Статья: Клинический статус больных с хронической болезнью почек и степень риска прогрессирования болезни в зависимости от наличия метаболических нарушений

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Clinical status of patients with chronic kidney disease and risk of progression of the disease depending on the presence of metabolic disorders

Клинический статус больных с хронической болезнью почек и степень риска прогрессирования болезни в зависимости от наличия метаболических нарушений

Эгамбердиева Дано Абдисаматовна

Кандидат медицинских наук, доцент

Summary

An increase in the number of patients with CKD is associated with an increase in major risk factors. The clinical and functional state and comorbid background of patients with chronic kidney disease were evaluated. According to the authors, the detection rate of patients with CKD using the calculated formulas of GFR and nephroprotective measures using RAS blockers turned out to be low in the studied group of patients, while the use of potentially nephrotoxic agents was frequent, which emphasizes the need for sensitization of a wide range of clinicians in relation to the identification of patients with low GFR, with markers of renal damage and with a certain comorbid background and metabolic disorders.

Key words: chronic kidney disease, endothelial dysfunction, albuminuria, metabolic disorders

Аннотация

Рост числа пациентов с ХБП связан с ростом основных факторов риска. Оценены клинико-функциональное состояние и коморбидный фон больных хронической болезнью почек. По заключению авторов статьи, выявляемость больных с ХБП с применением расчетных формул СКФ и нефропротективные мероприятия с применением блокаторов РАС оказались низкими в исследуемой группе больных, в то время как применение потенциально нефротоксичных средств оказалось частым, что подчеркивает необходимость сенсибилизации широкого круга клиницистов в отношении выявления больных с низкой СКФ, с маркерами почечного повреждения и с определенным коморбидным фоном и метаболическими нарушениями.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, эндотелиальная дисфункция, альбуминурия, метаболические нарушения.

Актуальность

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем современного здравоохранения, что обусловлено ее большой распространенностью и прогрессирующим характером, требующей дорогостоящей заместительной почечной терапии [1-5, 10-15].

Трудности своевременной диагностики возникают и в связи с неспецифичностью ряда жалоб пациентов, что приводит к неправильной их трактовке. Помимо первичных болезней почек (пиелонефрит, нефрит), существует ряд заболеваний с яркой клинической картиной, при которых возможно поражение почек (ревматоидный артрит, СД, васкулиты, нагноительные заболевания, подагра и др.).

Отсутствие динамического контроля функции почек у этой категории пациентов также отдаляет необходимое патогенетическое лечение [16-21].

В связи с этим становится актуальной необходимость соответствующей настороженности у клинициста любой специальности, заключающейся в умении выявлять и правильно интерпретировать ключевые признаки поражения почек, а также распознавать почечные осложнения, в том числе связанные с лечением, у различных больных.

Цель исследования: оценить клинико функциональное состояние и коморбидный фон больных хронической болезнью почек и определить у них степень риска прогрессирования ХБП в зависимости от наличия метаболических нарушений.

Материалы и методы

Были проанализированы истории болезней пациентов с ХБП, находящихся на обследовании и лечении двух центрах. В базу данных АО «Республиканский научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации» был включен 650 пациент, в базу данных отделения Нефрологии 3 -й клтники Ташкентской медицинской академии - 350 пациентов с ХБП. Общность двух регистров позволила объединить базы данных и провести совместный анализ, с целью выявления новых предикторов прогрессирования ХБП. Суммарная база данных составила 1000 пациентов. Обследование больных включало общий осмотр, оценку жалоб, сбор анамнестических данных, выявление факторов риска развития и прогрессирования ХБП. Критерии включения больных были идентичны и основывались на подсчете скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI-20П и альбуминурии.

Результаты

Количество женщин составило 58%. Средний возраст женщин составил 73,2±6,4 лет, а мужчин 63,6±7,9 лет (р=0,042).

Рис. 1. Распределение больных ХБП по возрасту

Все больные были распределены на группы по возрасту: юношеский возраст (17-21 год) - 238 человек (23 %), зрелый возраст (22-60 лет) - 410 человек (41 %), пожилой возраст (61-75 лет) - 360 человек (36 %) (рис. 1).

В соответствии с классификацией ХБП по стадиям пациенты были сгруппированы следующим образом: I группа (ХБП С2) - 450 человека (30 %) и III группа (ХБП С4) - 250 человек человек (45 %), II группа (ХБП с 3а-б) - 300 (25 %) (рис. 2).

