Автореферат: Особенности иммунологического статуса больных с частой желудочковой экстрасистолией без признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы

Большинство пациентов с ЖНРС и здоровых добровольцев группы контроля имели повышенные титры IgG ко всем исследуемым вирусным возбудителям. Титры IgG к Herpes simplex 1,2 типа превышающие диапазон нормальных значений, были зарегистрированы среди пациентов ЖЭ в 82% случаев и в 87%- в группе контроля. Показатели IgG к Cytomegalovirus превышающие референсные значения обнаруживались в 69%- среди больных с ЖЭ и в 68%- в группе контроля, а в отношении IgG к Epstein-Barr virus эти цифры составили 72,5% и 77,4%, соответственно.

Кроме описанных вирусных возбудителей у больных с частой ЖЭ в сыворотке крови выявлены повышенные титры антител к Chlamydophila pneumonia: IgM -в 7,7% случаев и IgG в 55% случаев. Титры антител к Mycoplasma pneumoniae превышающие референсные значения выявлены в 4,4% в отношении IgM и в 16,5% в отношении IgG соответственно. Среди лиц контрольной группы, не имевших признаков инфекционно-воспалительного процесса на момент проведения исследования, в 52% наблюдений были выявлены IgG к Chlamydophila pneumoniae выходящие за диапазон нормальных значений.

Таким образом, группы пациентов с желудочковой эктопической активностью и здоровые добровольцы имели одинаковый инфекционный фон, что подтверждено данными статистического анализа.

Однако при этом обращал на себя внимание большой разброс уровней титров IgG к вирусным возбудителям. В связи с чем, был проведен дополнительный анализ, основанный на делении всех включенных в исследование пациентов (больных с ЖЭ и здоровых лиц) на группы в соответствии с терцилями IgG к Herpes simplex 1,2 типа, Cytomegalovirus и Epstein-Barr virus. Формирование этих групп представлено в табл. 2.

Таблица 2. Формирование групп обследованных согласно терцилям титров IgG к Herpes simplex 1,2 типа, Cytomegalovirus и Epstein-Barr virus.

Среди лиц контрольной группы достоверных различий в показателях клеточного и гуморального звена иммунного ответа в зависимости от уровней титров к Herpes simplex 1,2 типа, Cytomegalovirus и Epstein-Barr virus выявлено не было.

В ходе изучения показателей клеточного звена иммунного ответа у больных с ЖЭ и различными тирами IgG к вирусным агентам было обнаружено, что у пациентов с максимальными тирами IgGEpstein-Barr virus относительное содержание CD3+ (74,9 ± 6,4%) и CD3+CD4+ (48,3 ± 8,2%) в плазме крови было достоверно выше, чем в 1 группе (71 ± 8,5% и 43,2 ± 8% соответственно), p=0,01. Схожие изменения наблюдались и в отношении IgG к Herpes simplex 1,2 типа: у больных с ЖЭ, относящихся к 3 группе, показатели CD3+CD4+ были выше, чем в 1 группе (45,7 ± 8,2 % против 42,3 ± 7,2 %) p=0,05. Между группами пациентов с разными уровнями IgG к Cytomegalovirus, как среди здоровых, так и лиц с ЖЭ, достоверных отличий среди показателей клеточного звена иммунного ответа выявлено не было. В тоже время, у больных с ЖЭ и титром IgG к Cytomegalovirus >2,7 уровень общего IgG был достоверно выше, чем у больных с ЖЭ и титром IgG к Cytomegalovirus < 0,7 (12,43 ± 1,93 против 11,37 ± 2,46, p=0,045), и сопровождался более высокими титрами IgG к синтезированным пептидным последовательностям ARI MRIV, MRI MRIV, MRI. Одновременно, среди пациентов с максимальными значениями IgG к Herpes simplex 1,2 типа (3 группа) зарегистрированы наибольшие титры IgG к MRI по сравнению с группами 1 и 2 (p=0,014).

При проведении анализа клинико-инструментальных показателей было обнаружено, что у пациентов с ЖЭ и высокими тирами IgG к Cytomegalovirus (3 группа) показатели средней (82 уд/мин [77,5; 86,5]), максимальной (147,5 уд/мин[132,5; 153]) и минимальной (50 уд/мин [44,5; 55,5]) ЧСС за сутки по данным ХМ-ЭКГ были достоверно выше, чем в 1 группе (ЧСС ср 74,5 уд/мин [71,5; 80]; ЧСС макс 135 уд/мин [120,5; 143]; ЧСС мин 48 уд/мин [46; 53]). Наряду с этим у пациентов с ЖЭ и наибольшими титрами IgG к Herpes simplex 1,2типа (3-я группа)минимальная частота синусового ритма за сутки была также выше, чем у остальных пациентов (51 [45; 57] уд/мин против 48 [44; 49] уд/мин и 47 [46; 54] уд/мин).

