Следует отметить, что за качеством предоставляемых услуг медицинскими учреждениями ОАО «РОСГОССТРАХ» следит хорошо. Специально для этого был сформирован отдел по защите прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи, который не только следит за тем, чтобы всем застрахованным оказывалась качественная и своевременная медицинская помощь, но и проводит различные профилактические мероприятия, осуществляет мониторинг здоровья и физического состояния различных групп населения.
Важную роль в страховой деятельности ОАО «РОСГОССТРАХ» играют резервные фонды, которые формируются из средств, полученных компанией из ГУ ТФОМС. Это
· резерв оплаты медицинских услуг т.е. оплаты всех счетов, которые предоставляют входящие в программу ЛПУ;
· средства на ведение дела в размере 3% полученных средств (расходы компании: заработная плата и начисления на заработную плату работникам, все хозяйственные расходы, аренда, приобретение оборудования и т.д.)
· резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) по Территориальной программе ОМС в размере 2% полученных средств.
РФПМ является одним из мощных противозатратных рычагов в системе ОМС, эффективным средством привлечения дополнительных денежных ресурсов в систему здравоохранения, а также стабильным источником финансирования целого комплекса мероприятий, оказывающих положительное влияние на состояние здоровья населения. Из данного резерва средства идут на финансирование мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Территориальной программы ОМС. Поэтому наполнение данного резерва реальными денежными средствами очень важно и даже необходимо, чтобы осуществлять серьезные, долговременные мероприятия.
В 2012 году из РФПМ компанией ОАО «РОСГОССТРАХ» было оплачено 26 735 900 рублей, из них:
1. на инвестиционные проекты по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебных учреждениях - 24 980 600 рублей;
2. на страхование недвижимости- 1 230 000 рублей;
3. на страхование автомобилей - 256 400 рублей;
4. на финансирование профилактических мероприятий ограниченному контингенту (инвалиды, пенсионеры участники ВОВ, малоимущие граждане и др.) - 268 600 рублей.
2013 год в сравнении с 2012 годом не очень показателен, за пол года всего было выделено 13 192 900 рублей, из них:
1. на приобретение оборудования - 11 853 500 рублей;
2. на повышение квалификации медицинских работников - 435 800 рублей;
3. на приобретение вакцин - 656 400 рублей;
4. на финансирование профилактических мероприятий ограниченному контингенту - 206 400 рублей;
5. на приобретение запасных частей - 36 000 рублей.
Естественно, этих средств недостаточно, чтобы эффективно проводить профилактические мероприятия и пропаганду здорового образа жизни, особенно в образовательных учреждениях, осуществлять мониторинг здоровья и физического состояния различных групп населения.
Поэтому необходимо в законодательном порядке решить проблему наполняемости РФПМ, ведь хорошо известно, что каждый рубль, затраченный на проведение мероприятий по снижению заболеваемости и укреплению здоровья населения экономит десятки рублей, затрачиваемых на лечение, реабилитацию и пособия по инвалидности.
2.3 Организационная структура ОАО «РОСГОССТРАХ» и распределение обязанностей между его подразделениями
Организационная структура управления ОАО «РОСГОССТРАХ» представляет иерархическую структуру с линейным и функциональным управлением, с разделением на руководство и подразделения.
Данная структура управления характеризуется высокой степенью разделения труда, развитой иерархией управления, четкой линией цепи команд, отношения между руководителями и подчиненными строятся по вертикали по принципу единоначалия.
Особенностью организационной структуры ОАО «РОСГОССТРАХ» является наличие шести уровней должности, каждый из которых определяет объем и важность обязанностей и полномочий того или иного работника. Таким образом, руководство компании имеет шестой уровень должности, руководители и ведущие специалисты подразделений - пятый уровень, их заместители - четвёртый, остальные работники - от 4 до 1 уровня в зависимости от своих полномочий.
Структура включает в себя шесть уровней должности, каждый из которых определяет объем и важность обязанностей и полномочий.
Однако данная структура имеет и свои минусы, такие как: много уровней управления, что увеличивает цепь команд, усложняет доведение до подчиненного тех или иных поручений, а также вызывает конфликты между линейными и функциональными руководителями.
Руководство компании:
1. Директор Дирекции (директор по Иркутской области).
В его подчинении находятся филиалы ОАО «РОСГОССТРАХ» в г. Иркутске, Братске и Усть-Илимске.
2. Исполнительный директор филиала в г. Иркутске
3. Заместитель исполнительного директора филиала
Подразделения компании:
1. Бухгалтерия
2. Отдел защиты прав застрахованных и экспертизы качества страховой помощи.
3. Центр организации обязательного медицинского страхования (ОМС)
4. Финансово-экономическая группа (ФЭГ)
5 Административно-техническая группа
6. Центр обработки данных (ЦОД)
7. Юридический отдел
Назначение на должность и освобождение от нее производится приказом Генерального директора ОАО «РОСГОССТРАХ» по представлению исполнительного директора филиала компании.
Структуру и штатную численность подразделений компании утверждает генеральный директор, исходя из условий и особенностей деятельности организации.
Однако следует отметить, что в ОАО «РОСГОССТРАХ» происходит частая смена руководства, как общего, так и отделов. Это отрицательно влияет на организационный процесс в целом, поскольку у каждого руководителя имеется своя тактика достижения намеченной цели, свои методы и стиль управления. И в такой ситуации работникам очень сложно подстроиться под новое руководство и в полной мере выполнить все свои задачи.
Все подразделения компании тесно взаимодействуют между собой в целях достижения главной цели - получение прибыли путем увеличения числа застрахованных лиц.
