Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика
Клинический случай пограничного расстройства личности с паническими атаками: трудности дифференциальной диагностики в практике врача
Живаго К.С., Федин Ю.С.
Киев, Украина
Резюме
Представлен сложный для диагностики случай пограничного расстройства личности. В ходе анализа анамнестических данных, данных обследования, особенностей психопатологической картины заболевания и дальнейшего динамического наблюдения сделана попытка выявить существенные признаки, необходимые для дифференциальной диагностики данного состояния с другими психическими расстройствами. Представлены особенности клинического подхода к данным пациентам в условиях стационара.
Ключевые слова: диагностика, тревога, зависимость, личность, отношения, стационар, шизофрения, аутоагрессия.
Abstract
Zhyvaho Kh., Fedin Yu.
Bohomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Clinical Case of Borderline Personality Disorder with Panic Attacks: Diagnostic Difficulties in Doctor's Practice
A diagnostically complex case of borderline personality disorder is presented. During the analysis of anamnestic data, research data, features of psychopathological picture of diseases, and further dynamic observations, there was made an attempt to identify the essential signs necessary for the differential diagnostics of this condition with other mental disorders. The features of clinical approach to these patients in in-patient department are presented.
Keywords: diagnostics, anxiety, addiction, personality, relationships, in-patient department, schizophrenia, autoagression.
Введение
Распространенность пограничного расстройства личности (ПРЛ) в популяции, по разным данным, составляет от 1,5 до 5,8%. Примерно с
равной частотой болеют мужчины и женщины [1]. Согласно исследованиям, степень и характер проявления нарушений эмоций и поведения при этом расстройстве разнится в связи с культуральными особенностями разных стран, что необходимо учитывать при диагностике [2]. Сочетание у этих пациентов хронического ощущения душевной пустоты, сниженного настроения и импульсивного поведения повышает риск суицида до 10%. С импульсивностью также связан повышенный риск несчастных случаев, распространение заболеваний, передающихся половым путем, злоупотребление психоактивными веществами [3]. Хотя в МКБ-10 и есть схожий диагноз, в практике большую распространенность получили диагностические критерии DSM для данного состояния [4].
Большинство людей с ПРЛ имеют к нему биологическую предрасположенность, но ведущую роль в его развитии играют дисфункциональные семьи и окружающая среда [5]. Не всегда это должно быть сексуальное насилие или другая сильная психологическая травма. Нестабильные, конфликтные отношения в семье, родители, имеющие психические отклонения, неудовлетворение базовых потребностей ребенка в сочетании с биологической предрасположенностью также могут приводить к этому расстройству.
Пациенты редко обращаются к психиатру с жалобами на симптомы ПРЛ. Основными причинами обращения могут быть симптомы тревоги или депрессии, наркотическая и алкогольная зависимости, самопо- вреждения или неумение строить стабильные межличностные отношения [6]. К сожалению, в практике украинской психиатрии проблемам людей с данной патологией уделяется мало внимания. Постановка правильного диагноза часто усложнена недостаточной информированностью врачей и большой вариабельностью проявлений ПРЛ. Именно поэтому мы сочли интересным описать клинический случай пациентки с ПРЛ, которая «внешне благополучна», но неоднократно проходила курс стационарного лечения с неоднозначными жалобами и симптоматикой. Ей выставлялись различные диагнозы, что негативно влияло на качество предоставляемой помощи и ее жизнь.
Клинический случай
Пациентка Ю., 32 года, замужем, имеет дочь 11 лет, последние 2 года не работает, бухгалтер по образованию.
Анамнез жизни. Наследственность психическими заболеваниями отягощена - сестра матери пациентки болеет шизофренией. Пациентка родилась средней из 3 детей, старший брат непредвиденно умер в возрасте 25 лет в связи с врожденным пороком сердца. Младший брат психически здоров. Отец умер 3 месяца назад от острого инфаркта. Мать проживает в небольшом городке на юге Украины, откуда пациентка вместе с семьей переехала в Киев в 2015 г. Беременность у матери неотягощенная, роды срочные, физиологические. Раннее развитие без особенностей, соответствовало возрасту. Менструации с 13 лет, регулярные, скудные. Окончила 11 классов средней школы, училась хорошо. Окончила колледж по специальности «бухгалтер». Работала по специальности, а также продавцом косметики в интернет-магазине. Последние 2 года не работает «по состоянию здоровья». После переезда в Киев поступила и окончила заочно частный университет, факультет экономики. Периодически (1 раз в 1-2 недели) употребляет алкоголь (около 1,5 л шампанского и 0,5 л вермута). Не курит. По характеру всегда была чувствительная, мнительная, впечатлительная. Постоянных друзей не имеет, хотя достаточно дружелюбна, общительна. В быту справляется с трудом, что связывает с «напряжением от домашней рутины», практически постоянно помогают родные.
