Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет.
Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается.
Живот мягкий, не вздут. Стул 4 раза желтый со слизью, кашицеобразный.
Мочится свободно, безболезненно.
В лечение добавить:
Rp.: Pulv. "Neosmectin" 3,0 № 10
D.S.: Содержимое 1 пакетика растворяют в 100 мл кипяченой воды. Разделить эту дозу в течение дня на три приема.
Контроль температуры.
24.11.22 3 мес
16:00
Т 37,7ᵒС
ЧСС 138 в 1 мин
ЧДД 40 в мин.
Жалобы на подъем температуры до 37,7ᵒС.
Состояние средней степени тяжести. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно. Срыгивания, рвоты не было.
Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет.
Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается.
Живот мягкий, не вздут. Стул 6 раза желтый, кашицеобразный.
Мочится свободно, безболезненно.
Лечение получает.
24.11.22 3 мес
18:00
Т 37,5ᵒС
ЧСС 136 в 1 мин
ЧДД 38 в мин.
Жалобы на подъем температуры до 37,5ᵒС.
Состояние средней степени тяжести. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно. Срыгивания, рвоты не было.
Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет.
Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается.
Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Стула больше не было.
Мочится свободно, безболезненно.
Лечение получает.
24.11.22 3 мес
22:50 - 23:40
ЧСС 142 в 1 мин
ЧДД 40 в мин.
Отмечался подъем температуры до 38,0ᵒС. Мама раскрыла ребенка, до этого был укрыт одеялом. Температура тела самостоятельно снизилась.
На осмотре температура тела 37,5ᵒС.
Состояние средней степени тяжести. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно. Срыгивания, рвоты не было. Спит.
Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
25.11.22 3 мес
3:30
Т 37,5ᵒС
ЧСС 136 в 1 мин
ЧДД 34 в мин.
Состояние средней степени тяжести. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно. Срыгивания, рвоты не было.
Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет.
Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается.
Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Стула 1 раз желтый, кашецеобразный.
Мочится свободно, безболезненно.
Лечение получает.
25.11.22 3 мес
7:00
Т 36,5ᵒС
ЧСС 138 в 1 мин
ЧДД 36 в мин.
Состояние по заболеванию средней степени тяжести. Не температурит. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, аппетит сохранен, сосет активно, не срыгивает. Ночь провел не плохо.
Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, небольшая сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет.
Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается.
Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 3 раза вчера. Цвет желтый, кашицеобразный.
Мочится свободно, безболезненно.
Лечение получает.
Анализ кала на дисахара от 24.11.22 – отрицательно (норма). Исключена лактазная недостаточность.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
П., 3 месяца (17.08.2022)
Поступил 21.11.22 в 16:55. Выписан 25.11.2022.
Диагноз основного заболевания: Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, обострение.
Диагноз сопутствующего заболевания: нарушение микробиоты кишечника.
При поступлении жалобы на изменения кожных покровов.
Ребенок на грудном вскармливании с рождения по требованию. С 2 месяцев высыпания на щеках. Мама стала соблюдать гипоаллергенную диету – сыпь без динамики.
18.11.2022 – 20.11.2022 давали смесь NAN 1 по 30 мл 1 раз в день.
21.11.2022 – обильные симметричные эритематозные, папуло-везикулезные высыпания на лице и туловище, самочувствие при этом не страдало.
Мама вызвала СМП. Введен дексаметазон.
Поступила в КДКБ с целью постановки диагноза и лечения.
Общее состояние ребенка по заболеванию средней степени тяжести.
Самочувствие: не страдает, настроение спокойное, поведение активное, особенности сна: просыпается часто на кормление. Грудь сосет активно, срыгивает редко. На осмотр реагирует адекватно.
Общий вид: телосложение правильное, пропорциональное, рост 63 см, масса тела 7200 г.
Кожные покровы бледно-розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек на симметричных участках с эриматозно-папулезными элементами, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски.
Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Костная система без особенностей. Деформаций нет.
Физиологический гипертонус мышц - сгибателей.
Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 4 раза вчера. Цвет желтый, кашицеобразный.
Мочеполовая система сформирована по мужскому типу. Яички в мошонке. Мочится свободно, безболезненно.
23.1.22 Общее состояние ребенка по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие: не страдает.
Кожные покровы бледно розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
Живот мягкий. Стул 3 раза за день. Цвет желтый, кашицеобразный.
24.11.22 Общее состояние ребенка по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие: не страдает.
Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
Живот мягкий. Стул 9 раз желтый, кашицеобразный, со слизью.
25.11.22 Общее состояние ребенка по заболеванию средней степени тяжести. Самочувствие: не страдает.
Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, небольшая сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
Живот мягкий. Стул 3 раза за день желтый, кашицеобразный.
Проведено обследование:
Общий анализ крови от 22.11.2022: Эр – 4,1 *10
12/л (3,5-4,8), Hb – 112 г/л (115-140,), лейк. – 11,5 *10^9/л (10-12), Эоз. - 0% (1-4), П/я – 3% (0,5-4), С/я – 52% (25-60), Лимф – 40% (50-60), Моноц. – 5% (2-8), рет. – 1,1% (0,25 – 0,9), СОЭ – 2 мм/ч (4-7).
Общий анализ мочи от 22.11.2022Цвет - соломенный
Прозрачность - прозрачная
Реакция – слабо кислая
Плотность – уд. вес 1010
Белок – отр.
Уробилиноген – 13,4 ммоль/л.Лейкоциты 4 в поле зрения
Эритроциты - отр.
Эпителий плоский 0-2 в поле зрения
Сахар - отсутствует
Цилиндры - отсутствуют
Бактерии – отсутствуют
Кристаллы – отсутствуют
Слизь - +
Биохимический анализ крови от 22.11.22: Белок – 59,2 г/л (65-85), альбумины – 39,0 (52,0 – 70,0%), креатинин – 42 мкмоль/л (35-100), мочевина – 3,2 ммоль/л (2,2-8,3), АСТ – 46 Е\л (0-40), АЛТ – 41 Е/л (0-40), щелочная фосфотаза – 782 Е/л (до 1076), кальций общий – 2,58 ммоль/л (2,02-2,65), калий – 4,2 ммоль/л (3,6-5,8), натрий - 138 ммоль/л (129-143), магний – 1,05 ммоль/л (0,8 – 1,0), билирубин общий - 6,1 мкмоль/л (8,5-20,5), глюкоза – 8,2 ммоль/л (3,3 -6,1), СРБ – 0,9 мг/л (0-0,5).
Копрологическое исследование кала от 22.11.22: консистенция – кашицеобразная, цвет – желтый, детрит - ++, флора - +++, жир нейтральный ++, мыла +, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эпителиальные клетки 0-1 в п/зр, кишечные простейшие и яйца глистов - не найдены.
Исследование кала на дисахара от 24.11.22: отриц.
Получал лечение:
-
Грудное вскармливание по требованию.
2) Фенистил по 5 капель 3 раза в день перорально.3) Полисорб 1 чайная ложка на 100 мл воды, поить дробно.Рекомендации: -
Продолжить грудное вскармливание.
Объемный метод: V сут = 1/6 массы тела ребенка = 7200 г / 6 = 1200 мл в сутки.
Калорийный метод: 115 ккал/кг массы тела = 115 ккал * 7 кг = 800 ккал.
1000 мл гр молока – 700 ккал
х мл – 800 ккал.
х = 1100 мл в сутки.
Разовый объем кормления 140 мл 8 раз в сутки с интервалом 3 часа.
-
Гиппоаллергенный режим:
Продолжить элиминационную диету ребенка – из питания необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко).
Минимальные сроки исключения из питания БКМ 6 мес.
В дальнейшем введение прикормов с 4 месяцев жизни ребенка.
Продолжить элиминационную диету маме ребенка во время лактации - исключить из рациона все продукты, содержащие белки коровьего молока (молочные продукты), а также перекрестные и облигатные аллергены – молоко других млекопитающих, куриные яйца, мясо курицы и говядины, орехи, арахис, рыба, морепродукты, цитрусовые, кофе, шоколад, мед.
Минимальные сроки исключения из питания БКМ 6 мес.
-
Рациональный уход за кожей. Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно 3 раза в день на участки сухости кожи.
-
Наблюдение уч. педиатра. 1 раз в 6 месяцев: 28.12.22, 1.06.22 Контроль массы тела.
-
Контроль глюкозы крови.
-
Контроль копорограммы.
-
Определение уровня специфических антител класса IgE.
-
УЗИ органов брюшной полости.
-
Консультация детского дерматовенеролога или аллерголога-иммунолога.