В литературе наибольшее внимание уделяется дифференциальной диагностике с БАР II типа [7]. Безусловно, если отталкиваться от жалоб пациента, то при обращении за помощью «депрессия» и «апатия» звучат чаще всего. Они описывают эти состояния как нарастающие или резко сменившиеся после «нескольких дней благополучия». Может сложиться впечатление, что мы имеем дело с депрессивным эпизодом. В исследованиях выявлено, что используя шкалы субъективной оценки, пациенты с ПРЛ оценивают свой уровень депрессии или тревоги тяжелее, чем пациенты с этими расстройствами, но без ПРЛ [8]. Потому стоит обратить внимание на другие симптомы обоих расстройств - при БАР II это наличие эпизодов гипомании. Согласно критериям DSM-5, продолжительность гипоманиакального состояния должна составлять не менее 4 дней [9]. Хотя некоторые исследователи диагностируют гипоманиа- кальный эпизод длительностью от 1 дня [10]. Подобные периоды при ПРЛ характеризуются временным улучшением настроения и снижением тревоги, некоторым облегчением чувства одиночества, но не отвечают необходимому минимуму критериев гипомании. Для ПРЛ характерны нестабильное настроение, которое может меняться в течение дня и зависит от ситуации; импульсивность и напряженные межличностные отношения, что мы и наблюдали у нашей пациентки [11, 12]. Тогда суицидальное поведение рассматривается не как продукт депрессии, но как свидетельство гневной дезадаптивной поведенческой реакции на определенные межличностные стрессовые ситуации [13]. Но не стоит забывать, что у некоторых пациентов могут быть оба этих расстройства одновременно. Необходимо обращать внимание на ответ пациента на медикаментозную терапию - при ПРЛ антидепрессанты могут быть не только неэффективны, но также усиливать тревогу, агрессию, импульсивность, что мы наблюдали у Ю. [6, 14].
Тревожные расстройства очень близки с расстройствами личности, особенно с ПРЛ. Исследования показывают, что имеет место единая биологическая предрасположенность к развитию этих состояний [8]. Нашей пациентке, как уже отмечалось, несколько лет назад был выставлен диагноз «генерализованное тревожное расстройство». Ее тревога носила постоянный характер, однако полностью симптомы не отвечают критериям этого расстройства. Также последний год ее жалобы на «постоянную тревогу в течение дня, которая к вечеру увеличивается до нетерпимой, и панические атаки 5 раз в день» мотивировали установить диагноз панического расстройства, однако состояние пациентки имеет ряд иных симптомов, которые не могут быть оставлены без внимания.
Сложность дифференциальной диагностики панического расстройства и ПРЛ у данной пациентки возникает из-за неоднозначного описания ею приступов тревоги в ходе течения заболевания. Она описывает два вида приступов. Для первого свойственны кратковременный характер, ощущение головокружения, потливость и другие вегетативные проявления, наблюдались чувство ожидания приступа, страх смерти и страх «сойти с ума». Для второго же характерно медленное нарастание чувства тревоги, внутренней пустоты и брошенности, которые через некоторое время становятся невыносимыми, а подобный приступ может продолжаться до нескольких дней. Первый вариант состояния вполне отвечает критериям панической атаки, особенно критериям DSM-5. Как известно, панические атаки могут быть установлены как сопутствующие другому психическому расстройству. Второй вариант усиления тревоги является частью симптоматики ПРЛ. Так, около 80% пациентов с ПРЛ испытывают эпизодическую или длительную тревогу, появление которой может быть связано с рядом факторов: межличностные проблемы (напряженные взаимоотношения в личной жизни и в социуме), низкая самооценка и недовольство собой, нарушение понимания, проявления эмоций и проблемы с их регуляцией, конфликтное или неуместное поведение, опыт насилия и трудности привязанности. Эти факторы могут быть как причиной тревоги, так и усиливать уже имеющуюся [8, 15]. Наша пациентка постоянно ощущала страх «быть брошенной», он усиливался на фоне конфликтов с мужем, и когда она оставалась одна.
В течение дня пациентка старалась отвлекаться и справляться с собой, но вечером тревога достигала наивысшего пика и она не могла дождаться возвращения мужа, боялась, что он «больше никогда не вернется».
Согласно исследованиям, включающим 7-10-летние наблюдения, именно ПРЛ, в сравнении с другими расстройствами, может быть ко- морбидно со всем спектром тревожных расстройств, а частота этой коморбидности достигает 50% [16, 17]. Необходимо отметить, что адекватная терапия ПРЛ позитивно сказывается на достижении ремиссии коморбидного тревожного расстройства, тогда как влияние только на тревогу не имело корреляции с выраженностью симптомов ПРЛ [17].
