Введение
За последние десятилетия лучевая диагностика существенно изменилась благодаря появлению КТ, МРТ и УЗИ. Вместо открытых операций все чаще проводятся малоинвазивные вмешательства, постоянно повышаются точность и информативность исследований. Внедрение в клиническую практику новых инструментальных исследований меняет привычную тактику обследования больных. Лучевая диагностика включает в себя рентгеновские, радионуклидные и ультразвуковые исследования. Рентгенологические методы исследования в урологии имеют весьма важное и часто доминирующее значение, они позволяют распознать не только морфологические изменения в почках, мочевых путях и мужских половых органах, но и функциональные нарушения в них, причем на ранних стадиях болезни, что обеспечивает своевременную диагностику многих урологических заболеваний и позволяет применять соответствующее раннее лечение. Рентгеновское излучение -- это ионизирующее излучение, гамма-излучение. Разные вещества и ткани по-разному поглощают рентгеновское излучение. Именно это явление лежит в основе всех рентгенологических исследований. Чтобы получить более четкое изображение мягких тканей, используют рентгеноконтрастные средства. Хотя сегодня в диагностике урологических болезней все чаще применяют КТ, МРТ и УЗИ, во многих случаях не удается обойтись без обычной рентгенографии. В связи с этим каждый врач должен знать о возможностях современной рентгенографии и оборудования, на котором она проводится. В урологии применяют обзорную рентгенографию брюшной полости, экскреторную урографию, цистографию, уретрографию и ангиографию. По показаниям проводят более информативные субтракционные исследования. УЗИ, КТ и МРТ дают гораздо более четкое изображение разнородных мягких тканей, чем рентгенография, и активно используются в диагностике урологических заболеваний.
Лучевые методы исследования широко используются для диагностики мочевыделительной системы. Возможности современных лучевой диагностики позволяют изучать как особенности морфологии, так и функцию почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Основным современным лучевым методам исследования мочевой системы относятся:
1. Ультразвуковые методы исследования.
2. Рентгенологические методы исследования:
a) обзорная рентгенография,
b) внутривенная урография,
c) ретроградная пиелография,
d) ангиография почек,
3. Компьютерная томография.
4. Магнитно-резонансная томография.
Для постановки правильного диагноза необходимо иметь четкое представление о нормальной лучевой анатомии мочевыделительной системы.
1. Ультразвуковая диагностика мочевыделительной системы
Ультразвуковое исследование широко используется в урологической диагностике так как является относительно безвредным и высокоинформативным методом. Метод позволяет получить представление о морфологических изменениях органов мочевыделительной системы. Оценку почечной функции ультразвук не дает.
Показаниями к ультразвуковому исследованию почек является:
§ Боль в области почек или по ходу мочеточников.
§ Подозрение на опухоль почки.
§ Травма почки.
§ Подозрение на отсутствие функции почки.
§ Гематурия.
§ Подозрение на поликистоз.
§ Инфекции мочевыводящих путей и др.
Специальной подготовки исследование не требует, однако желательно за несколько дней до исследования не употреблять в пищу продукты повышающие газообразование в кишечнике (черный хлеб, молоко, капуста, бобовые и др.). Пред исследованием мочевого пузыря пациент должен выпить воды. Как правило, исследование начинают в горизонтальном положении больного, лежа на спине. При необходимости можно исследовать почки в положении сидя. Исследование выполняется при задержке дыхания на глубоком вдохе. Для получения более подробной информации о морфологии почек проводят так же исследование в положении на левом и правом боку. Сканирование выполняется сагиттальном, фронтальном, косом и поперечном направлениях. Кроме описания формы, положения, контуров и размеров указывается эхогенность различных отделов мочевыделительной системы.
Здоровая почка имеет следующее признаки:
Длина до 12 см Ширина от 4 см до 6 см Толщина до 3,5 см
Почечный синус занимает около одной трети почки и имеет достаточно высокую эхогенность.
Пирамиды почек имеют нечеткие контуры и достаточно низкую эхогенность.
Ультразвуковой метод исследования позволяет визуализировать:
Почечную капсулу. Кору почки. Мудулярный слой. Почечный синус.
