.6 Нервная система
Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке правильное. Сон не нарушен. В контакт вступает охотно. Нарушение сна не отмечает: засыпает быстро, ночью не просыпается, сновидения видит редко. Головные боли не беспокоят. Походка ровная. Нарушений со стороны органов зрения, слуха, обоняния нет, чувствительность не изменена. Навязчивых идей и особенностей нет.
.7 Эндокринная система
Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не болеет. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера - отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не обнаружено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.
6.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализы:
.08.2015.
Общий анализ крови:
Эритроциты -4,2/л
Гемоглобин - 148г/л
Лейкоциты - 11,2/k
СОЭ - 18мм/ч
.08.2015.
Эритроциты-5.74/л
Гемоглобин-170г/л
Гематокрит-0.51.
Тромбоциты-271.
Лейкоциты-6.03/л
Эозинофилы-3%
Нейтрофилы:
Палочкоядерные -3%
Сегментоядерные -53%.
Лимфоциты-30%
Моноциты-11%
СОЭ-3 мм/ч.
.08.2015.
Анализ крови на сахар
Глюкоза - 3.5 ммоль
Общий анализ мочи:
.08.2015
Цвет соломенно-желтый. Прозрачная. Реакция кислая. Относительная плотность - 1017, белка и сахара в поле зрения нет.
.08.2015
Цвет Соломенно-желтый, слабая мутность, реакция кислая, белок-0,060 в поле зрения , глюкоза - отрицательна. Обнаружен плоский эпителий-1-4 поле зрения. Эритроциты- 4-5 в поле зрения Лейкоциты-3-4-6 в поле зрения. Оксалаты +. Слизь +++.
Биохимический анализ крови:
.08.2015
Общий белок - 44.5г/моль
С-реактивный белок -полож.
Глюкоза- 5.4 ммоль
АСаТ-36мкмоль/л
АЛаТ-34мкмоль/л
Общий билирубин-17.6 мкмоль/л
Связанный билирубин-6,0 мкмоль/л
.08.2015
Мочевина-4.2ммоль/л
Креатинин- 84мкмоль/л
АСаТ-10.4 мкмоль/л
АЛат-7.1 мкмоль/лPC(28.08.2015 )Report: MBT not detected (МБТ не обнаружена)
Мокрота на посев:
Отрывной талон Бактериоскопии(28.08.2015)
Бактериоскопия материала: микобактерии туберкулеза не обнаружены
Отрывной талон Бактериоскопии(31.08.2015)
Бактериоскопия материала: микобактерии туберкулеза не обнаружены
7.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
ЭКГ от 24.08.2015: ритм синусовый, 72 в мин. Нормальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Спирография от 24.08.2015: заключение врача: ДИ 2ст.
Осмотр психолога(27.08.2015) Заключение: Жалоб не предъявляет. Улыбается, шутит. Внешне спокоен. Охотно идёт на контакт. Многословен. Существенных изменений не выявлено. Проведена беседа.
8.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
)Обзорная рентгенограмма грудной клетки № 1594 от 26.10.10
Обзорная рентгенограмма грудной клетки № 82032 (снимков нет; без динамики)
)Обзорная рентгенограмма грудной клетки № 100913 от 27.07.15 распечатка прилагается.
)Обзорная рентгенограмма грудной клетки № 1745 от 25.08.15
В обоих лёгких в верхних и средних определяются интенсивные, неправильной формы, неоднородной структуры тени, в плащевом слое левого лёгкого обострение процесса средней степени интенсивности с нечётким контуром. Корни уплотнены. Синусы свободны. Сердце не расширено в поперечнике.
Заключение: На обзорной рентгенограмме может быть диссеминированный туберкулёз обоих лёгких.
9.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании :
. жалоб на редкий кашель с отхождением слизистой мокроты больше в утренние часы, общую слабость, повышенную утомляемость, незначительное снижение массы тела за последние 3 месяца
. данных анамнеза заболевания: ухудшение в самочувствии с июня 2015 года, когда появились слабость, редкий сухой кашель. При прохождении флюорографического обследования 27.07.2015 выявлены изменения в лёгких. После проведенного курса антибактериальной терапии выявлена отрицательная динамика.
. данных анамнеза жизни : в 2006 году прошел лечение по поводу инфильтративного туберкулеза легких (МКБ-1 А гр). В 2010 году был снят с диспансерного учета.
. Данных объективного обследования: При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание
. Данных инструментальных методов обследования:
Обзорной рентгенограмма грудной клетки № 100913 от 27.07.15 и обзорной рентгенограмма грудной клетки № 1745 от 25.08.15
В обоих лёгких в верхних и средних определяются интенсивные, неправильной формы, неоднородной структуры тени, в плащевом слое левого лёгкого обострение процесса средней степени интенсивности с нечётким контуром. Динамика не наблюдается
.Выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулёз обоих лёгких. Рецидив.
10.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Дифференциальную диагностику следует проводить с крупозной пневмонией; центральным раком лёгкого; абсцессом лёгкого; инфарктом лёгкого; эозинофильным инфильтратом (пневмония).
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Инфильтративный туберкулёз обоих лёгких, МБТ - ,рецидив. Атеросклероз сосудов нижних конечностей.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Организация режима дня с правильной последовательностью труда и отдыха,частыми прогулками на свежем воздухе.
. Полноценное, богатое белками и витаминами, регулярное питание.
3.Антибактериальная терапия в интенсивной фазе осуществляют по I стандартному режиму комбинацией основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) в течение двух-трех месяцев.
.Изониазид - чистый гидразид изоникотиновой кислоты, ингибирует синтезфосфолипидов, ДНК и РНК, нарушает целостность стенки МБТ. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие на МБТ. Применяется для лечения всех форм лёгочного туберкулёза.
