Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ

Все гломерулонефриты являются самостоятельными форма­ми, однако, имеются клинические синдромы, которые одинаково часто могут развиваться при различных формах гломерулонефрита. Основные клинические синдромы: мочевой, отечный, нефротический, гипертонический, канальцевой дисфункции (тубулоинтерстициальные нарушения).

Мочевой синдром. Наличие мочевого синдрома указывает на поражение почек и мочевых путей, более того большая часть нефрологических заболеваний длительное время проявляется только мочевым синдромом, т.к. имеет латентное течение (Н.А. Мухин. 1997). Основными проявлениями мочевого синдрома являются ге­матурия, протеинурия и цилиндрурия. Протеинурия наиболее по­стоянный признак многих заболеваний почек, чаще всего она свя­зана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры и снижением реабсорбционной способности про­ксимальных отделов канальцев к профильтровавшемуся в клубоч­ках белку. Протеинурия может быть массивной и немассивной. Под массивной протеинурией понимают потерю белка с мочой, превышающую 3,0 - 3,5 г в сутки. Такая протеинурия обычно свойственна нефротическому синдрому. С мочой обычно выводят­ся низкомолекулярные белки (альбумины, которые составляют до 70%).

Умеренная транзиторная протеинурия может быть вызвана физической нагрузкой, охлаждением, лихорадкой и стрессом.

Гематурия. Как и протеинурия, гематурия относится к наибо­лее важным и частым признакам различных заболеваний почек и мочевых путей. Появление стойкой микрогематурии у больных с острым и хроническим гломерулонефритом связано с повышением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров. Макрогематурия наиболее часто встречается при опухолях, тубер­кулезе почек, геморрагическом васкулите, передозировке антикоа­гулянтов, после приступа почечной колики.

Среди всех составных элементов мочевого осадка только ци­линдры имеют исключительно почечное происхождение, они обра­зуются только в почечных канальцах и всегда свидетельствуют о поражении почек. Различают гиалиновые, зернистые, восковидные и пигментированные цилиндры.

Отечный синдром. Механизм отеков обусловлен несколькими факторами: задержкой в организме натрия и воды (за счет увеличения его реабсорбции в канальцах), снижением клубочковой фильтрации, гииерсекцией альдостерона надпочечниками и вазопрессина. Альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия в почеч­ных канальцах. АДГ способствует задержке жидкости. Отеки - почти постоянное проявление нефротического синдрома. Отечная жидкость обычно образуется из плазмы крови, которая в патологи­ческих условиях под влиянием различных факторов не в состоянии удерживать воду в сосудистом русле, и вода в избыточном количе­стве скапливается в тканях. В физиологических условиях сущест­вует равновесие между гидростатическим и онкотическим давле­нием крови. Изменение уровня гидростатического и онкотического давления, нарушение физиологического равновесия между ними является одним из патогенетических факторов образования отеков.

Гипертонический синдром. Патогенез гипертензионного син­дрома обусловлен задержкой натрия и воды; активацией прессорной (ренин-ангиотензин-альдостероновой) и снижением функции депрессорной (простагландиновой и калликреиновой) систем. По­чечный гипертонический синдром может наблюдаться при остром и хроническом нефрите, хроническом пиелонефрите, поражении почечных сосудов, а также при гиперпродукции альдостерона или катехоламинов (аденома надпочечников, феохромоцитома).

Нефротический синдром. Нефротический синдром введен в номенклатуру болезней ВОЗ. По данным различных авторов, неф­ротический синдром встречается среди больных с различными за­болеваниями почек примерно в 20 %. По происхождению различа­ют первичный и вторичный нефротический синдром.

Первичный нефротический синдром возникает как следствие при первичных заболеваниях почек (ОГН, ХГН). Вторичный неф­ротический синдром является следствием многих заболеваний, при которых почки поражаются вторично (амилоидоз почек, сахарный диабет, нефропатия беременных, туберкулез, сифилис, диффузные заболевания соединительной ткани, инфекционный эндокардит, геморрагический васкулит, опухоли почек и ряд других заболева­ний). Нефротический синдром включает в себя массивную протеинурию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию и отеки.

Методы исследования функции почек

К методам, позволяющим оценить функциональное состояние почек, относятся рентгенологическое, радиологическое, ультразву­ковое исследования, биопсия почки.

Обзорный снимок почек позволяет выявить размеры почек, их расположение и контуры, а также тени конкрементов.

