Вызванное опиоидами угнетение дыхания можно частично преодолеть различными сенсорными раздражителями.
Поэтому, если на фоне анальгезии действие главного болевого раздражителя прекращается, угнетение дыхания может стать неожиданно очень выраженным.
Даже незначительное угнетение дыхания плохо переносят лица, страдающие хроническими обструктивными заболеваниями лёгких.
У грудных детей и детей до 2-3 лет особенно легко развивается угнетение дыхания – тяжелая гипоксия.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
Комплекс средств для премедикации
Комбинация наркотических анальгетиков с нейролептиками = нейролептаналгезия
с транквилизаторами = транквилоаналгезия=атаралгезия
Применяют для усиления и пролонгирования эффекта.
Но - усиление угнетающего влияния на ЦНС сопровождается усилением торможения дыхания.
Сочетанное применение амфетамина с наркотическими анальгетиками
усиливает действие анальгетиков у больных с хронической болью.
Ингибиторы МАО и наркотические анальгетики
не рекомендуют вводить одновременно из-за высокой частоты гиперпирексической комы.
(*Гиперпирексия - состояние организма, характеризующееся повышением температуры тела выше 410С.)
Бета-адреномиметики
увеличивают биотрансформацию опиоидов (усиливают печеночный кровоток).
Бета-адренолитики
уменьшают биотрансформацию опиоидов (снижают печеночный кровоток).
Совместное применение опиоида агониста с агонистом-антагонистом
должно быть очень осторожным, так как возможно уменьшение степени анальгезии или возникновение состояния абстиненции.
Применение опиоидов и антихолинергических препаратов
может усилить риск запоров и задержки мочи.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
(дисфория, угнетение дыхания, тошнота, рвота, ригидность мышц туловища, запор, брадикардия, артериальная гипотония, почечная или печеночная колики, гиперемия кожных покровов)
уменьшаются или устраняются препаратами симптоматической терапии:
аналептиками (кофеин)
противорвотными (метоклопрамид)
слабительными (лист сенны)
антибрадикардитическими (атропин)
миотропными (но-шпа)
антигистаминными
НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ
Сочетание нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила.
Существует готовый препарат = таламонал.
Фармакологический эффект: отсутствие психомоторный реакций, состояние анальгезии и седации, при этом больной отвечает на вопросы и может выполнять команды.
АТАРАЛГЕЗИЯ
сочетание транквилизатора бензодиазепинового ряда (диазепама) с промедолом (реже с фентанилом).
Променяют у детей(так как дроперидол вызывает тяжелый гиперкинетический синдром, а сильные наркотические анальгетики угнетают дыхание).
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
1.Тяжёлые травмы и ожоги при ограниченных и массовых катастрофах.
Для предупреждения шока – любой из препаратов.
Если угнетение дыхания отсутствует – предпочитают морфин
2. Перед операцией в составе премедикации .
3. В послеоперационном периоде.
4. Инфаркт миокарда.
5.Приступы почечной колики, желчнокаменной болезни, острый панкреатит .
6.Онкология.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Угнетение дыхания, острые заболевания органов брюшной полости (до постановки диагноза).
При черепно-мозговых травмах (высокая вероятность угнетения дыхания и провокация отёка мозга)
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА с эталонным препаратом морфином.
Алкалоиды опия (25) относятся к 2 химическим группам: производные фенантрена
производные изохинолина
Морфин
Агонист всех опиоидных рецепторов (прежде всего ).
Путь введения
-пероральный
-подкожный
-внутримышечный
-внутривенный
-эпидуральный
-спинальный
-в желудочки мозга
После приема внутрь хорошо всасывается.
Однако первичный метаболизм уменьшает биодоступность до 30% принятой дозы.
Метаболиты:
-морфин-3-глюкоронид (М3Г)
-морфин-6-глюкоронид (М6Г)
Оба выделяются почками (накапливаются при почечной недостаточности).
М6Г – сильный анальгетик, усиливает эффект морфина при длительном применении.
М3Г – не анальгетик, оказывает возбуждающее влияние на ЦНС,
может быть причиной таких побочных эффектов, как миоклонус и эпилептоидные припадки.
Период полувыведения 2-3 часа.
Продолжительность анальгетического действия 3-6 часов.
Пероральный путь предпочтительней при длительном применении.
Толерантность
Может развиваться быстро, особенно при внутривенном введении в условиях отсутствия болевого синдрома.
Однако это не препятствует длительному использованию морфина у пациентов с хронической болью.
Доза
Потребности в дозе значительно варьируют.
Побочные эффекты
При длительном назначении наиболее часты тошнота, рвота, запор
Угнетение дыхания.
Астма и уртикарная сыпь могут появляться вследствие выработки гистамина у пациентов, страдающих аллергией.
Кодеин
3-метилморфин.
Под действием фермента превращается в морфин, что, вероятно, и обусловливает его анальгетический эффект.
Примерно у 10% белого населения такое превращения не сопровождается анальгезией, но побочные эффект могут возникнуть.
Может применяться энтерально и парентерально.
Не рекомендуется для внутривенного применения, так как вызывает снижение АД из-за высвобождения гистамина.
