Раз в полгода ощущала ухудшения на фоне бытовых конфликтов в виде непрекращающейся тревоги на протяжении 1-1,5 месяца, с периодическим существенным ее усилением до «панической атаки» на несколько дней. Самостоятельно регулировала поддерживающую терапию, отдавая предпочтение бензодиазепинам. Амбулаторно в этот период не консультировалась.
Когда ребенку исполнилось 2,5 года (март 2011 г.), пациентка вышла на работу по специальности, чувствовала себя хорошо.
Через несколько месяцев на фоне трагической смерти приятельницы (была убита) состояние пациентки вновь ухудшилось. Пациентка вспоминает, что переживала об ее утрате, но недолго, «ее же не вернешь». Видит связь с ситуацией в том, что стала переживать, что «с ней такое тоже случится», часто оборачивалась на улице, замечала «подозрительных» людей, появилась тревога при необходимости ехать в транспорте. В такие дни увеличивала дозу бензодиазепинов и «ехала куда нужно». Вновь была госпитализирована и на протяжении месяца проходила лечение с диагнозом «генерализованное тревожное расстройство» (F41.1). Страх, «что со мной случится как с подругой», сохранялся длительное время. В лечении использовались анафранил 100 мг/ сутки, тразодон 150 мг/сутки, флюанксол 2 мг/сутки, клофранил 50 мг/ сутки, кветиапин 150 мг/сутки. Была выписана с улучшением, рекомендованные кветиапин 50 мг в сутки, тразодон 150 мг на ночь не принимала и вновь была госпитализирована и 3 месяца проходила лечение с диагнозом «биполярное аффективное расстройство тип ІІ, депрессивный эпизод». Принимала те же комбинации препаратов. Почувствовала поддержку лечащего врача, стала больше прислушиваться к его рекомендациям.
После выписки перешла на поддерживающую терапию пароксетином 20 мг утром и кветиапином XR 200 мг вечером. «Ушла в карьеру», «нашла себя в продажах», вновь работала по 14 часов в день, иногда без выходных, семьей не занималась. Была довольна своим развитием, нравилось общаться с клиентками, давать удачные советы по выбору продукции. Считает этот период наиболее удачным в профессиональной сфере. Однако спустя полгода по настоянию мужа была вынуждена оставить работу, поскольку родители не имели возможности постоянно заниматься ее семьей, муж и ребенок требовали внимания. Пациентка была подавлена, расстроена. Ощущала «внутреннюю пустоту и неудовлетворенность», переживала, что не сможет реализовать себя «в уходе за ребенком». Однако согласилась уйти с работы и следующие 6 лет находилась преимущественно дома, немного подрабатывала, в стационар не попадала, принимала пароксетин 20 мг в сутки и бензодиазепины, «когда чувствовала себя плохо» (появление тревоги, не выспалась и т. д.), родители продолжали помогать в быту.
В 2015 г. с мужем и ребенком переехала в г. Киев. Работала бухгалтером неполный день. Поступила и в прошлом году окончила заочное отделение частного университета, факультет экономики. Дочь подросла, стала более самостоятельной. Несмотря на прием поддерживающей терапии, состояние пациентки не было стабильным. Постоянно жаловалась на «пустоту внутри, напряженные отношения в семье». Необходимость выполнять бытовые рутинные обязанности приводила к напряжению, злости, вплоть до вспышек ярости. После переезда родители периодически приезжали для помощи, но их пребывание не было долгим. С работой справлялась, но была не удовлетворена - «это не мое, я люблю быть поглощенной полностью».
Эти 6 лет для купирования перепадов настроения, тревоги, негативных переживаний и «пустоты внутри» использовала алкоголь (выпивает около 1,5 л шампанского и 0,5 л вермута), который употребляла преимущественно с подругой. В такой обстановке могла «расслабиться», «забыться», «уходило напряжение». В рабочее время с этой целью принимала бензодиазепины (гидазепам 20 мг).
В начале 2017 г. у мужа диагностировали тяжелое заболевание, о чем «в семье не принято говорить», он проходил обследование, лечение, сейчас якобы в состоянии ремиссии. Несмотря на прием пароксетина состояние вновь стало колебаться: сначала ухудшения замечала в периоды сдачи налоговых отчетов, когда тревога длилась около недели и дольше. Консультировалась амбулаторно у психиатра, пароксетин отменили, стали увеличивать бензодиазепины, состояние улучшалось.