С помощью внутривенной (экскреторной) урографии можно определить тени, размеры почек, чашечно-лоханочной системы и мочевыводящих путей, а также судить о выделительной функции почек. Экскреторный сегмент выражает вы­ведение изотопа из почки - 8-12 мин.

Радиоизотопная ренография – метод, с помощью которого можно раздельно определить функции почек.

При количественном анализе учитывается длительность сосу­дистого сегмента - 20-60 с (время поступления изотопа в почечную артерию), время полувыведения изотопа из почек - 3-5 мин. (секреторный сегмент).

Изотопная ренография – получение рентгеноконтрастного изображения сосудистой системы почек после введения контрастного вещества в брюшную аорту через катетер, помещенный в бедренную арте­рию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - позволяет определить внутреннюю структуру почек, размеры и расположение почки.

Пункционная биопсия почек и гистоморфологическое иссле­дование позволяют установить характер патологического процесса в почках.

Имеется множество морфологических классификаций, однако принципиальных различий в них нет. Приводим наиболее прием­лемую классификацию (В.В. Серов, 1987).

Иммунокомплексный гломерулонефрит:

• мезангиально-пролиферативный;

• мембранозный;

• мембранозно-пролиферативный;

• фибропластический

Морфологический диагноз гломерулонефрита строится на ос­новании комплексного и морфологического (иммуногистохимического, электронно-микроскопического, светооптического) методов изучения биоптатов почек. Это позволило выявить, что многие формы гломерулонефрита имеют самостоятельное значение.

При первичном гломерулонефрите морфологические измене­ния делятся на 3 группы: минимальные, фокальносегментарные и диффузные (классификация J. Churg и L. Sobin (1982), одобренная экспертами ВОЗ). К минимальным изменениям относятся 4 груп­пы: липоидный нефроз («болезнь подоцитов»), фокальный сегмен­тарный гломерулярный гиалиноз (ФСГГ), мезангиомембранозные изменения с IgА и IgС и С₃ депозитами, а также отрицательный ре­зультат при иммунофлюоресценции. Все формы минимальных из­менений, кроме липоидного нефроза, отражают морфологию на­чальной стадии первичного гломерулонефрита.

О фокально-сегментарных изменениях говорят тогда, когда поражено не более 60% клубочков в препарате (фокальные изме­нения) и поражение захватывает отдельные или группы сосуди­стых петель клубочка (И.Е. Тареева, 1995).

В. В. Серов и В. А. Варшавский (1987) считают, что в группо­вом понятии «гломерулонефрит» должны остаться лишь те заболе­вания, морфологической основой которых является воспаление гломерул, составляющих сущность морфологических форм гломе­рулонефрита: пролиферативного эндокапиллярного, пролиферативного экстракапиллярного, мезангиопролиферативного, мембранозно-пролиферативного и склерозирующего (фибропластического).

В клинической практике гломерулонефрит подразделяют на острый и хронический.

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН) может затронуть все возрас­тные группы, даже и грудных детей, однако чаще болеют дети с двухлетнего возраста и взрослые до 40 лет. ОГН чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2:1), наиболее высокая заболеваемость отмечается с октября по март.

Этиология. Острый гломерулонефрит всегда возникает после какой-либо инфекции. Наиболее частой причиной, вызывающей развитие острого нефрита, является β- гемолитическая стрептокок­ковая инфекция группы А( штаммы 1, 4, 12, 29). В возникновении заболевания играют роль и другие инфекции: вирусы гепатитов В, С, кори, краснухи, энтеровирусы, пневмококки, стафило­кокки, возбудители брюшного тифа, инфекционного мононуклеоза, туберкулеза, скарлатины и др. Первопричиной острого гломерулонефрита могут быть инфекционный эндокардит, пневмония, инфекционное воспаление сосудистых протезных материалов, лекарственная сенсибилизация. Немаловажное зна­чение в развитии ОГН имеет переохлаждение.