1.Rp: Tab. Izoniazidi 0.3 № 100
D.S.: внутрь по 1 таблетке 1 раз в день
.Рифампицин - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Высокоактивен по отношению к МБТ. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, расположенные внутри и внеклеточно МБТ путём ингибирования зависимой от ДНК полимеразы РНК и прекращение передачи бактериальных генов новым особям.
2.Rp: Rifampicini 0.6.t.d. № 30 in caps..: внутрь по 1 капсуле 1 раз в день
.Пиразинамид - избирательно действует на МБТ человеческого вида. Эффективен по отношению МБТ, резистентным к изониазиду и стрептомицину. Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на микобактерии, медленно размножающиеся и персистирующие в макрофагах.
3.Rp: Pyrazinamidi 2,0.t.d. №30 in caps.
S: внутрь по 1 капсуле 1 раз в день
. Этамбутол(Э) - препарат первого ряда. Оказывает бактериостатическое действие
.Rp: Ethambutol hydrochloride 1,6
D.t.d. №30 in caps.
S: внутрь по 1 капсуле 1 раз в день
5.Rp: Essentiale 0/3.t.d. № 30 in caps.: Внутрь по 1 капсуле 1 раза в день
Пиридоксина гидрохлорид (Vit В6) - для предупреждения токсического действия изониазида. Назначить: внутрь по 0,01 г/сут в 2 приёма после еды.
Тиамина бромид (VitВ1) - для предотвращения нарушений клеточного обмена вследствие токсемии и длительного применения лекарственных средств. Назначить: в/м по 1 мл 3% раствора 1 раз в день N15.
11. ПРОГНОЗ ДАННОЙ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЁЗА У КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
Прогноз для жизни при продолжении адекватной терапии и соблюдении больным всех рекомендаций благоприятный, так как наблюдается положительная динамика выздоровления, пациент без бактериовыделения.
12.ДНЕВНИКИ
.09.2015
Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Фон настроения ровный. Жалоб не предъявляет. Температура тела-36.7.Объективно:кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное в нижних отделах ослаблено. Частота дыхания -17 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс-78 ударов в минуту. Артериальное давление 130/90мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул ежедневный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.
.09.2015
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Температура тела-36.7. Объективно : кожные покровы чистые, обычного цвета, отеков нет. В легких дыхание везикулярное в нижних отделах ослаблено, хрипов нет . Частота дыхательных движений 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичны, приглушены, единичные экстрасистолы. Пульс-82 ударов в минуту. Артериальное давление 125/93мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Стул ежедневный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.
13.ЭПИКРИЗ
ФИО: Б.А.П.
Возраст: 62 года
Дата поступления: 27.07.2015 в плановом порядке в ГОКЦ «Фтизиатрия».
Домашний адрес: Войстомский амбулаторий( сестринский уход)» Гродненская область, Сморгоньский район д.Синьки
Место работы: Синьковский сельский совет Сморгоньского района
Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулёз обоих лёгких МБК-. Рецидив«I Б гр.Д4.МКБ.
Поступил с жалобами на редкий кашель с отхождением слизистой мокроты больше в утренние часы, общую слабость, повышенную утомляемость, незначительное снижение массы тела за последние 3 месяца
Из анамнеза: Ухудшение в самочувствии с июня 2015 года, когда появились слабость, редкий сухой кашель. При прохождении флюорографического обследования 27.07.2015 выявлены изменения в лёгких. Проведён курс антибактериальной терапии 10 дней, после проведенной контрольной флюорографии выявлена отрицательная динамика. Направлен в ГОКЦ « Фтизиатрия» с целью уточнения активности инфильтративного туберкулёза обоих лёгких, в связи с нахождение на койке социального ухода. Из анамнеза жизни в 2006 году прошел лечение по поводу инфильтративного туберкулеза легких. Был снят с ДУ в 2010 году после прохождении очередной флюорографии.
Объективно: При поступлении -общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела-36.7С. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное в нижних отделах ослаблено.Частота дыхательных движений 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичны, приглушены.Пульс-75 ударов в минуту. Артериальное давление 130/90мм.рт.ст Живот мягкий безболезненный. Стул ежедневный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный ..
Лабораторные данные:
Общий анализ крови от 28.08.2015: Эритроциты-5.74/л,гемоглобин-170г/л, гематокрит-0.51, тромбоциты-271,лейкоциты-6.03/л, эозинофилы-3%,нейтрофилы: палочкоядерные -3%, сегментоядерные -53%,
Общий анализ мочи 24.08.2015:Цвет соломенно-желтый, прозрачная. реакция кислая. Относительная плотность - 1017, белка и сахара в поле зрения нет.
Общий анализ мочи 28.08.2015:цвет- соломенно-желтый, слабая мутность, реакция кислая, белок-0,060 в поле зрения , глюказа - отрицательна. Обнаружен плоский эпителий-1-4 поле зрения. Эритроциты- 4-5 в поле зрения, лейкоциты-3-4-6 в поле зрения. Оксалаты +. Слизь +++.
Биохимический анализ крови от 24.08.2015:общий белок - 44.5г/моль, с-реактив ный белок -полож., глюкоза- 5.4 ммоль/л, АСаТ-36мкмоль/л, АЛаТ-34мкмоль/л общий билирубин-17.6 мкмоль/л, связанный билирубин-6,0 мкмоль/л
Биохимический анализ крови от 31.08.2015: мочевина-4.2ммоль/л, креатинин- 84мкмоль/л, билирубин общий- 12.3мкмоль/л, АСаТ-10.4 мкмоль/л, АЛат-7.1 мкмоль/л