Таблица 1
Гистероскопическое исследование эндометрия у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом
Всем больным произведено диагностическое выскабливание эндометрия под контролем гистероскопии, данные которого представлены в табл. 2.
Таблица 2
Гистологическое исследование эндометрия у больных хроническим сальпингоофоритом
Обращает на себя внимание, что большинство больных с железисто-кистозной гиперплазией, очаговой гиперплазией эндометрия, эндометритом не имели клинических проявлений заболевания. Несовпадение гистероскопического и гистологического диагнозов выявлено в 5 (4,5%) случаях: у 1 больной с железисто-кистозной гиперплазией, у 1 - с очаговой гиперплазией эндометрия, у 1 - со смешанным гипопластичным эндометрием, у 1 - с хроническим эндометритом, у 1 - с несоответствием состояния эндометрия фазе цикла. Таким образом, одновременно проведённые гистероскопия и патоморфологическое исследование эндометрия у больных ХС позволяют диагностировать патологические изменения эндометрия у 38 (34,5%) больных и указывают на необходимость проведения данных методов исследования у больных ХС.
Анализ клинических данных показывает, что больные всех четырех степеней распространения спаечного процесса в малом тазу относились к одинаковой возрастной категории (34,3 ± 1,5; 33,9 ± 1,2; 34,6 ± 1,3; 34,9 ± 1,2 лет соответственно).
Сравнение частоты обострения ХС в год и степени распространения спаечного процесса в малом тазу показало, что чем выше индекс обострений ХС, тем более высоких степеней достигает распространение спаечного процесса в малом тазу (r=0,89, p<0,05) (табл. 3).
Таблица 3
Зависимость степени распространения спаечного процесса в малом тазу от частоты обострений хронического сальпингоофорита
Отмечено увеличение показателей частоты оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза от степени распространения спаечного процесса в малом тазу (r=0,78, p<0,05). Так, при I степени распространения спаечного процесса в малом тазу операции на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 10 (25,6%) из 43, при II - у 22 (47,8%) из 46, при III - у 9 (56,3%) из 16, при IV - у 3 (60%) из 5 больных.
Заслуживает внимания повышение в 1,5-2 раза частоты аллергических реакций при III и IV степенях распространения спаечного процесса в малом тазу по сравнению с I-II степенями: так, при I степени аллергологический анамнез отягощен у 10 (23,3%) из 43, при II - у 15 (32.6%) из 46, при III - у 9 (56,3%) из 16, при IV - у 3 (60%) из 5 больных (r=0,89, р<0,05).
При гинекологическом бимануальном исследовании спаечный процесс в малом тазу выявлен у 5 (100%) больных с IV степенью распространения спаечного процесса в малом тазу, у 9 (56,3)% - с III степенью, у 16 (34,8%) - со II степенью и у 8 (18,6%) - с I степенью (r = 0,52, p <0,05).
По данным эхогистеросальпингографии такие признаки, как неравномерная эхолокация тела матки от нормального расположения, отклонение, извитость и подтянутость маточных труб выявлены у больных с I степенью распространения спаечного процесса в малом тазу у 16 (37,2%), со II - у 19 (41,3%), с III - у 6 (37,5%) и с IV - у 3 (60%) (r = 0,52, p < 0,05).
Ранее гистеросальпингография (ГСГ) масляным контрастным веществом проведена у 10 (23,3%) больных с I степенью распространения спаечного процесса в малом тазу, у 16 (34,8%) - со II-й, у 7 (43,8%) - с III-й, у 3 (60%) - с IV-й. Таким образом, ГСГ с использованием масляных растворов в последующем формирует более высокие степени распространения спаечного процесса в малом тазу (r=0,83, p<0,05).
Сочетание перенесенных инфекций хламидиоз+трихомоноз, хламидиоз+микоплазмоз+уреаплазмоз при I степени распространения спаечного процесса в малом тазу встречалось у 12 (27,9%), при II степени - у 17 (36,9%), при III - у 8 (50%) и IV - у 3 (60%) больных (табл.4).
Сочетание перенесенных инфекций хламидиоз+гонорея увеличивает степень распространения спаечного процесса в малом тазу: так, при I степени распространения спаечного процесса в малом тазу такое сочетание инфекций отсутствовало, при II степени встречалось у 2 (4,7%), при III - у 7 (15,2%), при IV - у 4 (80%). Таким образом, перенесенный хламидиоз влияет на повышение степени распространения спаечного процесса в малом тазу, что имеет высокую корреляцию (r=0,89, р<0,05).
