Материал: Курсовая работа деятельность медицинской сестры при диспансерном наблюдении за пациентками с многоплодной беременностью

Дата выдачи задания 01.09.22

Защита курсовой работы 17.11.22

Результат защиты:___________________

Подпись руководителя________________

КУРСОВАЯ РАБОТА

Деятельность медицинской сестры при диспансерном наблюдении за пациентками с многоплодной беременностью
ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК.02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

(Раздел 4. Сестринский уход в акушерстве и гинекологии)

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело

Форма обучения: очная

Студента: Хухуа Элене Мамуковна

Курс 3 группа МСД - 316

Руководитель: Демидович Оксана Григорьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Тема многоплодной беременности является одной из наиболее актуальных в акушерстве, являясь не только медицинской, но и социально значимой проблемой. Подобный научный и практический интерес обусловлен все возрастающим числом случаев многоплодной беременности. Современная тенденция к росту случаев многоплодной беременности объясняется активным применением вспомогательных репродуктивных технологий, все возрастающим возрастом рожениц.

Актуальность проблемы многоплодной беременности заключается в значительном числе осложнений во время беременности и родов, повышение удельного веса кесарево сечения, осложнений послеродового и послеоперационного периодов, повышенном уровне антенатальных потерь в различные гестационные сроки, высокой частоте неврологических нарушений у выживших детей. Даже при современном развитии медицины перинатальная смертность при беременности двойней в 5 раз выше, чем при одноплодной беременности, внутриутробная гибель плода выше в 4 раза, неонатальная – в 6 раз, постнатальная – в 10 раз. Частота церебрального паралича у детей из двойни выше в 3–7 раз, при тройне — в 10 раз. Уровень анте- и интранатальных осложнений со стороны матери в 2–10 раз превышает таковой у пациенток с одноплодной беременностью. 70% двух плодных беременностей заканчивается кесаревым сечением [8].

Многоплодная беременность – модель фетоплацентарной недостаточности, что объясняется тем, что эволюционно организм женщины приспособлен для вынашивания одного плода. Согласно данным исследований течение многоплодной беременности чаще сопряжено с наличием различных осложнений, нежели течение одноплодной беременности. Одним из грозных осложнений многоплодной беременности является синдром фето-фетальной трансфузии [4].

Цель исследования: изучить профессиональную деятельность медицинской сестры при диспансерном наблюдении за пациентками с многоплодной беременностью.

Объект исследования: сестринский уход при многоплодной беременности.



Предмет исследования: мероприятия сестринской помощи при многоплодной беременности.

Задачи исследования:

1. 
   Проанализировать теоретический материал и научную литературу по теме исследования.
   
2. 
   Изучить особенности диспансерного наблюдения при многоплодной беременности.
   
3. 
   Охарактеризовать роль медицинской сестры при диспансерном наблюдении за пациентками с многоплодной беременностью.
   

В процессе исследования использовались такие общенаучные методы, как анализ научной литературы, систематизация, обобщение.

Глава 1. Теоретические аспекты многоплодной беременности

1.1. Определение, классификация, этиология многоплодной беременности

Многоплодной беременностью называют беременность более чем одним плодом [12].

В настоящее время выявлены следующие возможные причинные факторы, которые способны привести к многоплодной беременности у женщины:

• 
  генетическая предрасположенность;
  
• 
  возраст женщины старше 35 лет (особенно у повторнородящих);
  
• 
  прием гормональных препаратов (оральные контрацептивы);
  
• 
  большое количество родов в прошлом;
  
• 
  экстракорпоральное оплодотворение [3].
  

В литературе приведены многочисленные доказательства значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года замужества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6 троен и 2 четверни [9].

В зависимости от количества плодов, которые одновременно вынашивает женщина, беременность может быть:

• 
  двойней;
  
• 
  тройней;
  
• 
  четверней и т. д.
  

В зависимости от количества яйцеклеток, вышедших одновременно из фолликула и оплодотворённых сперматозоидами, беременность может быть:

• 
  монозиготной (однояйцовые близнецы);
  
• 
  гетерозиготной (многояйцовые близнецы).
  

В зависимости от обособленности близнецов друг от друга в материнской утробе, беременность различают:

• 
  бихориальную биамниотическую;
  
• 
  монохориальную биамниотическую;
  
• 
  монохориальная моноамниотическая [6].
  