Наиболее сложными для дифференциальной диагностики являются расстройства спектра шизофрении. Многие исследователи и практики считают ПРЛ особым вариантом шизофрении [18]. Многолетние наблюдения показывают, что некоторые пациенты через 10-12 лет установленного диагноза ПРЛ имеют манифест параноидной шизофрении, другие имеют диагноз из спектра шизофрении, и через некоторое время становится очевидной необходимость психотерапевтических интервенций для ПРЛ [19]. В некоторых исследованиях показано, что пациенты могут одновременно отвечать критериям обоих расстройств [20]. Шизофрения и расстройства из ее спектра подразумевают прогредиентность и психотические эпизоды со своим началом и окончанием и формирование дефекта личности. Параноидное мышление является одним из критериев ПРЛ и было отмечено у нашей пациентки, что проявлялось в идеях отношения: она отмечала негативное отношение окружающих, что «все причиняют мне боль», «вы меня бросите, как и муж бросает», «все делается против меня». Наиболее выражены эти идеи в состоянии декомпенсации, в качестве реакции на стресс, критики к ним в такие моменты нет. В дальнейшем пациентка жалеет о своих высказываниях, списывая их на «плохое состояние». Психотические симптомы при ПРЛ напрямую связаны с контекстом (обычно стрессовыми событиями) и появляются или усиливаются в ответ на ситуационный кризис [9]. Диагностически сложным является возникновение слуховых галлюцинаций у лиц с ПРЛ. Отдельные исследователи описывают этот симптом как достаточно частый у некоторых пациентов, хотя и менее выраженный, чем при шизофрении, с продолжительностью до нескольких минут. Их возникновение связывают со стрессовыми ситуациями [21, 22]. По нашему мнению, персистирующее присутствие у пациента слуховых галлюцинаций, в том числе описанных как «псевдогаллюцинации», и выраженных «параноидных» идей требует более внимательной дифференциации с заболеваниями шизофренического спектра, а также с органическими психозами и психозами, вызванными влиянием психоактивных веществ.
Пациентам с ПРЛ также присущи отсутствие эмпатии, целеустремленности, нарушенное самовосприятие, идеализация и ненависть к одному и тому же человеку или событию, что зависит от ситуации в течение дня. С ПРЛ-пациентами трудно сформировать комплаенс, по необъяснимым причинам они самостоятельно корректируют терапию, не приходят на терапевтические встречи, действуют под влиянием импульсов, могут беспричинно обижаться или думать, что их специально провоцируют или хотят навредить. Детская травма может встречаться при обоих расстройствах, хотя при ПРЛ в 2-3 раза чаще [20]. Анамнез жизни, определение значения симптомов и их совокупности, тщательное психодиагностическое исследование и динамическое наблюдение могут позволить дифференцировать данные состояния для подбора оптимальной терапии с целью оказания адекватной помощи пациенту.
Таким образом, мы рассмотрели те расстройства, которые наиболее часто затрудняют постановку диагноза ПРЛ. Мы старались показать, почему наша пациентка не отвечает всем необходимым критериям для каждого расстройства, которое ей выставлялось ранее. Данный случай является сложным для постановки диагноза ввиду различных взглядов специалистов на течение состояния пациентки, стержневых жалоб на тревогу как основной дезадаптирующий фактор, отсутствия комплаенса. Из девяти критериев, пять из которых являются основанием для постановки диагноза ПРЛ, восемь мы наблюдаем у Ю.: эмоциональная нестабильность, включая периоды выраженной тревоги, приводящей к импульсивному поведению; периодические вспышки агрессии и сложности с регуляцией эмоций; постоянное ощущение пустоты; зависимость от бензодиазепинов, алкоголя; две суицидальные попытки в течение года и неумышленное передозирование препаратов с целью регуляции эмоций; нарушение самовосприятия; параноидное мышление, связанное со стрессовыми ситуациями; страх быть покинутой; интенсивные, нестабильные взаимоотношения с мужем, врачами, окружением. В результате мы видим эту пациентку как страдающую от пограничного расстройства личности и рекомендуем ей пройти психотерапию в направлениях схема-терапии или диалектико-поведенческой терапии. А также медикаментозную поддержку и наблюдение психиатром в динамике с целью коррекции терапии и предупреждения тяжелых последствий импульсивного поведения.
Заключение
Долгие годы украинские пациенты с пограничным расстройством личности не получали необходимой помощи, даже считались безнадежными. Трудности диагностики и коморбидность этого расстройства с другими психическими заболеваниями усложняют постановку диагноза и подбор оптимальной терапии. В то же время высокая распространенность ПРЛ и его социальная значимость обращают на себя внимание психиатрического сообщества. С развитием и повышением доступности в последнее десятилетие схема-терапии и диалектикоповеденческой терапии помощь таким пациентам стала реальностью. Однако для того, чтобы иметь возможность регулярно посещать психотерапевта и выполнять рекомендации, отвечать на психотерапевтические вмешательства, пациенту необходимо насколько возможно контролировать свое состояние. Правильная диагностика, своевременный подбор оптимальной терапии позволяет добиться положительных результатов. Совместная работа врача-психиатра и психотерапевта позволяет повысить качество жизни этих пациентов.
Литература
1. Leichsenring F., Leibing E., Kruse J., New A., Leweke F. (2011) Borderline personality disorder. Lancet, no 377, pp. 74-84. doi: 10.1016/S0140- 6736(10)61422-5.