С лета 2017 г. симптомы-клише полностью возобновились. Облегчали состояние транквилизаторы, которые принимала бесконтрольно, «помощь родных в быту», нахождение среди семьи. Когда оставалась одна, симптомы усиливались, ощущала «душевную боль, одиночество, покинутость, тревога доходила до невыносимой». «Нетерпимые усиления тревоги» появлялись 2-3 раза в неделю, чаще вечером и длились около двух часов. Также возникали и кратковременные приступы выраженной тревоги, которые сопровождались сердцебиением, потливостью, ощущением нехватки воздуха, дискомфортом в области живота. В такие моменты ощущала страх смерти и страх «сойти с ума». В один из таких эпизодов попросила вызвать скорую помощь и была впервые госпитализирована в ТМО «Психиатрия» в Киеве. Лечилась на протяжении двух месяцев с диагнозом «паническое расстройство у психастенической личности» (F41.0, F60.8). Принимала диазепам 20 мг/сутки, пароксетин 20 мг/сутки, кветиапин 50 мг/сутки, сульпирид 200 мг/сутки. Была выписана с улучшением, однако вновь без видимых причин поддерживающую терапию принимала хаотично. Состояние быстро вернулось. Через некоторое время по вечерам, «когда ощущала, что будет паническая атака», стала импульсивно приезжать в приемное отделение психиатрической больницы. При этом часто не сообщала родным, что собирается делать и куда направляется, оставляла дочь одну. Закономерность госпитализаций сохранялась, однако независимо от их длительности существенного улучшения не наступало. Подобные «атаки» стала ощущать вначале каждый вечер, затем «5-6 раз в день» и «постоянно». Принимала гидазепам (20 мг). В таких состояниях не могла оценить, какую дозу приняла. Улучшение наступало только через 1-2 часа, за которые пациентка успевала принять еще. За 2018 г. 7 раз проходила стационарное лечение, то длительностью 2-3 дня, то 1-2 месяца, каждый раз поступая на лечение путем импульсивного приезда в приемное отделение.
Через полгода после ухудшения состояния стала ощущать безысходность, невозможность справиться с эмоциями, их нарастание, «устала от болезни», «тревога утомила». В таком состоянии нанесла себе поверхностные самопорезы в области предплечья, прекратила, «когда увидела кровь». Эмоции успокоились, почувствовала облегчение. Объясняет свое поведение тем, что «потеряла надежду на выздоровление, хотела утолить внутреннюю боль», «казалось, никто не чувствует моих страданий». Также в тот период имела еще одну суицидальную попытку, когда, оставив мужу записку, пошла на мост и хотела прыгнуть в реку, но была остановлена родными. Была госпитализирована, принимала диазепам 20 мг/сутки, дулоксетин 120 мг/сутки, кветиапин 300 мг/сутки, пароксетин 20 мг/сутки. Диагноз был изменен на «умеренный депрессивный эпизод без соматических симптомов» (F32.10).
Необходимо заметить, что в условиях стационара пациентке предлагались не только медикаментозное лечение и психодиагностическое обследование, но и психотерапевтическая помощь - индивидуальная когнитивно-поведенческая и психоаналитическая терапии. Пациентка соглашалась на общение с психотерапевтом, слушала рекомендации, однако ни одной не выполняла. Материал избирательно усваивала, может рассказать, какой терапевт чему научил. Несистематически пробовала использовать предложенные методики. На сессиях не всегда удерживалась, часто ссылалась на плохое самочувствие и прекращала встречу. К групповой терапии, другим реабилитационным мероприятиям, к трудотерапии интереса не проявляла.
В стационаре женщина общалась со всеми пациентами, однако подруг среди них не нашла. Проходя лечение в смешанном отделении, несмотря на отсутствие существенной динамики лечения, часто флиртовала с мужчинами, всегда участвовала, когда пациенты собирались пообщаться в компании, но длительных знакомств там также не приобрела. Не может назвать ни одной постоянной подруги или хотя бы близкой знакомой.
Наблюдение в течение теперешней госпитализации. Через некоторое время после первой беседы пациентка стала несколько возбуждена, тревожна, объяснить свое состояние не могла, плакала, говорила, что «не может контролировать дыхание, не чувствует наполнение воздухом», выполняла вычурные движения животом. Звучал страх «сойти с ума». Попытки применить психотерапевтические методы успеха не дали, состояние в приемлемые сроки самостоятельно не редуцировалось, купировано инъекционным введением хлорпромазина (50 мг).
Через некоторое время в беседе была спокойна, попросила о помощи, подборе лечения. Обсуждение предыдущего опыта с избеганием приема препаратов ожидаемого отклика не получило, пациентка оставалась некритична к этим событиям, формально сожалела, но на тот момент «другого варианта не видела». С недоумением восприняла факт необходимости ухода от бензодиазепинов, стала требовать их назначения, но согласилась с возможностью формирования зависимости от этой группы препаратов и недостаточным терапевтическим эффектом. Проявляла манипулятивное поведение. Старалась руководить медикаментозными назначениями, перечисляла препараты, от которых «последний раз было лучше», но в чем проявлялось улучшение, объяснить не могла. Последнее время прием препаратов носил хаотичный характер.