Почечные артерии и вены в области ворот почки.
рентгенологический почка мочевой пузырь
Рис.1 УЗИ почек
2. Рентгенологические методы исследования мочевыделительной системы
Обзорная рентгенография.
Подготовка больного:
Очистка кишечника вечером и утром пред исследованием.Больной приходит натощак. Снимок выполняется в положении больного лежа на спине. Данный метод исследования дает представление о положении, форме, контурах и размерах почки. В норме почки расположены под углом открытым книзу, левая - на уровне Th 12-L2, правая - на уровне L1-L3. Почки имеют бобовидную форму, четкие контуры. Тень почек в норме относительно однородна. Мочеточники на обзорном снимке не определяются, мочевой пузырь может определяться, как овальная тень в области малого таза. На рентгенограмме могут определяться дополнительные образования высокой интенсивности в проекции почечных лоханок, мочеточников,мочевого пузыря которые, как правило, обусловлены конкрементами.
Рис.2. Рентгенконтрастные образования в брюшной полости
Экскреторная урография
Данный метод является более информативным по сравнению с обзорной рентгенограммой. В основе лежит способность почек захватывать из крови контрастное вещество и выводить его с мочой. Урография позволяет исследовать чашечно-лоханочную систему почек, мочеточники, сделать вывод о функции почек. Противопоказаниями к исследованию является непереносимость препаратов йода, тяжелая почечная, печеночная и сердечная недостаточность, множественная миелома, выраженный тиреотоксикоз.
Для исследования используются йодсодержащие контрастные вещества, такие как гипак и верографин, урографин и др.
Подготовка больного:
Очистка кишечника вечером и утром пред исследованием.
Проба на переносимость препаратов йода (в локтевую вену вводят 1- 2 мл препарата за один два дня до исследования). Опорожнение мочевого пузыря. Больной приходит натощак. Методика исследования: на первом этапе выполняется обзорный снимок области почек, затем в вену локтевого сгиба вводят 20-40 мл контрастного вещества и выполняют серию рентгенограмм. Стандартно первый снимок выполняются на 5-7 мин, второй на 10-15 мин, третий на 20-25 мин. При отсутствии тени мочевых путей производят отсроченные снимки на 30, 60, 90 минутах. В норме почки имеет бобовидную форму, четкие контуры. На рентгенограммах определяются малые большие чашечки.
Обычно определяется три большие чашечки, которые сливаются в лоханку. Величина и форма лоханок и чашечек в норме может быть очень вариабельна. Тень мочеточников может прерываться, что обусловлено
Их перистальтикой, поэтому необходимо изучать всю серию рентгенограмм для постановки правильного диагноза. Мочевой пузырь определяется как овальная, однородная тень средней интенсивности с четкими контурами.
Внутривенная урография. Восходящая (ретроградная) пиелография.
Данная методика является инвазивной, и основана на прямом введении контрастного вещества через катетер в лоханку. Как правило, метод используется у отдельных больных при замедленном выведении контрастного вещества, необходимости диагностировать небольшие опухоли лоханки и т.д. Метод имеет достаточное количество противопоказаний, таких как острые инфекционные, психические заболевания, гнойные инфекции мочевыводящих путей, профузная гематурия, общее тяжелое состояние больного. Выполняется методика совместно с врачом урологом. С помощью специального цистоскопа врач уролог через мочеточник вводит в почечную лоханку катетер. После удаления содержимого лоханки в нее вводят стерильное контрастное вещество и выполняют ряд рентгенограмм. Метод позволяет детально изучить чашечно-лоханочную систему.
В связи с необходимостью вводить катетер в мочевые пути значительно повышается риск развития инфекции. Широкое внедрение более современных неинвазивных методов лучевой диагностики, таких как КТ и МРТ, привело к тому, что данный используется очень редко.
Рис. 3. Восходящая пиелография. Определяется участок сужения левого мочеточника.
3. Компьютерная томография
Специальной подготовки методика не требует. Пациент располагается на столе в горизонтальном положении, как правила область исследования начинается на уровне Th11-Th12 и заканчивается на уровне L3.