Пациентка воспитывалась в атмосфере эмоциональной нестабильности, эмоциональной депривации и ингибиции. Мать по характеру холодная, непоследовательная, тревожная, ригидная, требующая всеобщего подчинения. Отец был тревожный, мнительный, сенситивный. Последние несколько лет жизни имел ипохондрические переживания, постоянно обследовался, требовал к себе повышенного внимания. При этом, со слов пациентки, детям не разрешалось проявлять эмоции, «чтобы никого ими не напрягать», «это стыдно». Родители больше жалели и заботились о сыновьях в связи с их врожденными пороками сердца. Пациентка часто ощущала, что ее «не берегут и меньше любят». Часто, совершая непредсказуемые поступки, родители вынуждали детей испытывать фрустрацию. Например, в период нахождения пациентки на стационарном лечении родители уехали к себе домой, не предупредив пациентку, «чтобы не расстраивать дочь отъездом». Они не отвечали на звонки и не навещали ее несколько дней, она испытывала непрекраща- ющееся чувство тревоги, неопределенности, ожидания «наихудшего», постоянно плакала.
Муж пациентки также по характеру холодный, эгоистичный, ригидный, непоследовательный. С самого знакомства (обоим было по 16 лет) отношения в семье напряженные, часто происходят конфликты, упреки и попытки каждого партнера «доказать свою правоту». Общение в семье носит агрессивный, напряженный, манипулятивный характер, чему сама пациентка сопротивляется, часто плачет, но отношения не прерывает. Проблема психического здоровья пациентки, с одной стороны, заставляет мужа «переживать» и искать помощи специалистов, с другой - через 2-3 дня после госпитализации настаивать на выписке жены из стационара и отказе от лечения, считая, что этого срока достаточно и «все уже хорошо». Такие взаимоотношения пациентка воспринимает как «заботливые, близкие».
Причина госпитализации. Поступила в ТМО «Психиатрия» в Киеве в связи с тем, что на фоне непредвиденных проблем со здоровьем ее отца и после оказания ему специализированной помощи стала плакать, кричать, что «задыхается», бегала по лестнице. На обращения реагировала, но инструкции не выполняла. Состояние не прекращалось около 40 минут, в связи с чем была вызвана скорая психиатрическая бригада.
Психический статус при поступлении: ориентирована, контакт носит малопродуктивный характер за счет стереотипного повторения жалоб на тревогу и безысходность. Объяснить, с чем связаны ее эмоции, не может. При этом проблема с отцом не звучит. Внешне подавлена, со слезами на глазах повторяет, что «никто не может мне помочь, вы тоже меня бросите». Сообщила, что муж ее бросил, ребенка забрал (в дальнейшем эта информация не подтвердилась, кроме факта постоянных конфликтов в семье). Расплакалась, но на вопросы продолжает отвечать. Сообщает, что последние 1,5 года испытывает сильное чувство непрекращающейся тревоги в течение дня, «невозможность дышать полной грудью и четко это ощущать», «жгучие боли в области сердца и живота», страх смерти, одиночества, страх «сойти с ума» и «что никто не сможет мне помочь», нарушение сна в виде сложности засыпания и отсутствия ощущения сна. Фиксирована на этих переживаниях. Старается вызвать жалость и сочувствие. Склонна обвинять окружающих в своих неудачах. Также жалуется на преимущественно плохое настроение, плаксивость, ощущение, что «со мной что-то не так», «какая-то пустота внутри». Сообщает, что испытывает «панические атаки» 5-6 раз в день, которые сопровождаются значительным усилением имеющейся тревоги, страхом «сойти с ума», «умереть». Дыхательные упражнения для купирования тревоги не выполняет, не может сосредоточиться на них. Сообщает, что «все к ней плохо относятся, не хотят понимать, делают все против нее». Галлюцинаторные переживания не обнаруживает. Мышление формальное, детализированное. Настроение снижено. Аффект нестабильный: то подавлена, то гневлива, то безразлична. Амбивалентна, амбитендентна. Некритична к своему состоянию и ситуации.
Данные симптомы носят характер клише, что будет описано ниже.
Анамнез болезни. Впервые появление данных симптомов совпало с внезапной смертью старшего брата пациентки (2005 г.). Как она вспоминает, саму ситуацию переносила достаточно естественно: «вначале был шок, но быстро адаптировалась», продолжала работать, выполнять домашние дела. Однако через полгода (лето 2005 г.) на фоне общего благополучия развилась описанная симптоматика. Обратилась к «народной целительнице», после ее слов о том, что «вместо брата должна была умереть ты», состояние существенно ухудшилось. Пациентка не могла себе объяснить симптомы тревоги, затем интерпретировала как «такое же, как у брата». Постоянно «прокручивала в голове» события того дня, когда погиб брат, пытаясь найти схожие со своими проявления, боялась, что «тоже так умрет». При этом наряду с тревогой испытывала «пустоту» внутри, ощущала себя беспомощной, покинутой. При этом окружающие события отклика не вызывали. Несколько месяцев состояние не улучшалось, многократно (1-2 раза в неделю) вызывала скорую помощь с целью купирования «соматических» симптомов, от госпитализаций отказывалась. Пациентка обследовалась у кардиолога, терапевта, гастроэнтеролога. Патологии выявлено не было, но их заверения облегчения не приносили.