Бухгалтерия осуществляет:
ь ведение бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности компании. Составление финансовой, бухгалтерской отчетности по результатам деятельности компании в соответствии с принципами, установленными законодательством РФ и внутренними организационно-распорядительными документами компании;
ь ведение налогового учета по финансово-хозяйственным операциям, а именно: учет объектов налогообложения, налоговых баз, своевременное и полное начисление и перечисление налогов и сборов в региональный, местный бюджет, в государственные внебюджетные фонды, своевременное и полное составление и предоставление налоговой отчетности по деятельности компании;
ь контроль и требование правильности оформления первичных документов;
ь участие в разработке и осуществлении мероприятий, направленных на укрепление финансовой дисциплины в компании, в том числе по предупреждению недостач, незаконного расходования денежных средств и ТМЦ, нарушений финансового и налогового законодательства;
ь участие в проведении экономического анализа финансово-хозяйственной деятельности компании по данным бухгалтерского учета в целях выявления внутрихозяйственных резервов, устранения потерь и непроизводственных затрат и т.д.
Отделом по защите прав застрахованных и экспертизы качества страховой помощи:
ь проводится плановая и целевая (по обращениям) экспертизы качества страховой помощи. Юридическая служба осуществляет защиту прав застрахованных на досудебном уровне и в суде;
ь ведется активная работа с жителями Иркутской области, застрахованных в компании.
ь ведется работа по возмещению денежных средств, затраченных застрахованными на приобретение лекарственных препаратов в лечебных учреждениях, функционирующих в системе ОМС;
ь осуществляется информационное обеспечение прав застрахованных в области ОМС с предоставлением своим клиентам необходимой литературы.
Центр организации ОМС осуществляет:
ь заключение договоров ОМС с работающими гражданами;
ь учет застрахованного населения;
ь учет страховых медицинских полисов;
ь предоставление информации, полученной в результате работы, по запросу и в пределах компетенции;
ь ведение регистрации договоров;
ь ведение реестра застрахованных граждан в электронном виде и на бумажных носителях;
ь составление отчетов для предоставления в ТФОМС, органы статистического учета и в вышестоящую организацию;
ь контроль действия нормативных документов ЗАО «КапиталЪ МС», разработанных по инициативе руководителя данного подразделения.
Финансово-экономическая группа выполняет:
1. Составление статистической отчетности, установленной Государственным Учреждением Территориальным Фондом ОМС (ГУ ТФОМС):
ь расшифровка средств ОМС, направленных в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ);
ь отчет о фактических затратах;
ь ф-10 «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС»;
ь расчет подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в разрезе ЛПУ;
ь расчет суммы оплаты медицинских услуг по ЛПУ;
ь распределение средств, полученных от филиалов ГУ ТФОМС, по резервам ОМС, учет использования резервов РОМУ (резерв оплаты медицинских услуг), Запасного резерва, РПМ (резерв предупредительных мероприятий);
ь контроль за выполнением муниципального заказа.
2. Прием и проверка правильности составления предъявленных к оплате реестров медицинских услуг (медико-экономическая экспертиза реестров), а именно:
ь соответствие сумм оплаты по счетам-фактурам прилагаемым реестрам медицинских услуг;
ь идентификация застрахованных;
ь правильность применения тарифов;
ь соответствие медицинского учреждения перечню ЛПУ, включенных в территориальную программу ОМС;
ь соответствие видов медицинской помощи территориальной программе ОМС;
ь анализ показателей работы ЛПУ (средней продолжительности госпитализации больного, средней стоимости 1 койко-дня и т.д.) с целью выявления недостоверных данных, включенных в реестр медицинских услуг.
3. Составление и предоставление в филиалы ГУ ТФОМС ежемесячной сводной информации по результатам проверки реестров медицинских услуг и оплаты медицинской помощи:
ь справка об оплате реестров в разрезе ЛПУ и видов помощи;
ь справка об оплате реестров в разрезе ЛПУ и категорий застрахованных (работающие, неработающие);
ь сводный реестр пролеченных больных по каждому муниципальному образованию.
4. Составление актов-сверок взаиморасчетов с ЛПУ.
5. Составление планов финансирования по каждому ЛПУ и доведение до ЛПУ (ежемесячно).
6. Сбор от ЛПУ документов, подтверждающих использование средств, полученных из РПМ по назначению, т.е. в соответствии с планом страховой организации, составленным на основе заявок ЛПУ, и согласованными с ТФОМС.
Административно-техническая группа ответственна за:
1. Оказание методической помощи другим подразделениям в подготовке исходных данных для группы.
2. Ведение информационной базы.
3. Выполнение приема реестров на пролеченных от ЛПУ по г. Иркутску и области:
ь проверка правильности формирования и внесение необходимых изменений;
ь обработка реестров;
ь поиск в базе данных тех застрахованных, которые по каким-то причинам не были автоматически идентифицированы;
4. Подготовку базы данных застрахованных и передачу в ТФОМС (ежемесячно).
5. Сопровождение ПО FinProg.
6. Проведение контроля за двойными записями между страховыми компаниями области в базе данных застрахованных и их корректировка и т.д.
7. Обеспечение бесперебойной работы серверов и локальной сети компании:
Центр обработки данных (ЦОД)
Основной задачей центра является обеспечение конкурентных преимуществ и положительной деловой репутации ЗАО «КапиталЪ МС» на рынке ОМС, также подготовка регулярных материалов по результатам деятельности ЦОД для печати в СМИ и участия в публичных мероприятиях.
Для выполнения этого работники центра выполняют следующие функции:
ь учет участников информационного взаимодействия в регионе, формирование баз данных нормативно-справочной информации (НСИ), поддержка сформированных баз данных и их регулярная актуализация;
ь прием счетов-реестров из ЛПУ, обработка счетов-реестров, формирование и ведение лицевых персонифицированных счетов пациентов в накопительном режиме;