Аппендектомия у больных с I степенью распространения спаечного процесса в малом тазу в анамнезе была у 5 (11,6%), со II степенью - у 12 (26,1%), с III степенью - у 6 (37,5%) больных, т.е. аппендектомия влияет на степень повышения распространения спаечного процесса в малом тазу, что имеет высокую корреляцию (r=0,79, р<0,05).
Прервавшаяся трубная беременность в анамнезе выявлялась у больных со II степенью распространения спаечного процесса в малом тазу (в 4,3% случаев), с III степенью (в 21,7%) и с IV степенью (в 40%), т.е. прервавшаяся трубная беременность влияет на степень (формирования) распространения спаечного процесса в малом тазу, что имеет высокую корреляцию (r=0,91, р<0,05).
Апоплексия яичника в анамнезе наблюдалась у больных со II степенью распространения спаечного процесса в малом тазу (в 40%) и III степенью (в 60%), т.е. перенесенная в прошлом апоплексия яичников и проведенное резецирование и ушивание яичников влияют на степень распространения спаечного процесса в малом тазу (r=0,83, p<0,05).
Обнаружена умеренная корреляция между следующими клиническими и лапароскопическими показателями: острое начало заболевания и внутриматочные вмешательства (r=0,51, р<0,05); непроходимость маточных труб и их изменение по типу гидросальпинксов (r=0,57, р<0,05); непроходимость маточных труб и перитубарные спайки (r=0,51, р<0,05); частые внутриматочные процедуры и изменение труб по типу гидросальпинксов (r=0,53, р<0,05); частые обострения ХС и изменения труб по типу гидросальпинксов (r=0,53, р<0,05); частые обострения ХС и спаечный процесс в малом тазу (r=0,56; р<0,05). Между остальными клиническими показателями и лапароскопическими данными выявлена слабая корреляция или отсутствие таковой (табл. 5).
Таблица 4
Возможные причины возникновения трубно-перитонеального бесплодия у больных хроническим сальпингоофоритом (в %)
Таблица 5
Корреляционный анализ основных клинических показателей и данных лапароскопии у больных хроническим сальпингоофоритом
По ТФД у 22 (20%) больных с ХС выявлен двухфазный менструальный цикл, у 50 (45,5%) -НЛФ, у 38 (34,5%) - ановуляция.
Концентрация ФСГ в крови у больных увеличена на 10,8% (р<0,05), ПРЛ - на 37% (р<0,05), ЛГ снижена на 28,3% (р<0,05), П - на 22% (р<0,05), К - на 21,5% (р<0,05), Т - на 21,3% (р<0,05) по сравнению с нормой, Е2 соответствовала норме (р>0,05) (табл. 6), в результате чего у 88 (80%) больных было выявлено нарушение ГГНЯС.
Таблица 6
Концентрация пептидных и стероидных гормонов в сыворотке крови у больных хроническим сальпингоофоритом
При двухфазном менструальном цикле у больных ХС концентрация в крови пептидных и стероидных гормонов соответствует норме (табл. 7).
У больных ХС с НЛФ концентрация в крови ФСГ была повышена на 11,2% (р<0,05), ПРЛ - на 76,5% (р<0,05), ЛГ снижена на 12,6% (р<0,05), П - на 21,4% (р<0,05), К - на 17,6%, Т - на 9,9% (р<0,05) по сравнению с нормой, Е2 соответствовала норме (р>0,05).
У больных ХС с ановуляцией концентрация ФСГ в крови была повышена на 14,7% (р<0,05), ПРЛ - на 111,6% (р<0,05), ЛГ снижена на 52,3% (р<0,05), Е2 - на 68,3% (р<0,05), П - на 67,8% (р<0,05). К снижена на 34,5% (р<0,05), Т - на 15,6% (р<0,05) по сравнению с нормой.