С начала 2006 г. амбулаторно консультировалась у психиатра, принимала бензодиазепины, временно становилось лучше, но состояние не проходило. Впервые лечилась в стационаре около месяца с диагнозом «смешанная тревожно-депрессивная реакция на стресс» (F43.0). Была выписана с некоторым улучшением, принимала диазепам 5 мг/сутки, эс- циталопрам 20 мг/сутки, вальпроат натрия 600 мг/сутки на протяжении 4 месяцев, затем самовольно лечение прекратила, что объяснить не может. Состояние быстро вернулось. В периоды значительного усиления тревоги приезжала на территорию психиатрической больницы и сидела в приемном отделении, боясь, что «умрет», в надежде, что «спасут», от госпитализаций отказывалась. Через некоторое время вновь лечилась 4 месяца в стационаре различными комбинациями препаратов, в том числе антипсихотических (сульпирид 100 мг/сутки, кветиапин 200 мг/ сутки, пароксетин 20 мг/сутки, диазепам 20 мг/сутки, гидазепам 150 мг/ сутки). Состояние постепенно нормализовалось. Дальнейшие госпитализации пациентки имеют определенную закономерность: одна госпитализация кратковременная с дальнейшим категорическим отказом от лечения и следующая длительностью 2-4 месяца с существенной положительной динамикой. После выписки в 2006 г. было рекомендовано: флуоксетин 20 мг/сутки, гидазепам 40 мг/сутки, общеукрепляющие препараты. Терапию принимала хаотично, когда субъективно ощущала себя хуже: на фоне стрессовых ситуаций (например, конфликты с мужем - 1 раз в 2-3 месяца), чувствовала нарастающую в течение нескольких дней тревогу, не могла справляться с эмоциями, «хотелось плакать», «куда-то бежать», после приема препарата ощущала «улучшение», «успокаивалась».
Около двух лет к психиатрам не обращалась, вышла замуж, много работала (по 14 часов в день), что провоцировало конфликты в семье, поскольку «мужа почти не видела, в быту помогали родители». Такой «уход в работу» ощущался для пациентки более комфортно, чем «бытовые обязанности». В 2007 г. забеременела. Беременность протекала физиологично, продолжала периодически принимать флуоксетин 20 мг/сутки. Летом 2008 г. родила дочь от первой физиологической беременности, срочных родов. У ребенка была выявлена врожденная патология кишечника, проведено оперативное вмешательство. Грудное вскармливание сразу прекратили по рекомендации педиатра. Пациентка отнеслась к этому спокойно. Проблемы с ребенком сохранялись несколько месяцев. Пациентке постоянно помогали родители, которые вместе с мужем принимали ключевые решения в лечении ребенка. Спустя годы Юлия тяготится теми воспоминаниями, поскольку «ощущала себя абсолютно беспомощной», при этом использовала стратегии избегания в бытовых ситуациях. Несмотря на практически круглосуточную помощь родителей, симптомы-клише усилились, что она связывает с постоянной занятостью проблемами ребенка, усталостью, конфликтами с мужем. Амбулаторно принимала бензодиазепины, положительной динамики не отмечалось. Через 20 дней после родов ургентно была госпитализирована в психиатрический стационар и проходила лечение с диагнозом «генерализованное тревожное расстройство (F41.1)». Через месяц была выписана, рекомендации не выполняла и вновь была госпитализирована с тем же диагнозом и лечилась 4 месяца. Принимала пароксетин 20 мг/сутки, кветиапин 100 мг/сутки, флюанксол 2 мг/сутки, феназепам 0,5 мг/сутки. Во время госпитализации состояние колебалось, пациентка «не ощущала себя стабильно». Весь период лечения домой к ребенку не стремилась: «не чувствовала себя способной с ней справляться», «ждала, когда буду уверенней». При более детальных расспросах начинает плакать, что «внутри пустота, ничего не чувствую к своим родным», «почему материнство не радует», хотя понимает, что они ее любят и переживают, для нее они дороги. По инициативе лечащего врача была отправлена в отпуск на один день спустя 2 месяца лечения. В дальнейшем срок пребывания дома постепенно увеличивали. После выписки было рекомендовано: кветиапин 400 мг/сутки, пароксетин 10 мг/сутки, гидазепам 60 мг/сутки, общеукрепляющая терапия.
В целом чувствовала себя хорошо, но одна с ребенком не оставалась, помогали родители. личность психический клинический