ФГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России Кафедра факультетской и госпитальной педиатрии
Заведующий кафедрой профессор Е.Г. Фурман
Ведущий преподаватель к.м.н. (асс.) Х.
Куратор П., группа 17-04, педиатрический факультет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
П.
3 месяца, 17.08.2022
Диагноз основного заболевания: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, обострение.
Диагноз сопутствующего заболевания: нарушение микробиоты кишечника.
Пермь 2022
Жалобы на изменения кожных покровов.
При поступлении 21.11.22 сыпь на лице и туловище.
Анамнез заболевания.
Ребенок на грудном вскармливании с рождения по требованию. С 2 месяцев высыпания на щеках. Мама стала соблюдать гипоаллергенную диету – сыпь без динамики.
18.11.2022 – 20.11.2022 давали смесь NAN 1 по 30 мл 1 раз в день.
21.11.2022 – обильные симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на лице и туловище, самочувствие при этом не страдало.
Мама вызвала СМП. Введен дексаметазон.
Поступила в КДКБ с целью постановки диагноза и лечения.
Анамнез жизни.
Сведения о родителях
Мать П., 29 лет, имеет высшее образование, работает ветеринаром, вредных привычек нет, сейчас в отпуске по уходу за ребенком.
Отец П. 33 года, имеет высшее образование, работает инженером на заводе ОДК «ПМ», вредных привычек нет.
Семейный анамнез
Наследственность отягощена - у старшего ребенка в семье аллергия на глютен.
Венерические заболевания, психические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, инфекционный гепатит, ВИЧ-инфекцию у родственников отрицает.
Гинекологический и акушерский анамнез матери ребенка
Ребенок доношенный от V беременности, 2 родов. Течение беременности: ОАА (3 замерших беременности), вагинит, ОРВИ в 11 недель, наружный поворот плода 15.08.22, ангиопатия сетчатки, состояние после креатопластики, угроза преждевременных родов в 32 недели, анемия 1 степени, отеки во время беременности, хронический калькулезный холецистит.
Обследование на TORCH: хламидиоз – IgG отр., IgM – отр.; токсоплазмоз – IgG отр., IgM отр., краснуха – IgG >200, IgM отр. Узи антенатально – без особенностей.
Кровь на RW – отр.; гепатит С – отр.; ВИЧ – отр.; HbsAg – отр. Кровь отца ребенка на ВИЧ от 28.02.22 – отр.
Роды II срочные, быстрые в сроке 38-39 недель.
Масса при рождении 3848 г, длина тела 54 см, окружность головы 36 см, окружность груди 35 см. Апгар 9/9 баллов.
Состояние после рождения удовлетворительное.
Вскармливание в род. доме исключительно грудное, по требованию.
Неонатальный скрининг со слов мамы взят в род. доме. Привит против ВГВ, привит БЦЖ.
Выписана домой на 4 сутки жизни ребенка.
Последующее развитие ребенка, питание
Физическое развитие.
Прибавки массы тела за 1 месяц – 1000 г, за 2 месяц – 1050 г, за 3 месяц – 1060 г. За 3 месяца + 3110 г.
Прибавки роста за 1 месяц – 3 см, за 2 месяц – 3 см, за 3 месяц – 3см. За 3 месяца +9 см.
Прибавки в соответствии с возрастом.
Нервно-психическое развитие.
Аз – 4
Ас – 3
Э – 3
До – 3
Др – 3
Ра – 3
Заключение: НПР – I группа.
Грудное вскармливание с рождения до сих пор по требованию. Профилактика рахита – получает водорастворимый витамин D по 500 МЕ.
Профилактические прививки в соответствии с возрастом.
Перенесенные заболеванияСо слов мамы не болел.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГООбщее состояние ребенка по заболеванию средней степени тяжести.
Т 36,7, сознание ясное. Самочувствие: не страдает, настроение спокойное, поведение активное, особенности сна: просыпается часто на кормление. Грудь сосет активно, срыгивает редко. На осмотр реагирует адекватно.
Общий вид: телосложение правильное, пропорциональное, рост 63 см, деформаций скелета нет.
Подкожно-жировой слой: упитанность ребенка нормальная. Подкожно-жировой слой достаточный, распределен равномерно. Отеков нет. Тургор тканей сохранен.