Рисунок 1.Типы плацентации при многоплодной беременности. а – двойня бихориальная биамниотическая; б – двойня монохориальная биамниотическая; в – двойня монохориальная моноамниотическая

При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40–60%. Задержка роста плодов после II триместра по сравнению с единичными плодами также регистрируется значительно чаще. Разница в массе тела между обоими близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200—300 г. В некоторых случаях вследствие различия в условиях питания и развития разница может достичь 1000 г и более (диссоциированный тип развития плодов) [3].

1.2. Клиническая картина. Течение многоплодной беременности, осложнения

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечается их обострение практически в 100% [5].

Течение многоплодной беременности с разными группами крови по сравнению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, поскольку к организму беременной предъявляется больше требований в связи с развитием не одного, а двух плодов и более.

Объем циркулирующей крови при многоплодной беременности возрастает на 50–60 %, тогда как при одноплодной на 40–50

%.Чаще наблюдается анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте [12].

При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности.

В I триместре беременность наиболее часто осложняется угрозой прерывания беременности и рвотой беременных.

Во II триместре при многоплодии из-за выраженной гиперволемии (за счет физиологической гемодилюции) частота анемии в 2–3 раза выше, чем при беременности одним плодом. Значительно выше риск гестационного диабета: при двойне частота этого осложнения составляет 7%, при тройне – 9%, при четверне – 11%. В 1,5 раза увеличивается риск реализации инфекции мочевых путей. Часто появляется варикозное расширение вен и повышается риск тромбообразования. Преэклампсия при многоплодии в 4 раза чаще, чем при одноплодной беременности [3].

Специфические осложнения многоплодной беременности со стороны плода:

1. 
   Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) осложняет течение 5–25% многоплодных однояйцовых беременностей. Для СФФГ характерны артериовенозные анастомозы, располагающиеся в толще плаценты, и практически всегда проходящие через капиллярное ложе котиледона. Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении (Приложение 1). Основным пусковым фактором развития СФФГ служит патология развития плаценты одного из плодов, который становится донором. Состояние плода-донора нарушается в результате гиповолемии вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока приводит к шунтированию крови к другому плоду-реципиенту, который компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. Состояние плода-реципиента нарушается вследствие сердечной недостаточности, обусловленной гиперволемией. В отсутствие лечения перинатальная смертность при СФФГ достигает 60–100% [10].
   
2. 
   Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре, что отмечается в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II триместре беременности [8].
   
3. 
   Врожденные аномалии развития плода.
   
4. 
   Сросшиеся (не разделившиеся) близнецы. К наиболее частым типам срастания относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хряща мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части тела (Приложение 2).
   
5. 
   Хромосомная патология у каждого из плодов при двуяйцовой многоплодной беременности наблюдается с такой же частотой, как при одноплодной, и, таким образом, возможность поражения, по меньшей мере, одного из плодов удваивается.
   

1.3. Диагностика

Клинические признаки многоплодной беременности:

• 
  опережающее увеличение размеров матки по сравнению с предполагае­мым сроком беременности (для этой цели используют гравидограмму);
  
• 
  в поздние сроки – выявление при наружном акушерском исследова­нии трех крупных частей плодов и более;
  
• 
  прослушивание сердцебиения плода в двух точках и более, с зонами молчания между ними (Приложение 3).
  

Биохимические тесты имеют определенное значение в постановке диа­гноза многоплодной беременности, при которой уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень α-фетопротеина.

Основой диагноза многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (Приложение 3). Точность диагностики составляет 99,3%, начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5–6-й недели беременности [14].

Одним из важных моментов при ультразвуковом исследовании плодов при многоплодной беременности является определение их положения и предлежания перед родами. Положение плодов в матке бывает различным:

• 
  оба плода в продольном положении и головном предлежании;
  
• 
  оба плода в тазовом предлежании; один в головном предлежании, один в тазовом;
  
• 
  один в поперечном предлежании;
  
• 
  оба в поперечном предлежании (Приложение 3).
  

Чаще встречаются продольные положения (88%). В 45 % оба плода предлежат головой [11].

Глава 2. АНАЛИЗ профессиональной Деятельность медицинской сестры при многоплодной беременности

2.1. Особенности диспансерного наблюдения при многоплодной беременности

Пациентки с многоплодной беременностью должны посещать женскую консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 недель (когда выдают листок нетрудоспособ­ности по беременности и родам), после 28 недель – один раз в 7–10 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта [3].