2. Loranger A.W., Sartorius N., Andreoli A. (1994) The international personality disorder examination. the world health organization/alcohol, drug abuse, and mental health administration international pilot study of personality disorders. Archives of general psychiatry, no 51, pp. 215-224. doi: 10.1001/archpsyc.1994.03950030051005.
3. Sansone R.A. (2004) Chronic Suicidality and Borderline Personality. Journal of Personality Disorders, vol. 18, no 3, pp. 215-225. doi:10.1521/ pedi.18.3.215.35444.
4. Rossier J., Rigozzi C. (2008). Personality disorders and the five-factor model among French speakers in Africa and Europe. The Canadian journal of psychiatry, vol. 53, no 8, pp. 534-544. doi: 10.1177/070674370805300808.
5. Derks Y.P.M.J., Westerhof G.J., Bohlmeijer E.T. (2017) A meta-analysis on the association between emotional awareness and borderline personality pathology. Journal of personality disorders, vol. 31, no 3, pp. 362-384. doi: 10.1521/pedi_2016_30_257.
6. Zanarini M., Gunderson J., Marino F. (1989) Childhood experience of borderline patients. Comprehensive psychiatry, vol. 30, no 1, pp. 18-25. doi: 10.1016/0010-440X(89)90114-4.
7. Bolton S., Gunderson J. (1996) Distinguishing borderline personality disorder from bipolar disorder: differential diagnosis and implications [clinical conference]. American Journal of Psychiatry, vol. 153, no 9, pp. 1202-1207. doi: 10.1176/ajp.153.9.1202.
8. Dyck I.R., Phillips K.A. (2001) Patterns of personality pathology in patients with generalized anxiety disorder, panic disorder with and without agoraphobia, and social phobia. Journal of personality disorder, vol. 15, no 1, pp. 60-71. doi: 10.1521/pedi.15.1.60.18643.
9. Arlington V.A. (2013) American Psychiatric Association: diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition. American Psychiatric Association.
10. Benazzi F. (2001) Is 4 days the minimum duration of hypomania in bipolar II disorder? European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, vol. 251, no 1, pp. 32-34. doi: 10.1097/nmd.0b013e3181e08c27.
11. D'Agostino A., Rossi Monti M., Starcevic V. (2019) Psychotic symptoms in borderline personality disorder: an update. Current opinion in psychiatry, vol. 32, no 1, pp. 22-26. doi: 10.1097/YCO.0000000000000462.
12. Napreenko O., Napreenko N. (2017) Depresyvni rozlady pry vzhyvanni alkoholiu zi shkidlyvymy naslidkamy ta pry alkoholnyi zalezhnosti [Depressive disorders when drinking alcohol with harmful effects and alcohol addiction]. Ukrains'kyi visnykpsychonevrologii, vol. 25, no 2 (91), pp. 62-64.
13. Comtois K.A. (1999) Relationship between borderline personality disorder and Axis I diagnosis in severity of depression and anxiety. The Journal of clinical psychiatry, vol. 60, no 11, pp. 752-758.
14. John M. Oldham, M.D., American Psychiatric Association (2010) American Psychiatric Association: practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder.
15. Mishyev V., Gerasymenko A. (2006) Etiopatogenez, klinika i terapiya panicheskih sostoyaniy [Etiopathogenesis, clinic and therapy of panic conditions]. Pshyhichnezdorov'ya, no 2, pp. 19-24.
16. Grambal A., Prasko J., Kamaradova D. (2016) Quality of life in borderline patients comorbid with anxiety spectrum disorders - a cross-sectional study. Patient Preference and Adherence, no 10, pp. 1421-1433. doi: 10.2147/PPA.S108777.
17. Kingdon D.G., Ashcroft K., Bhandari B. (2010) Schizophrenia and borderline personality disorder. The Journal of nervous and mental disease, vol. 198, no 6, pp. 399-403. doi: 10.1097/nmd.0b013e3181e08c27.
18. George A., Soloff P.H. (1986) Schizotypal symptoms in patients with borderline personality disorders. Americanjournal of psychiatry, vol. 143, no 2, pp. 212-215.
19. Bayes A., Parker G., Fletcher K. (2014) Clinical differentiation of bipolar II disorder from borderline personality disorder. Current opinion in psychiatry, vol. 27, no 1, pp. 14-20. doi: 10.1097/YCO.0000000000000021.
20. Sadock B.J., Sadock V.A., Ruiz P. (2015) Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences / clinical psychiatry. Eleventh edition. Published by Lippincott Williams and Wilkins and Wolter Kluwer Health, Philadelphia Indian Reprint. P. 1472.
21. Kingdon D.G., Ashcroft K. (2010) Schizophrenia and Borderline Personality Disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 198, no 6, pp. 399-403. doi: 10.1097/nmd.0b013e3181e08c27.
22. Slotema C.W., Daalman K. (2012) Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia. Psychological Medicine, vol. 42, no 9, pp. 1873-1878. doi: 10.1017/s0033291712000165.