Кожные покровы бледно-розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек на симметричных участках с эриматозно-папулезными элементами, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски.
Мышечная и костно-суставная системы без особенностей. Физиологический гипертонус мышц сгибателей.
Форма головы – овальная, окружность головы 42 см. Зубов нет.
Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, нормостеническая. Деформаций костей и суставов нет. Искривлений позвоночника и костей конечностей – нет. Суставы конечностей без изменений. Объём активных и пассивных движений сохранен. Большой родничок 2,0 см *2,0 см. Рост 63 см, средняя точка тела на пупке.
Рефлексы: сосательный +, поисковый +, хоботковый +, орбикулопальпебральный +, ладонно-ротовой +, хватательный +, нижний хватательный +, рефлекс Моро +, рефлекс опоры, выпрямления и автомотиеской ходьбы -, защитный +, рефлекс ползания -, рефлекс Галанта +, рефлекс Переса +.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, подбородочные, шейные, над – и подключичные, подмышечные, грудные, локтевые, паховые не пальпируются.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС 138 в минуту. Область сердца визуально не изменена.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница – левая стернальная линия.
Верхняя граница – II межреберье.
Левая граница – по левой среднеключичной линии.
Тоны сердца звучные
, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. Нарушений ритма нет.
Органы дыхания: частота дыхания в минуту 38, соотношение ЧД и ЧСС 1 : 3,5.
Верхние дыхательные пути.
Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Нарушения дыхания нет. Тип дыхания брюшной.
Пальпация грудной клетки.
Мышцы, ребра, межреберные промежутки безболезненные. Резистентность грудной клетки умеренная, одинаковая с обоих сторон. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки 41 см.
Сравнительная перкуссия легких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочных полей и на симметричных участках легких определяется ясный легочной звук.
Аускультация легких.
Аускультативно дыхание пуэриальное на симметричных участках и над всех поверхностью легких, вдох слышен достаточно хорошо. Побочных и патологических шумов не выслушивается. Дыхание над областью трахеи и бифуркации не изменено, чистое..
Желудочно-кишечный тракт: Аппетит сохранен. Зубов нет. Язык: розовый, влажный, налета нет. Ротоглотка: миндалины не увеличены. Живот: мягкий, не вздут, доступен пальпации, безболезненный.
Печень выступает на 1,5 см из-под нижнего края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: правая среднеключичная линия – 5 см, срединная – 4 см, левая косая – 5 см. Симптомы поражения поджелудочной железы не выявлены. Селезенка не пальпируется. Стул у ребенка регулярный, кашецеобразный, желтый, без патологических примесей, 4 раза за сутки.
Мочевыделительная система сформирована по мужскому типу. Поясничная область визуально не изменена. Выбуханий, гиперемии, отечности нет. Почки не пальпируются. Пальпация в надлобковой области безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 15 раз в сутки.
Эндокринная система
Увеличение щитовидной железы визуально и пальпаторно не определяется. Тремор век, языка, пальцев кистей отсутствует. Экзофтальма нет. Нарушение роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно. Нарушений роста волос не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в ее зоне нет.
Антропометрические данные и заключение по физическому развитию по ВОЗ.
Рост 63 см (+3 SD) – высокорослость.
Масса 7200 г (-1/+1 SD) - масса средняя.
ИМТ = 7,2 кг / (0,63 м)2 = 17,6 кг/м2 (-1/+1 SD) – средний.
Окружность головы – 42 см. (по методу эмпирических формул: 43- 1,5 (6-3) = 38,5 см) – выше средней.
Окружность грудной клетки - 42 (по методу эмпирических формул: 45 – 2(6-3) = 39 см) – приближено к средней.
Физическое развитие в норме: высокорослость, масса средняя.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВОбщеклинические и специальные лабораторные исследования.
Экспресс тестирование «SARS – CoV-2 ИХА» от 21.11.2022 – отрицательный.
Лабораторные исследования: Общий анализ крови от 22.11.2022: Эр – 4,1 *10
12/л (3,5-4,8), Hb – 112 г/л (115-140,), лейк. – 11,5 *10^9/л (10-12), Эоз. - 0% (1-4), П/я – 3% (0,5-4), С/я – 52% (25-60), Лимф – 40% (50-60), Моноц. – 5% (2-8), рет. – 1,1% (0,25 – 0,9), СОЭ – 2 мм/ч (4-7).