Таблица 1. Группы больных по стадиям ХБП (n=1000)

Рис. 2. Распределение больных по стадиям ХБП

Средний уровень СКФ, в целом по выборке, составил 79,1±9,4 мл/мин/1,73м². Показатель СКФ 89-60 мл/мин/1,73м² имели 57% (570) пациентов, СКФ 59-45 мл/мин/1,73 м² - 24% (240), СКФ 44-30 мл/мин/1,73 м² - 14% (140), СКФ 30-15 мл/мин/1,73 м² - 5% (50).

Анализ жалоб показал, что абсолютное большинство пациентов отмечало выраженную слабость, головную боль, нарушение сна, сухость во рту, тошноту, утомляемость.

Кроме того, были выделены группы пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета. Результаты расчетов по модели (КРЯЕ) свидетельствуют о том, что у всех больных 5 летняя вероятность терминальной стадии ХБП составила 20,8% то есть у каждого пятого больного имелся риск развития тХПН в ближайшие 5 лет. Достоверных различий по прогнозам модели (К^КЕ) между мужчинами и женщинами с наличием сахарного диабета выявлено не было (1=0,74; р>0,05); анализ результатов группы без сахарного диабета также достоверных различий по модели (КРЕЕ) между мужчинами и женщинами выявлено не было (1=0,81; р>0,05). Хотя в группе больных с ХБП С4 преобладали больные с сахарным диабетом. То есть применимость прогностической модели ЕРКЕ в широкой клинической практике остается ограниченной ввиду использования либо слишком малого числа предикторов (3-параметрическая модель), либо слишком большого их количества (8- параметрическая модель).

По показателю ACR (отношение альбумина к креатинину в разовой порции утренней мочи) больные были распределены следующим образом: 13% больных имели умеренно повышенный показатель ACR<30 (мг/г), у 46% больных этот показатель был в пределах 30-300 (мг/г) и у 41% пациентов показатель ACR мочи был выраженным >300 (мг/г). Это косвенно говорит о наличии у подавляющего числа исследованных больных ХБП генерализованной эндотелиальной дисфункции.

хроническая болезнь почка метаболический

Таблица 2.

Показатели альбуминурии у больных с ХБП (n=1000)

Рис. 3. Степень альбуминурии у больных с ХБП

Кроме того, были выделены группы пациентов с наличием и отсутствием артериальной гипертензии - 730 (73 %) и 270 (27 %) человек соответственно. Уровни систолического АД у пациентов в момент госпитализации, распределились следующим образом: < 115 мм рт.ст. - 19%, 116-140 мм рт. ст. - 37%, 141-159 мм рт. ст. - 31%, >160мм рт. ст. - 13%.

Таблица 3.

Группы пациентов с наличием/отсутствием артериальной гипертензии (п=1000)

Курильщиками оказались 21% пациентов. Острый инфаркт миокарда перенесли 52%. АГ и ИМ в анамнезе отмечены у 57% пациентов, стенокардия различных функциональных классов у 45%.

Каждый шестой больной имел постоянную форму фибрилляции предсердий (15%). 769 пациентов имели более одного заболевания. Уровень гемоглобина <110 г/л отмечен у каждой пятой женщины (21%) и каждого шестого мужчины (17%). 4% имели сопутствующую ХОБЛ и получали комбинированные препараты.

У 31 пациентов имелась верифицированная болезнь периферических артерий. У 12% пациентов в анамнезе был перенесенный ОНМК. Сахарный диабет, требующий постоянного приема препаратов, отмечен у 25% больных. 31% пациентов имел сочетание ХБП с декомпенсацией ХСН, а 15% - сочетание ХБП, декомпенсации кровообращения с пневмонией.

Таким образом, высокая коморбидность свойственна абсолютному большинству пациентов и является доминирующей клинической характеристикой пациента с хронической болезнью почек.

Полученные нами данные демонстрируют, что жалобы современного больного с ХБП (на слабость, быструю утомляемость, снижение массы тела, диспепсические явления, признаки анемии) неспецифичны, нередко неправильно трактуются, а распространенный шаблонный подход к диагностике ХБП на основании показателей мочевины и креатинина не всегда позволяет распознать отклонение от нормы. Отсутствие динамического контроля функций почек у этой категории пациентов также отдаляет необходимое патогенетическое лечение. В связи с этим представляется актуальным обучение врачей любой специальности выявлять и правильно интерпретировать ключевые признаки поражения почек, а также распознавать почечные осложнения, в том числе ятрогенные (в частности, на фоне длительного приема НПВС), у различных больных. Врачей лаборатории обязать рассчитывать рСКФ по современным формулам, рекомендованным мировыми клиническими руководствами.