Патогенез. Заболевание обычно развивается через 10-20 дней после перенесенной ангины, фарингита или тонзиллита – срок наступления иммунного ответа хозяина, в течение которого происходит связывание антистрептококковых антител с антигеном. Значение стреп­тококка в развитии гломерулонефрита объясняется антигенным сродством оболочек стрептококков и базальной мембраны клубоч­ков. Формирование в почечной ткани иммунных отложений приводит к активации системы комплемента и возникновению иммунного воспаления. У большинства больных (90-93%) с острым гломерулонефритом повышен уровень IgG и IgМ, титр антистрептолизинов и стрептококковой антигиалуронидазы. Иммунные комплексы могут образовываться на базальной мембране клубочков или циркулировать в крови. Циркулирующие ИК осаждаются на эндотелии капилляров клубочков и повреждают их, при этом с наружной стороны базальной мембраны клубочков находят гранулярные депозиты ИК и комплемента. В обоих случа­ях ИК, фиксируя на себе комплемент, повреждают гломерулы почек. Отсюда - острый гломерулонефрит - классическое иммунокомплексное заболевание почек с преимущественным поражением сосудов почек. По современным данным, лейкоциты также могут играть важную роль в повреждении базальной мембраны клубоч­ков за счет лизосомальных ферментов.

МФА биопсированной ткани почек показывает наличие при остром гломерулонефрите депозитов (отложений) в базальной мембране кубочков, состоящих из антигена, антитела и компле­мента (С_з-фракция).

Изменение эндотелиальной поверхности и коллагенового матрикса активируют свертывание крови (в норме физико-химические свойства базальной мембраны клубочков предотвращают агрегацию тромбоцитов и локальную активацию факторов свертывания). Кроме того, в депозитах присутствует фибри­ноген и тромбоциты, что также указывает на участие свертывающей сис­темы крови в повреждении клубочкового аппарата.

Важную роль в повреждении клубочков играет нарушение микроциркуляции. Допускается, что ИК активируют XII фактор (фактор Хагемана) и агрегацию тромбоцитов, а освобождение ими III фактора осуществляется с помощью комплементзависимого ме­ханизма (Б.И. Шулутко, 1992).

Результатом внутрисосудистой коагуляции являются микро­тромбозы и отложение фибрина в стенках капилляров. Кроме того, в процессе агрегации тромбоциты выделяют вазоактивные вещест­ва - гистамин, серотонин, которые, наряду с кининами, усиливают воспалительные явления в гломерулах и влияют на состояние со­судистой стенки, что приводит к микронекрозам, нарушению мик­роциркуляции и воспалению (схема 1).

В воспалительный процесс кроме клубочков вовлекается и тубулоинтерстициальная ткань почек. В последние годы получены убедительные данные, что у больных гломерулонефритом, наряду с антителами к базальной мембране клубочков, определяются ан­титела и к тубулярной мембране, об этом свидетельствует появле­ние при ГН клинических и лабораторных признаков поражения тубулоинтерстициальной ткани почек.

антиген-антитело

активация комплемента

активация XI фактора

лейкотаксис

агрегация тромбоцитов

кинины, плазмин

воспаление

коагуляция

Схема 1. Патогенез острого гломерулонефрита.

Патолого-анатомическая картина. Характерной особенностью ОГН является увеличение клубочка в 2-3 раза по сравнению с нор­мальной его величиной. Капиллярные петли удлинены и расшире­ны, в эндотелии отмечаются явления набухания и пролиферации. В капиллярах обнаруживают выпот с большим количеством лейко­цитов, иногда тромбы, состоящие из фибрина.

Морфологические изменения в почечных канальцах незначи­тельны, наблюдаются набухание, десквамация и частичная зерни­стая дегенерация эпителиальных клеток (рис.2).

В более поздней стадии (3-4-я неделя) уменьшается пролифе­рация эндотелия клубочковых капилляров, в них снова появляется гиперемия (клинически проявляется гематурией). Обычно воспа­лительные явления в клубочках постепенно исчезают, и канальцевый эпителий полностью восстанавливается. Морфологическая картина ОГН расценивается как эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит. Однако в некоторых случаях морфологиче­ские изменения остаются необратимыми, воспалительный процесс прогрессирует, и острый нефрит переходит в хронический.

Клиника ОГН очень разнообразная, от крайне скудных проявлений до чрезвычайно ярких триад симптомов (отеки, гипертония и гематурия).

Первые признаки заболевания могут появляться постепенно и незаметно для больного или довольно быстро нарастать. Наряду с общими жалобами, слабостью, быстрой утомляемостью, снижени­ем работоспособности, возникают и более характерные для ОГН симптомы. К ним относятся головная боль, чувство тошноты, рво­та, сердцебиение, жажда, одышка, отеки, боли ноющего и давяще­го характера различной интенсивности в поясничной области, ко­торые обусловлены отеком почечной паренхимы, растяжением капсулы. Уменьшение мочи (олигурия) с ее высокой относитель­ной плотностью чаще наблюдается в первые дни заболевания. Продолжительная олигурия прогностически неблагоприятна ввиду возможности развития острой почечной недостаточности (ОПН) или гипертонической энцефалопатии.