Заключение: ОАК в норме, незначительно снижен гемоглобин, а ретикулоциты незначительно повышены, что свидетельствует о повышении интенсивности эритропоэза.
Общий анализ мочи от 22.11.2022Цвет - соломенный
Прозрачность - прозрачная
Реакция – слабо кислая
Плотность – уд. вес 1010
Белок – отр.
Уробилиноген – 13,4 ммоль/л.Лейкоциты 4 в поле зрения
Эритроциты - отр.
Эпителий плоский 0-2 в поле зрения
Сахар - отсутствует
Цилиндры - отсутствуют
Бактерии – отсутствуют
Кристаллы – отсутствуют
Слизь - +
Заключение: без патологии.
Биохимический анализ крови от 22.11.22: Белок – 59,2 г/л (65-85), альбумины – 39,0 (52,0 – 70,0%), креатинин – 42 мкмоль/л (35-100), мочевина – 3,2 ммоль/л (2,2-8,3), АСТ – 46 Е\л (0-40), АЛТ – 41 Е/л (0-40), щелочная фосфотаза – 782 Е/л (до 1076), кальций общий – 2,58 ммоль/л (2,02-2,65), калий – 4,2 ммоль/л (3,6-5,8), натрий - 138 ммоль/л (129-143), магний – 1,05 ммоль/л (0,8 – 1,0), билирубин общий - 6,1 мкмоль/л (8,5-20,5), глюкоза – 8,2 ммоль/л (3,3 -6,1), СРБ – 0,9 мг/л (0-0,5).
Заключение: повышена глюкоза крови, так как ребенок на грудном вскармливании и питается по требованию.
Копрологическое исследование кала от 22.11.22: консистенция – кашицеобразная, цвет – желтый, детрит - ++, флора - +++, жир нейтральный ++, мыла +, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эпителиальные клетки 0-1 в п/зр, кишечные простейшие и яйца глистов - не найдены.
Заключение: стеаторея 1 типа, что может свидетельствовать о нарушении работы поджелудочной железы. Нарушение микробиоты кишечника.
Исследование кала на дисахара от 24.11.22: отрицательно (норма).
План дополнительного обследования (какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза, ожидаемые изменения). -
Определение уровня специфических антител класса IgE. Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза пищевая аллергия, так как существует клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные реакции).
-
Контроль глюкозы крови натощак. В капиллярной крови норма 3,3 – 5,5 ммоль/л.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Диагноз основного заболевания: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, обострение.
Поставлен на основании:
1. Жалоб на распространенную сыпь на лице и туловище.
2. Анамнеза заболевания: сыпь появилась спустя 3 суток после начала употребления смеси NAN 1. При поступлении 21.112022 обильные
симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на лице и туловище, самочувствие при этом не страдало.
Типичный характер и локализация сыпи.
3. Анамнеза жизни: ребенок доношенный от V беременности, 2 родов. Течение беременности: ОАА (3 замерших беременности), вагинит, ОРВИ в 11 недель, наружный поворот плода 15.08.22, ангиопатия сетчатки, состояние после креатопластики, угроза преждевременных родов в 32 недели, анемия 1 степени, отеки во время беременности, хронический калькулезный холецистит.
Роды II срочные, быстрые в сроке 38-39 недель.
Масса при рождении 3848 г, длина тела 54 см, окружность головы 36 см, окружность груди 35 см. Апгар 9/9 баллов.
Состояние после рождения удовлетворительное.
Ребенок на грудном вскармливании. Прибавки по возрасту. Профилактические прививки по возрасту.
Объективных данных: состояние средней степени тяжести. Самочувствие не страдает. Грудь сосет активно, срыгивает редко. Кожные покровы бледно-розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек на симметричных участках с эриматозно-папулезными элементами, сухость голеней. ЧДД 38 в минуту, ЧСС 138 уд в минуту.
5. Лабораторно – инструментальных данных: ОАК, ОАМ, Б/х АК в пределах возрастной нормы, копрограмма – стеаторея 1 типа., кал на дисахара – отр.
Сопутствующее заболевание: нарушение микробиоты кишечника.