Обсуждение

До настоящего времени не существует общепринятой прогностичекой модели прогрессирования ХБП [6-10]. В 2011 году, ученые из Канады Tangri е1: а1. разработали несколько моделей прогнозирования развития тХПН у больных с ХБП в течение 5-лет, с использованием клинических параметров и лабораторных данных [19, 20]. Наиболее точной считается модель KFRE с 8 переменными. Таким образом, несмотря на то, что разработка моделей прогнозирования стала довольно популярной как в нефрологии, так и в медицине в целом, большинство моделей до сих пор остаются не применимыми в широкой клинической практике. И это не удивительно, поскольку большинство предложенных моделей часто разрабатываются с использованием несоответствующих методов. Основные выявленные проблемы связаны либо с использованием либо слишком малого числа предикторов либо слишком большого их количества, что приводит к нереализуемости моделей прогнозирования. При этом моделей прогнозирования течения заболевания у пациентов с ХБП не достаточно адекватно представлены, а их применимость в клинической практике ограничена. Поэтому мы считаем резонным провести валидацию и оценку существующих моделей вместо разработки большого количества новых моделей, которые, скорее всего, никогда не будут использоваться в клинической практике. Прогностические подходы зависят от тяжести ХБП, оцениваемой по рСКФ и по степени альбуминурии, однако, одних этих параметров недостаточно для прогнозирования прогрессирования дисфункции почек. Вместе с тем, применимость прогностической модели КБКЕ в широкой клинической практике остается ограниченной ввиду использования либо слишком малого числа предикторов (3-параметрическая модель), либо слишком большого их количества (8- параметрическая модель).

У абсолютно всех больных имелись факторы риска инициации и прогрессирования ХБП, в том числе, сочетание >3 факторов риска у 92,6% (926 пациентов). Сочетание нескольких факторов риска достоверно чаще встречалось у мужчин (98,5% против 78,4%, х2=37,25, р=0,007). 80% выявленных факторов риска относились к потенциально модифицируемым.

Таким образом, анализ клинической характеристики пациентов показывает, что современный клинический портрет больного с ХБП радикально отличается от традиционных представлений, сформированных на основе прежнего опыта. Это не всегда пожилой пациент и не только с паренхиматозными заболеваниями почек в анамнезе, имеющий выраженный коморбидный фон. Нами выявлена высокая частота факторов риска у больных ХБП в сочетании с метаболическими изменениями, большинство из которых являются потенциально модифицируемыми.

Выводы

В связи с большой долей лиц с не диагностированной ХБП, у лиц, имеющих, по крайней мере, один фактор риска развития ХБП (включая такие факторы как сахарный диабет, артериальную гипертензию, сосудистые заболевания (ИБС, ГБ), почечные заболевания в семейном анамнезе) должно проводиться исследование не только уровня креатинина сыворотки, но и расчетной скорости клубочковой фильтрации.

В прогнозе ХБП отягощающими факторами являются не только степень дисфункции почек и альбуминурия, но и наличие целого спектра метаболических нарушений, а также коморбидный фон.

Список литературы

1. Дзяк Г.В., Каплан П.А., Кардиоренальный синдром: патофизиология, верификация, подходы к лечению. «Почки» 2012. № 01

2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Москва, 2012г.

3. Добронравов В.А., Смирнов А.В., Драгунов С.В., Зверьков Р.В., Евдокимова Т.В., Бутримова С.Ш., Григорщук В.И.: Эпидемиология хронической болезни почек в северо-западном регионе России: на пути к созданию регистра. Терапевтический архив 2004 № 9, с.57-62.

4. Клинические рекомендации и фармакологический справочник под редакцией Денисова И.Н., Шевченко Ю.Л., Назырова Ф.Г., Москва, Издательская группа «ГЭОТАР- Медиа», 2005.

5. Клинические рекомендации. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России. Москва 2014г.

6. Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Концепция кардиоренальных и метаболических соотношений в современной профилактической кардиологии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008;4:4-7.

7. Козловская Л. В., Милованов Ю. С., Фомин В. В., Милованова Л. Ю. Кардиоренальный анемический синдром: клиническое значение и принципы терапии: Терапевтический архив, 2005, № 6, с.82-87