В ходе исследования получаются поперечные срезы, на которых можно подробно изучить морфологию мочевыделительной системы и оценить плотность тканей, измеряемую в единицах Хаунсфилда.
Здоровая почка имеет овальную форму, четкие контуры, на ее фоне четко вырисовывается почечный синус. На поперечных срезах выделяют передние параренальное, периренальное и заднее параренальное пространства, почечные артерии и вены.
Плотность паренхимы почки варьируется от +30 до +40Н, а в области почечного синуса от-80 до -100Н. Компьютерная томография может выполняться с внутривенным введением контрастного вещества. Если требуется более детальное исследование мочевого выполняется очистительная клизма и предлагается выпить два стакана воды для заполнения мочевого пузыря. Исследование дает возможность оценить толщину и контуры стенок мочевого пузыря, состояние его полости, изменения в окружающих тканях.
Рис.4. КТ исследование брюшной полости и забрюшинного пространства
4. Магнитно-резонансная томография
Также как и компьютерная томография, этот метод дает возможность послойно изучить органы мочевыделительной системы. Преимуществом является возможность получить изображение в различных проекциях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной. Четко определяется граница между корковым и мозговым слоем почек, различные отделы мочевого пузыря. При необходимости возможно использование контрастного вещества.
5. Лучевые методы исследования в диагностике заболеваний мочевыделительной системы
Лучевые методы исследования занимает одно из главных мест в диагностике причин такого тяжелого состояния пациента как почечная колика. Выраженный болевой синдром при данной патологии обусловлен растяжением лоханки из-за нарушения оттока мочи. Причины нарушения эвакуации мочи могут быть различны. Это камни, опухоли, скопление сгустков крови или слизи в мочеточнике.
Наиболее частой причиной являются конкременты. При ультразвуковом Исследовании определяются следующие изменения: Эхопозитивное образование с четкими контурами различного размера (камень). Акустическая тень, исходящая от образования. Расширение лоханки на стороне поражения. При данном методе исследования плохо визуализируются камни, находящиеся в мочеточнике.
Рис. 5. УЗИ почек признаки наличия конкрементов в левой почке
На обзорной рентгенограмме определяется:
Тень самого конкремента, если он имеет рентгенконтрасный состав (соли Оксалатов и уратов). Можно определить размер, количество, предположительную локализацию, форму камней. При данном методе исследования необходимо учитывать возможное наличие нерентгеноконтрасных по своему составу конкрементов, а также необходимо проводить дифференциальную диагностику с камнями желчевыделительной системы, обызвествлениями в лимфатических узлах, флеболитами и т.д.
При внутривенной урографии определяется: Дефект наполнения с четкими контурами (камень). Возможно, определяется расширение чащечно-лоханачной системы на стороне поражения, вплоть до развития гидронефроза. При резко выраженном нарушении оттока мочи и сохраненной функции почки может определяться «белая почка» (усиленный нефрографический эффект).
Рис. 6. Признаки расширения чашечно-лоханочной системы правой почки
Немаловажную роль играют лучевые методы исследования в диагностике опухолей и кист почек и мочевого пузыря. Учитывая то, что кисты и опухоли почек на ранних стадиях долгое время могут не проявлять себя клинически и не давать характерных лабораторных изменений, большое значение в постановке диагноза приобретают лучевые методы исследования. Наиболее часто применяются УЗД и КТ. Эти методы позволяют установить локализацию, размер кисты, определить характер наличие капсулы и ее структуру. Ультразвуковые признаки кистозного образования в почках: Эхонегативное образование правильной формы. Контуры образования четкие, резко очерченные. Содержимое образования не имеет внутренних эхоструктур (кроме паразитарных кист). Может выявляться деформация чашечек и лоханки почки.
Рис. 7. Признаки расширения чашечно-лоханочной системы правой почки
Методика урографии прямых признаков указывающих на наличие кисты не дает, но выделяют ряд косвенных: Оттеснение, сдавление, ампутация чашечки. Изменение формы почки.
Появление полукруглого вдавления на стенке лоханки. Наиболее показательные симптомы кистозных изменений в почках выявляются с помощью компьютерной томографии. Данный метод позволяет визуализировать значительно более мелкие кистозные образования по сравнению с УЗД.