При приеме внутрь большой период полувыведения (4-5 часов) и высокая биодоступность.
Противокашлевое действие, очень мало угнетает дыхание.
Омнопон
новогаленов препарат опия, содержит 5 алкалоидов опия:
50% морфина+кодеин+тебаин – фенантреновый ряд (на 50% меньше анальгетическая активность) папаверин +наркотин – изохинолиновый ряд
(есть спазмолитическое действие папаверина, которое уравновешивает спазмогенное действие морфина)
Морфилонг
пролонгированное действие
Этилморфин
противокашлевое действие, мало угнетает дыхание
Бупренорфин =темгесик
Действует на и -рецепторы.
Агонист-антагонист.
Действие длительное.
Сублингвальные формы применяются при острой и хронической болях.
в 20 раз сильнее морфина, эффект развивается медленнее,
не так сильно угнетает дыхание
не так быстро вызывает пристрастие
вводят парентерально и сублингвально
Промедол
По анальгетической активности в 2-4 раза слабее морфина
Расслабляет гладкую мускулатуру мочеточников, ЖКТ и шейки матки,
а тонус и сократительную активность миометрия повышает.
меньше угнетает дыхание
Расширяет зрачки.
Фентанил
Сильнодействующий препарат.
При внутривенном введении продолжительность действия около 30 минут.
При внутримышечном введении – 1-2 часа.
Эффект развивается через 1-3 минуты.
Возможно чрескожное введение с использованием специального пластыря, что создает резервуар на коже с последующей постепенной абсорбцией.
Пластыри с фентанилом показаны при длительных тяжелых болях.
Пластыри меняют каждые 2-3 дня.
После удаления пластыря период полувыведения препарата из крови составляет 15-20 часов.
Фентанил метаболизируется в печени до неактивных продуктов и применим у пациентов с почечной недостаточностью.
Сходны с морфином, но запоры и угнетение состояния наблюдаются реже.
В 100-400 раз активнее морфина по анальгетическому действию.
Выраженное угнетение центра дыхания (вплоть до остановки), но кратковременное. Повышает тонус скелетных мышц, в том числе мышц грудной клетки, что ухудшает лёгочную вентиляцию. Нередко возникает брадикардия.
Прекращение эффекта связано с перераспределением в организме
(снижение концентрации в ЦНС, повышение в периферических тканях)
Применяют главным образом для нейролептаналгезии в сочетании с нейролептиком дроперидолом (препарат таламонал).
Суфентанил
В 1000 раз активнее морфина, -?
По терапевтической широте в 100 раз превосходит фентанил
Сходен с фентанилом, но действует быстрее и менее продолжительно.
Алфентанил
То же, что и для суфентанила, но есть гипотензивное действие.
Буторфанол=Морадол=Стадол
в 5 раз сильнее морфина, не так сильно угнетает дыхание,
не так быстро вызывает пристрастие
Сходен с пентазоцином по фармакологическим свойствам.
Иногда применяют интраназально.
Пентазоцин=Лексир=Фортрал
Агонист-антагонист.
Слабое агонистическое действие на -рецепторы, более сильное – на .
Меньшая анальгетическая активность, чем у морфина,
Не вызывает эйфорию (может вызывать дисфорию)- относительно невелик риск развития зависимости.
Меньше, чем морфин, угнетает дыхание.
Увеличивает преднагрузку на сердце
(вызывает повышение давления в лёгочной артерии, возрастает центральное венозное давление).
Подкожные и внутримышечные инъекции обладают местнораздражающим действием и ведут к образованию локальных фиброзов.
Трамал=Трамадол
Слабый агонист -рецепторов.
Взаимодействует с опиоидными рецепторами.
Также влияет на моноаминергическую систему, участвующую в регуляции проведения болевых стимулов.
(усиливает норадренергическую и серотонинергическую блокаду ноцицептивной передачи).
Анальгезия с минимальным седативным эффектом.
Мало угнетает дыхание.
Мало неблагоприятных эффектов со стороны ЖКТ.
Низкая лекарственная зависимость.
Препарат может индуцировать эпилептический припадок даже при терапевтической дозировке.
(Особенно у больных с эпилепсией
или вместе с препаратами: трициклическими антидепрессантами, селективными ингибиторами серотонина.
Просидол
Тилидин=Валорон
Большинство опиоидных побочных эффектов (кроме «синдрома отмены»)
могут быть устранены назначением селективных опиоидных антагонистов налоксона и налтрексона.
Налоксон
Чистый антагонист.
Быстро разрушается в печени.
Период полувыведения 1 час.
Используется для устранения седации и угнетения дыхания при передозировке опиоидов.
Используется для парентерального введения
Применение налоксона для снятия нежелательных опиоидных эффектов приводит к возвращению чувства боли.
Его дозу надо тщательно подбирать.
Обычно вводится в дозе 100 мкг дробно внутривенно каждые 2 минуты до достижения эффекта.
Слишком быстрое снятие действия опиоидов может вызвать острый «синдром отмены», гипотензию, отек легих, вновь появление боли.
Налтрексон (длительно действующий антагонист) – для приема внутрь.