ГРУППА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА
1. Анамнез биологический и социальный: благоприятный.
2. Резистентность: хорошая (частота острых заболеваний 0-3 раза в год).
3. Физическое и биологическое развитие: Физическое развитие нормальное, высокорослость, масса средняя. Биологическое развитие соответствует паспортному возрасту.
4. Нервно-психическое развитие: НПР без отклонений по всем показателям.
5. Состояние и функция органов и систем:
Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, обострение.
Заключение: с учётом всех показателей ребёнок принадлежит –
III группе здоровья.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|
Атопический дерматит
|
Аллергический контактный дерматит
|
Простой раздражительный контактный дерматит
|
Стрептодермия
|
Этиологический фактор
|
Генетический фактор - наличие мутации гена филаггрина в нарушении функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также семейный анамнез аллергических заболеваний.
Обострения заболевания в значительной степени связаны с алиментарными факторами.
|
Внешнее воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию (никель, ароматизирующие вещества, кобальт, перуанский бальзам, хром, p-фенилендиамин, метилхлоризотиазолин, канифоль, формальдегид, смолы (эпоксидная, фенолформальдегидная, акриловая), латекс, дезинфицирующие средства и лекарственные препараты).
|
Возникает при неспецифическом внешнем воздействии раздражающих химических веществ или других факторов (трение, термический ожог, травма) и не связан с развитием специфической сенсибилизации к вызывающим его агентам.
|
Возбудителями заболевания являются представители семейства Micrococcaceae:) стрептококки (Грам-положительные аэробные и факультативно-анаэробные бактерии).
К экзогенным факторам, способствующим развитию пиодермий и их рецидивов, относят нарушение целостности эпидермиса (микротравмы, мацерации кожи), загрязнение кожи.
|
Появление высыпаний
|
В большинстве случаев начинается в раннем детском возрасте (до 2 лет).
|
Не ранее чем через 12–48 ч после повторного контакта с аллергенами (гаптенами), а иногда через 72–120 ч после повторного контакта с ним и спустя 10–14 суток и более после первичного контакта с предполагаемым аллергеном.
|
Сразу после попадания раздражителя на кожу.
|
Наблюдается у детей грудного возраста при инфицировании поврежденной кожи.
|
Выраженность проявлений
|
Зависит от индивидуальной предрасположенности пациента к аллергическим реакциям.
Обострение процесса может развиться также под влиянием ряда провоцирующих факторов (аллергены, раздражающие вещества, пищевые продукты).
|
В большей степени зависит от индивидуальной предрасположенности пациента к аллергическим реакциям, чем от дозы воздействия. Тяжелый аллергический дерматит может развиться при попадании на кожу даже незначительного количества аллергена.
|
Зависит от количества и концентрации воздействующего на кожу раздражителя.
|
Стрептодермии характеризуются чаще поверхностным поражением гладкой кожи и складок со склонностью к периферическому росту очагов поражения.
|
Морфологические элементы
|
Младенческая форма: От 2 мес до 2 лет.
Преобладает экссудативная форма заболевания. Отмечаются симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на коже. Экссудация с образованием чешуйко-корок.
|
Представлены эритемой, отечностью, папулами, везикулёзными высыпаниями. Возникают эрозии, мокнутие, экскориации. При кратковременном сильном воздействии раздражителя возникает эритема, на фоне которой формируются пузыри или даже некроз кожи.
|
Представлены эритемой, отечностью, папулами, везикулёзными, высыпаниями. Возникают эрозии, мокнутие, экскориации. При кратковременном сильном воздействии раздражителя возникает эритема, на фоне которой формируются пузыри или даже некроз кожи.
|
Папуло-эрозивная стрептодермия: характеризуется наличием плотных папул синюшно-красного цвета, окруженных островоспалительным венчиком. На поверхности папул образуются фликтены, которые быстро вскрываются с образованием эрозий и корочек.
|
Типичная локализация
|
На коже лица и волосистой части головы. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, а также могут появляться в естественных складках кожи.
|
В местах воздействия аллергена на кожу, но могут распространяться за пределы места его попадания на кожу.
|
Ограничивается местом попадания (воздействия) на кожу раздражителя.
|
Папуло-эрозивная стрептодермия: на коже ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, в области промежности, мошонки.
|