Таблица 7
Концентрация пептидных и стероидных гормонов в крови у больных хроническим сальпингоофоритом в зависимости от функциональной активности яичников
Снижение уровня Е2 и П в крови у больных ХС связано, как считает ряд авторов [3,4] с нарушением завершающего этапа роста фолликулов, результатом нарушения трофики яичников, развитием периоофорита [5,8] или поражением гормонокомпонентных структур яичника вследствие ХС [6,8]. У больных отношение Е2/П было в 1,3 (7,34±0,12) раза больше по сравнению с нормой (5,72±0,13, р<0,001). Таким образом, длительное течение ХС и частые его рецидивы оказывают неблагоприятное влияние на нейроэндокринную функцию: вызывают расстройства ГГНЯС системы с нарушением корреляции между секрецией гонадотропных и половых гормонов.
Выводы
1. У 100% больных выявлены бесплодие, у 83,6% - болевой синдром, у 85,3% - астено-невротический, у 42,7% - нарушение секреторной функции влагалища, у 33,6% - аллергические реакции, у 82,8% - нарушение менструальной функции, у 35,5% - предменструальный синдром, отягощенные повышенным индексом оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, инфекционным индексом, индекса внутриматочных вмешательств, индексом заболеваний, передающихся половым путем.
2. У 72,7% больных выявлены нарушения функциональной активности ЛРК и у 100% - гемодинамики органов малого таза, которые усугубляются по мере длительности и количества обострений ХС, обнаружена высокая корреляция между степенью тяжести нарушений гемодинамики в органах малого таза и функциональной активности ЛРК.
3. При лапароскопическом исследовании у 42,7% больных выявлены перитубарные спайки, у 44,5% - гиперемия маточных труб, у 30,9% - нодозный сальпингит, у 41,8% - разрушение складчатости слизистой маточных труб, у 58,2% - гидатиды маточных труб. I степень распространения спаечного процесса в малом тазу выявлена у 39,1%, II - у 41,8%, III -у 14,5% и IV - у 4,5% больных, степени которых усугублялись по мере длительности и количества обострений ХС.
4. При гистероскопическом исследовании у 17,3% больных выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 7,3% - очаговая гиперплазия эндометрия, у 6,4% - хронический эндометрит, несоответствие состояния эндометрия фазе менструального цикла - у 10,9%. Несовпадение гистероскопического и гистологического диагнозов выявлено в 4,5% случаев, что показывает необходимость проведения данных методов исследования у больных ХС.
5. У больных ХС концентрация фолликулостимулирующего гормона в крови увеличена на 10,8%, пролактина - на 37%, лютеинизирующего гормона снижена на 28,3%, прогестерона - на 22%, кортизола - на 21,5%, тестостерона - на 21,3% по сравнению с нормой, эстрадиола - соответствовала норме, в результате чего у 80% больных выявлено нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы и корреляции между секрецией гонадотропных половых гормонов.
Список использованных источников
1. Авластимов Я.Ф. Немедикаментозная терапия в раннем послеоперационном восстановительном периоде у больных хроническим сальпингоофоритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Пятигорск, 2009. 24 с.
2. Кулаков В.И., Маржанин Ф.А., Назаренко Т.А. и соавт. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов// Акушерство и гинекология. 2001. № 3. С. 33-36.
3. Терёшин А.Т. Хронический неспецифический сальпингоофорит. М., 2005. 428 с.
4. Туркаева Т.Н. Аутоиммунная гипофункция яичников у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2009. 24 с.
5. Уманский М.Н. Комплексная терапия в ранней немедикаментозной реабилитации женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах: Автореф. дис…канд. мед.наук. Пятигорск, 2006. 24 с.
6. Филлипов О.С. Бесплодный брак в Западной Сибири: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1999. 48 с.
7. Чмыр Е.Н. Электроимпульсная и лазеротерапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Пятигорск, 2011. 24 с.
8. Speroff L., Glass R.H., Than N.A. et al. Clinical Gynecological Endocrinology and infertility - Baltimore, 1994. 668 p.
9. Summaria V., Speca S., Mirk P. Ovarian factor infertility// Rays. 1998. Vol. 23, №4.P. 709-726.
10. Westrom L. Epidemiol ogie des salpingites et leur consequences// Contracept. Fertil. Sex. 1994. №1. Р. 235-241.
11. Zona W., Baker S., Lang U., Clark K.E. Hemodinamic responce to tibolone in reproductive and nonreproductive tissues in the sheep// Am. J. Obsetr. Ginecol. 2001. №4. P. 544-551.