Ранние признаки ОГН и отеки отмечаются у 70-90% больных. Отеки располагаются преимущественно на лице, под глазами (где наиболее рыхлая подкожная клетчатка), что создает вместе с блед­ностью кожи характерное «лицо нефритика». Часто жидкость на­капливается в полостях (плевральной, брюшной и перикарда), днем она смещается к лодыжкам.

Остро нарастающая масса циркулирующей крови приводит к расширению полостей сердца, размеры его нормализуются после спадения отеков.

Изменения ЭКГ зависят от выраженности гемодинамических и электролитических нарушений. Часто выявляются низкий воль­таж основных зубцов, удлинение интервала Р-Q, уплощение зубца Т.

Артериальная гипертензия связана с задержкой натрия и во­ды, увеличением массы циркулирующей крови и нарушением кро­воснабжения почек. Меньшее значение, в отличие от ХГН, имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Острое развитие АГ затрудняет работу сердца и может проявляться острой левожелудочковой недостаточностью.

ОГН может протекать в различных клинических вариантах: малосимптомный по типу изолированного мочевого синдрома, нефротический, развернутый, иногда выделяют гипертонический вариант. Диаг­ноз ОГН ставят на основании определенных клинических и лабо­раторных данных: начало не ранее чем через две недели после ост­рой инфекции, впервые возникший мочевой синдром, периодиче­ски повышение артериального давления, появление отеков, отсут­ствие в анамнезе заболевания почек, обнаружение в первые недели АСЛ-0 и гипокомплементемии (С₃-фракция). Кроме того, для ус­тановления диагноза важным симптомом является появление мочи цвета «мясных помоев». В анализах мочи выявляют протеинурию, гематурию и цилиндрурию.

Протеинурия - наиболее высокое количество белка в моче - отмечается в начале заболевания, затем она постепенно уменьша­ется и полностью исчезает через 2-4 недели.

Гематурия является постоянным признаком ОГН, чаще всего обнаруживается микрогематурия с числом эритроцитов 10-15 в по­ле зрения.

Цилиндрурия - в осадке мочи находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

В осадке мочи у больных ОГН часто выявляется лейкоцитурия, указывающая на наличие воспалительного процесса в клубоч­ках, а нередко и в тубулоинтерстициальной ткани. При этом в от­личие от пиелонефрита при ГН лейкоциты представлены лимфоци­тами, являющимися активными участниками иммунного процесса в почечной ткани. В периферической крови наблюдается незначи­тельное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, ускоре­ние СОЭ, повышение фибриногена.

Для установления окончательного диагноза прибегают к УЗИ, компьютерной томографии и пункционной биопсии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - позволяет определить внутреннюю структуру почек, размеры и расположение почки.

Пункционная биопсия почек и гистоморфологическое иссле­дование позволяют установить характер патологического процесса в почках.

Дифференциальный диагноз. ОГН дифференцируют прежде всего от ХГН и острого интерстициального нефрита (ОИН). ХГН (обострение) возникает в первые дни инфекции, для него характерны наличие артериальной гипертензии, изменения глазного дна, снижение концентрационной функции почек, при отсутствии роста АСЛ-О.

ОИН возникает на высоте инфекции, чаще всего при лечении большими дозами антибиотиков и проходит после его прекраще­ния. В клинической картине нет отеков, важным критерием пора­жения канальцевой функции является падение относительной плотности мочи.

Лечение. Немедикаментозные мероприятия включают соблюдение по­стельного режима в течение 2-3 недель - в горизонтальном положе­нии улучшается почечный кровоток, устраняется артериальный спазм и усиливается клубочковая фильтрация; ограничение приема белка, жидкостей и поваренной соли до 3-5 г в сутки.

Медикаментозное лечение. Учитывая роль гемолитического стрептококка в этиологии ОГН и наличие его в секрете зева боль­ных и после излечения болезни, применение антибиотиков при ле­чении нефрита считается возможным. Выбор антибиотика опреде­ляется характером инфекции и её антибиотикочувствительностью, безопасностью препаратов для почек. Чаще это антибиотики пенициллинового ряда, назначают их в обычных дозах в течении 5-7 дней. Антибиотики, обладающие нефротоксическим эффектом, противопоказаны.