. Аллергию на медицинские препараты и аллергию не лекарственного происхождения исключает. Гемотрансфузий не было.
5 .НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
.1 Общее состояние
Общее состояние пациента удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Температура тела 36.7. Вес 60 кг, рост 165 см. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, тургор нормальный. Сыпи и другие патологические изменения отсутствуют. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, толщина кожной складки на уровне пупка 1,5 см. Лимфотические узлы не увеличены, эластичные, безболезненные, подвижные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный при пальпации безболезненны. Суставы не деформированы, безболезненны. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объёме. Тонус мышц снижен. Ощущает слабость в нижних конечностях, передвигается с помощью трости. Суставы не изменены.
.2 Органы дыхания
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормальная. Обе половины симметричны, в равной степени участвуют в акте дыхания. Тип дыхания-брюшной. Частота дыхания - 17 дыхательных движений в минуту. Дыхание везикулярное, ослаблено с двух сторон. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Ритм дыхания правильный, средней глубины. Грудная клетка правильной формы. Эластичность снижена. При пальпации безболезненна. Межрёберные промежутки не расширены и не выбухают. Ключицы симметричны. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры. При пальпации нарушения целостности рёбер, межрёберных промежутков и грудных мыщц не обнаружено. Голосовое дрожание выражено умеренно, равномерно проводится во все отделы грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии выявлен ясный легочной звук. Хрипы отсутствуют.
Топографическая перкуссия:
Правое легкоеЛевое легкоеl.parasternalis5 м/р-l.mediaclavicularisечноVI ребро-l.axillaris anteriorVII реброVII реброl.axillaris mediaVIII реброVIII реброl.axillaris posteriorIX реброIX реброl.scapularisX реброX реброl.paravertebralisОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонка
Активная подвижность нижнего края лёгких (см)
Правое лёгкоеЛевое лёгкоеНа вдохеНа выдохеНа вдохеНа выдохеl.mediaclavicularis22--l.axillaris media3333l.scapularis2222
При перкуссии пространство Траубе - тимпанический звук.
Верхняя граница лёгких.
Высота стояния верхушек лёгких. Спереди: справа - 3 см выше уровня ключицы; слева - 4 см выше уровня ключицы. Сзади : справа - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; слева - 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга: справа - 5 см, слева - 6 см.
Аускультация лёгких
При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание. Хрипы и шум трения плевры не прослушиваются.
5.3 Сердечно-сосудистая система
При осмотре сосудов шеи видная слабая пульсация сонных артерий. Пляски каротид нет. Венный пульс не обнаруживается, набухания шейных вен нет. Пульсации аорты в ярёмной ямке не обнаружено. При осмотре грудной клетки « сердечного горба», сердечного толчка, пульсации восходящего отдела аорты справа от грудины, пульсации легочной артерии не обнаружено. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом « кошачьего мурлыканья» не определяется.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка .
Правая граница относительной сердечной тупости: IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница : IV межреберье 2см кнутри от l. Mediaclavicularis, 5 м/р 0,5см кнутри от l. Mediaclavicularis. Верхняя граница на уровне 3-го ребра. Нормальная конфигурация относительной тупости сердца. Ширина сосудистого пучка 5 см. Правая граница абсолютной тупости сердца по левому краю грудины. Левая граница в 5 м/р 2см. кнутри от l. Mediaclavicularis. Верхняя граница IV ребро по левой окологрудинной линии.
Аускульптация сердца и крупных сосудов .
Тоны сердца приглушенные ритмичные. Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст, на правой 125/90мм.рт.ст. Пульс одинаковый на обеих руках, полный, нормального напряжения, 75 ударов/мин. Ритм правильный, равномерный.
5.4 Пищеварительная система
Осмотр полости рта
Запах изо рта обычный. Губы: цвет нормальный, влажные. Слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, обложен белым налётом, сосочки выражены . Зев нормальной окраски, миндалины не выступают из-за нёбных дужек.
Осмотр живота .
При осмотре живот имеет обычную конфигурацию, выпячиваний и неравномерных втяжений не отмечено. Живот симметричен, в клиностатическом положении не выступает за края реберных дуг. Участие брюшной стенки в акте дыхания равномерное. Расширенных подкожных вен нет.
Кожные покровы над передней брюшной стенкой не изменены. Дефектов пупочного кольца и расхождения прямых мышц живота нет.
Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется. Симптом баллотирования отрицательный. При перкуссии определяется тимпанический звук. При аускультации выявлена ослабленная перистальтика кишечника.
Окружность живота на уровне пупка - 76 см.
Пальпация живота
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, ненапряжённый и безболезненный. Перистальтика кишечника обычна. Видимых грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптомы раздражения брюшины отрицательны..
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области ввиде гладкого цилиндра диаметром 3см, плотной эластической консистенции, безболезненная, подвижная, не урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра диаметром 2 см, плотной эластической консистенции, безболезненная, подвижная, не урчит.
Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде тяжа диаметром 1см, безболезненный, гладкий, плотной эластической консистенции, урчит.
Аппендикс не пальпируется.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде безболезненной складки толщиной 1 см на уровне пупка. Пилорический отдел в виде безболезненного тяжа толщиной 1см, подвижный.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже пупка в виде тяжа диаметром 3см с ровной поверхностью, плотно-эластической консистенции, легко перемещается вверх и вниз на 3 см, не урчит, пальпация болезненности не вызывает.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в области правого и левого фланков соответственно, по краю прямой мышцы живота, перпендикулярно к их оси, у места перехода ее в слепую (или сигмовидную) кишку в виде цилиндра эластической консистенции 3,5 см в диаметре подвижная, не урчит, безболезненная.
Мезентериальные узлы не пальпируются..
Исследование печени
Перкуссия печени.
Верхняя граница абсолютной печёночной тупости :
по правой окологрудинной линии ------------ верхний край VI ребра
по правой срединно-ключичной линии ------ нижний край VI ребра
по правой передней подмышечной линии -- на VII ребре
Нижняя граница абсолютной печёночной тупости :
по правой срединно-ключичной линии ------ по нижнему краю правой реберной дуги
по правой передней подмышечной линии -- по нижнему краю X ребра
по срединной линии --------------------на 3 см. ниже мечевидного отростка
Границы левой доли печени :
по левой окологрудинной линии ---- по нижнему краю левой рёберной дуги
по левой рёберной дуге -------------- 6 см. влево от срединной линии
Размеры печени :
по правой окологрудинной линии ------------- 8 см .
по правой срединно-ключичной линии ------ 9 см .
по правой передней подмышечной линии -- 10 см .
по левой рёберной дуге -------------------------- 6 см. от срединной линии
Размеры печени по Курлову :
поперечник по правой срединно-ключичной линии --- 9 см.
поперечник по средней линии ------------------------------- 8 см.
косой размер ------------------------------------------------------ 7 см.
Пальпация печени по Образцову - Стражеско :
Нижний край печени у края рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный; поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Исследования желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется, что соответствует норме. Пальпация желчного пузыря безболезненна, пузырные симптомы Кера-Гаусмана, Лепене, Ортнера, Мерфи, Курвуазье отрицательные.
Исследования селезёнки.
Перкуссия селезёнки.
Размеры селезёнки : Длинник-------- 6 см . Поперечник --- 5 см .
Селезёнка не пальпируется . Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.Стул регулярный, оформленный, безболезненный, без примесей крови и слизи.
.5 Мочевыделительная и половая система
Отёков на лице не наблюдается. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Почки не пальпируются. При пальпации почек и трёх мочеточниковых точек (рёберно-позвоночная, верхняя и нижняя) болезненных ощущений не наблюдается. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный.