Основным сходством атопического, аллергического контактного и простого раздражительного контактного дерматитов являются морфологические элементы, которые представлены папулами, везикулами на эритематозном фоне. Однако принципиальное различие в том, что для контактных дерматитов характерно внешнее воздействие веществ, способных вызвать реакцию, когда обострения атопического дерматита в значительной степени связаны с алиментарными факторами.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
К генетическим факторам развития атопического дерматита относят наличие мутации гена филаггрина в нарушении функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также семейный анамнез аллергических заболеваний.
С дефектами иммунной системы связано развитие воспалительной реакции в коже с участием Т-лимфоцитов. В острую фазу заболевания преобладает Th2-ответ, когда происходит стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE; в хроническую – происходит переключение с Th2- на Th1-иммунный ответ. Ключевыми цитокинами, вовлеченными в патофизиологические механизмы атопического дерматита, являются ИЛ-4,ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-31 и ИФН-γ, которым для передачи сигнала требуется участие сигнальной системы JAK/STAT, в том числе Янус-киназы 1 (JAK-1). Во многих исследованиях описана патогенетическая роль ИЛ-4 в развитии аллерген-специфических IgE-опосредованных реакций при атопическом дерматите, которая заключается в переключении синтеза антител на IgE.ИЛ-4 связывается не только с рецептором ИЛ-4, но и с рецептором ИЛ-13, данные цитокины имеют схожие биологические функции. ИЛ-13 также играет важную роль в развитии Th2-типа иммунного ответа при атопическом дерматите.
Источник: Рубрикатор КР (minzdrav.gov.ru)
Этиологическим фактором у данного пациента могут являться белки коровьего молока. Они вызывают патологическую реакцию, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные) или их сочетание - реакции смешанного типа). Атопический дерматит – у детей раннего возраста часто ассоциируется с АБКМ.
У данного ребенка был факт употребления адаптированной молочной смеси на основе коровьего молока NAN 1, приводящий к раннему чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к сенсибилизации к БКМ. Также аллергический анамнез у пациента отягощен - у старшего ребенка в семье аллергия на глютен, но наличия атопических заболеваний у родственников нет.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО -
Немедикаментозное лечение:
-
Продолжить грудное вскармливание.
Объемный метод: V сут = 1/6 массы тела ребенка = 7200 г / 6 = 1200 мл в сутки.
Калорийный метод: 115 ккал/кг массы тела = 115 ккал * 7 кг = 800 ккал.
1000 мл гр молока – 700 ккал
х мл – 800 ккал.
х = 1100 мл в сутки.
Разовый объем кормления 140 мл 8 раз в сутки с интервалом 3 часа.
-
Гиппоаллергенный режим:
-
Элиминационная диета ребенка – из питания необходимо исключить смеси на основе коровьего молока и прикорм, содержащий БКМ или другие, не модифицированные, молочные животные белки (например, козье, овечье молоко).
Минимальные сроки исключения из питания БКМ 6 мес.
В дальнейшем введение прикормов с 4 месяцев жизни ребенка.
-
Элиминационная диета маме ребенка во время лактации - исключить из рациона все продукты, содержащие белки коровьего молока (молочные продукты), а также перекрестные и облигатные аллергены – молоко других млекопитающих, куриные яйца, мясо курицы и говядины, орехи, арахис, рыба, морепродукты, цитрусовые, кофе, шоколад, мед.
Минимальные сроки исключения из питания БКМ 6 мес.
-
Рациональный уход за кожей. Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно 3 раза в день.
-
Медикаментозное лечение
-
Наружная терапия
Пимекролимус 1% крем для наружного применения для противовоспалительной активности, селективной в отношении кожи.Применяют 2 раза в сутки детям старше 3 месяцев, наносят на пораженную поверхность тонким слоем.Во время применения пимекролимуса следует избегать попадания на кожу солнечных лучей, посещения солярия, ультрафиолетового облучения кожи УФ-лучами B или А, ПУВА-терапии.Rp.: Crem. "Elidel" 1% - 15,0
D.S.: наносить тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза/сут и осторожно втирать до полного впитывания.
-
Системная терапия для уменьшения интенсивности зуда
Хлоропирамин 25 мг перорально детям в возрасте от 1 месяца до 12 месяцев – по 6,25 мг (¼ таблетки) 2–3 раза в сутки в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием.Rp.: Tab. Chloropyramini 25 mg № 20
D.S. Внутрь, по 1/4 таблетке 3 раза в день,
в растертом до порошка состоянии вместе со сцеженным грудным молоком.Терапия, назначенная больному в стационаре1)Фенистил по 5 капель 3 раза в день перорально.
Суточная доза из расчета 0,1 мг/кг массы тела = 0,1 * 7 = 0,7 мг, что эквивалентно 2 каплям на кг массы тела= 2*7 = 14 капель. Суточную дозу необходимо разделить на 3 приема. Разовая доза = 14/3 = 5 капель.
Rp: Sol. "Fenistil" 0.1% - 20 ml
D.S. По 5 капель 3 раза в день.
Фенистил - блокатор гистаминовых H1-рецепторов, является конкурентным антагонистом гистамина. Оказывает противоаллергическое и противозудное действие. Снижает повышенную проницаемость капилляров, связанную с аллергическими реакциями.
Оказывает также антибрадикининовое и слабое м-холиноблокирующее действие. При приеме препарата днем может отмечаться незначительный седативный эффект.
Антигистаминный эффект начинает проявляться через 30 мин после приема внутрь, достигая максимальной выраженности в течение 5 ч.
Фенистил назначен целесообразно с целью уменьшения интенсивности зуда. Дозировка с учетом массы тела и кратность приема адекватная и соответствует инструкции к препарату. Лекарственное средство подходит для ребенка 3 месяцев, так как применяется с 1 месяца жизни.
2) Полисорб 1 чайная ложка на 100 мл воды, поить дробно.
Режим дозирования препарата в зависимости от массы тела - до 10 кг 0,5-1,5 чайные ложки в сутки развести в 30-50 мл воды. Принимать в виде водной суспензии. Ребенку массой 7 кг 1 чайная ложка.
Rp.: Pulv. "Polysorb" - 3,0
D.S. 1 чайную ложку порошка развести в 50 мл теплой воды, принимать непосредственно перед приемом пищи, суточную дозу разделяют в течение дня на три приема.
Полисорб МП – неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц до 0,09 мм, с химической формулой SiO2.
Полисорб МП обладает выраженными сорбционными и детоксикационными свойствами. В просвете желудочно-кишечного тракта препарат связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, включая патогенные бактерии и бактериальные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды, алкоголь.
Полисорб МП не расщепляется и не всасывается в желудочно-кишечном тракте и выделяется в неизменном виде.
Ограничения по возрасту в инструкции нет.
В современных клинических рекомендациях не показаны сорбенты для устранения симптомов аллергических заболеваний. С учетом массы тела пациента доза рассчитана верно.
ДНЕВНИКИ
22.11.22 3 мес
9:30 Масса 7200г
Т 36,5ᵒС
ЧСС 134 в 1 мин
ЧДД 38 в мин.
Жалобы на изменения кожных покровов.
Состояние по заболеванию средней степени тяжести. На осмотр реагирует достаточной двигательной активностью. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании, сосет активно, срыгивает редко.
Кожные покровы бледно розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Костная система без особенностей. Деформаций нет.
Физиологический гипертонус мышц - сгибателей.
Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 4 раза вчера. Цвет желтый, кашицеобразный.
Мочеполовая система сформирована по мужскому типу. Яички в мошонке. Мочится свободно, безболезненно.
Обследования:
-
ОАК + ретикулоциты
-
Биохимический анализ крови
-
ОАМ
-
Копрология
-
Кал на дисахара
Лечение:
Грудное молоко 1100 мл в сутки. По 150 мл каждые 3 часа.
Rp.: Crem. "Elidel" 1% - 15,0
D.S.: наносить тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза/сут и осторожно втирать до полного впитывания.
Rp: Sol. "Fenistil" 0.1% - 20 ml
D.S. По 5 капель 3 раза в день.
23.11.22 3 мес
9:30 Масса 7220г
Т 36,7ᵒС
ЧСС 138 в 1 мин
ЧДД 38 в мин.
Жалобы на изменения кожных покровов.
Состояние по заболеванию средней степени тяжести. На осмотр реагирует достаточной двигательной активностью. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании, сосет активно, срыгивает редко, перерыв по времени между кормлениями не выдерживает – беспокойный, плачет. Мама кормит ребенка по требованию.
Кожные покровы бледно розовые. Сухость, гиперемия, инфильтрация щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет. Удерживает голову лежа на животе, опора на ноги имеется. Взгляд фиксирует, начинает гулить, показывает комплекс оживления в ответ на разговор.
Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается.
Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 3 раза вчера. Цвет желтый, кашицеобразный.
Мочится свободно, безболезненно.
ОАК от 22.11.22 в норме, незначительно снижен гемоглобин, а ретикулоциты незначительно повышены, что свидетельствует о повышении интенсивности эритропоэза.
ОАМ от 22.11.22 - вариант нормы.
Б/х АК от 22.11.22 - повышена глюкоза крови, так как ребенок на грудном вскармливании и питается по требованию.
Копрограмма от 22.11.22 - стеаторея 1 типа, что может свидетельствовать о нарушении работы поджелудочной железы. Нарушение микробиоты кишечника.
Лечение получает.
24.11.22 3 мес
9:30 Масса 7400г
Т 36,6ᵒС
ЧСС 136 в 1 мин
ЧДД 36 в мин.
Жалобы на изменения кожных покровов.
Состояние по заболеванию средней степени тяжести. Не температурит. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно, срыгивает редко.
Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется гиперемия, инфильтрация щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.
Неврологический статус: Большой родничок 2,0 см*2,0 см, нормотоничен. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет.
Дыхание через нос свободное. Перкуторно легочной звук. В легких дыхание пуэрильное над симметричными участками, проводится равномерно, хрипов нет.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные, патологический шум не выслушивается.
Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации. Печень +1,5 см от края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул 3 раза вчера. Цвет желтый, кашицеобразный.
Мочится свободно, безболезненно.
Лечение получает.
Анализ кала на дисахара в работе.
24.11.22 3 мес
14:00
Т 37,5ᵒС
ЧСС 140 в 1 мин
ЧДД 40 в мин.
Вызов врача в палату
Жалобы на подъем температуры до 37,5ᵒС.
Состояние средней степени тяжести. Катаральных проявлений нет. На грудном вскармливании по требованию, сосет активно. Срыгивания, рвоты не было.
Кожные покровы бледно розовые. Сохраняется легкая гиперемия щек, сухость голеней. Видимые слизистые чистые, влажные.