Было принято решение попробовать новую схему и применить в терапии инъекционные формы галоперидола, учитывая опыт безуспешного стационарного лечения последние полтора года и рекомендации протоколов по лечению ПРЛ. Пациентка согласилась на новую схему, высказывая надежду на положительный результат, хотя одновременно не была довольна «такими тяжелыми препаратами». Терапию пациентка переносила хорошо, и в течение 10 дней состояние улучшилось: тревога редуцировала, стала менее плаксивой, больше общалась с окружающими на отвлеченные темы, проявляла интерес к своему ребенку. Пациентка была переведена на таблетированные формы препаратов, принимала галоперидол 5 мг/сутки, кветиапин 600 мг/сутки, венлафаксин 150 мг/сутки, на приеме которого очень настаивала.
Был выставлен диагноз (DSM-V) «пограничное расстройство личности с паническими атаками».
На фоне лечения состояние существенно улучшилось: тревога редуцировалась полностью, была спокойной в течение дня, появились планы на будущее. На первый план выступили жалобы на «ощущение пустоты в душе, отсутствие переживаний о ребенке, о муже». Несколько переживала, что состояние может вернуться в любой момент, но за неделю стала более уверенной в себе. Дозировку кветиапина постепенно стали уменьшать. Самостоятельно попросила об отпуске, была рада, что негативные ожидания не оправдались. Дома хорошо проводила время, готовилась к праздникам. Несмотря на это, после очередного отпуска вернулась с некоторым колебанием состояния, что связывала с усталостью от предновогодней суеты, которая вечером заканчивалась вспышками гнева, в основном в адрес ребенка, о которых впоследствии жалела. Попросила обратно повысить дозировки, в течение недели состояние стабилизировалось. Совместно с мужем приняла решение истребить запасы транквилизаторов дома. Находясь дома, не всегда придерживалась рекомендаций, потому был достигнут компромисс: учитывая отсутствие комплаенса, пациентке назначены раствор галоперидола-деканоата 50 мг 1 раз/месяц, венлафаксин 150 мг утром, кветиапин 400 мг вечером с дальнейшей коррекцией в динамическом наблюдении. Отмена галоперидола, как и меньшие дозы кветиапина, не удерживали состояние, и тревога возвращалась. Пациентке было рекомендовано пройти курс психотерапии в направлениях диалектико-поведенческой терапии или схема-терапии. Вскоре пациентка была выписана в удовлетворительном стабильном состоянии с планами на дальнейшее трудоустройство. Был предложен алгоритм действий на случай ухудшения состояния с целью купирования его в домашних условиях. Несмотря на страх, что состояние вновь вернется, была уверена, что преодолеет его. Вспоминала, что ранее (10 лет назад) отмечала такие переживания после госпитализаций. Начала искать предложения о работе, для начала с графиком на несколько часов в неделю.
Однако спустя три недели несколько дней находилась в стрессовой ситуации в связи со смертью отца (острый инфаркт). Муж без предупреждения уехал, чтобы помочь с организацией похорон, не сказав жене о случившемся. Когда Юлия узнала о трагедии, стала переживать, эмоции нарастали. Как себе помочь в этом состоянии, несмотря на разработанный алгоритм действий, не понимала. И, хотя состояние не ухудшалось и она испытывала естественную реакцию утраты, решила, что «ребенку мои переживания видеть не нужно» и госпитализировалась обратно в стационар в ожидании ухудшения состояния. В жалобах психотравмирующая ситуация вновь не звучала, на первый план выступали переживания, что «вновь из-за этого мое состояние ухудшится». Спустя 2 дня стала чувствовать себя уверенней, ждала возвращения мужа. Была выписана с прежними рекомендациями в удовлетворительном состоянии.
В динамическом наблюдении спустя 2 месяца состояние удовлетворительное. Трудоустроилась бухгалтером в частную фирму недалеко от дома. Справляется с работой и домашними делами. Муж отмечает, что иногда замечает некоторую тревожность жены, ей по-прежнему сложно оставаться одной дома, но жалоб она не высказывает, на переживаниях не фиксируется, на их жизнь эти симптомы негативного влияния не оказывают. В терапии пациентка продолжает принимать венлафаксин 150 мг/сутки и кветиапин 200 мг на ночь. Иногда принимает гидазепам или алкоголь, отказаться от них самостоятельно не может. От галоперидола самостоятельно отказалась, объясняя это тем, что «состояние вполне сносное». Несмотря на рекомендации, психотерапевтическую помощь не получает, так как «не хочет так тяжело работать, лучше таблетки». Самостоятельно использует немедикаментозные техники работы с тревогой.
Дифференциальная диагностика
Пограничное расстройство личности имеет широкий ряд симптомов и клинических проявлений (в рамках DSM-5 требуется набрать 5 из 9 критериев, что формирует 256 клинических вариантов ПРЛ), которые пересекаются с критериями других расстройств. Правильная диагностика позволяет подобрать оптимальное лечение, которое существенно отличается от терапии иных заболеваний. Наиболее часто требуется дифференциация с биполярным аффективным расстройством (БАР), тревожными расстройствами, такими как генерализованное тревожное (ГТР) и паническое расстройства, дистимией или рекуррентной депрессией, шизофренией (и ее спектром) и более редко - с ПТСР. За годы лечения нашей пациентке выставлялись практически все эти диагнозы поочередно.