У больных с высокими показателями IgG к Epstein-Barr virus (3 группа) систолический и диастолический объемы левого желудочка были несколько меньше, чем у остальных пациентов с ЖЭ (p=0,02). Кроме того, среди пациентов с ЖЭ и показателями IgG к Epstein-Barr virus в десять и более раз превышающими референсные значения были зарегистрированы достоверные корреляционные связи между титрами антител к вирусу и уровнем NT-pro-BNP (r=0,47, p<0.05), а также IgG к Epstein-Barr virus и фракцией выброса ЛЖ по данным эхокардиографии (r=0,67, p<0.05).

Оценивая вклад бактериальных возбудителей в развитие НРС, условно, за диагностически значимый, был принят титр IgG в 2 и более раз, превышающий верхний диапазон нормы, равный единице. Учитывая малое число «диагностически значимых» результатов относительно Mycoplasma pneumoniae (IgM и IgG) и IgM к Chlamydophila pneumoniae, дальнейший анализ проводился с использованием IgG к Chlamydophila pneumoniae. Принимая во внимание данное условие, среди больных с ЖЭ и здоровых добровольцев было сформировано по 2 подгруппы: I - титр IgG к Chlamydophila pneumoniae ?2; II - титр IgG к Chlamydophila pneumoniae >2.

В результате исследования показателей клеточного и гуморального звена иммунного ответа статистически значимые различия были получены только в отношении показателей клеточного иммунитета. Так у пациентов с ЖЭ, относящихся ко II группе, CD3+CD(16+56) и CD3+CD95+ были достоверно выше, чем в группе I (p<0,001).

В контрольной группе у лиц с низкими и высокими титрами IgG к Chlamydophila pneumoniae достоверных различий между показателями иммунного ответа выявлено не было.

Таким образом, несмотря на одинаковую распространенность вирусных и бактериальных хронических инфекций, как у больных с ЖЭ, так и у здоровых добровольцев, у пациентов с желудочковой эктопической активностью выявлен ряд особенностей иммунологических реакций, в том числе повышение титров антител к синтезированным пептидным последовательностям, моделирующим различные участки в1- АР и М2-ХР, на фоне персистенции возбудителя в организме.

В результате нарушения механизмов иммунологической толерантности, регулирующей клеточно-опосредованный и гуморальный иммунный ответ, под действием ряда факторов (генетических, иммунологических, гормональных и факторов внешней среды) у части лиц может наблюдаться развитие аутоиммунных реакций.

При анализе титров антител к нативной и денатурированной ДНК, IgG и IgM кардиолипину, антител к миокарду, ЦИК 3% и ЦИК4% отклонений от референсных значений у больных с ЖЭ и здоровых лиц выявлено не было. Статистически значимые различия между группой больных с ЖЭ и здоровыми добровольцами были зарегистрированы только в отношении ЦИК 4% (p=,02).

В настоящей работе, используя синтезированные пептидные последовательности, моделирующие различные участки в1-АР и М2-ХР, изучалось влияние аутоантител на НРС, в частности идиопатическую ЖЭ.

При проведении сравнительного анализа групп больных с ЖЭ и в контрольной группе достоверные различия между группами были получены в отношении пептидных последовательностей в25, ARIMRIV, MRIMRIV, MRI. Титры IgM к указанным пептидным последовательностям были достоверно выше в группе больных с ЖНРС, чем в группе здоровых лиц (рис 3).

Рисунок 3. Показатели средних титров антител к синтезированным пептидным последовательностям, моделирующим различные участки в1-АР и М2-ХР, в группе пациентов с желудочковыми аритмиями и группе здоровых лиц.

Таким образом, у пациентов с ЖНРС без признаков органической патологии CCC и у здоровых лиц были выделены антитела к синтезированным пептидным последовательностям, моделирующим различные участки в1-АР и М2-ХР. Пациенты с желудочковой эктопической активностью по сравнению с лицами группы контроля имели достоверно более высокие титры IgM к пептидным последовательностям в25, ARIMRIV, MRIMRIV, MRI, которые могут выступать в качестве одного из возможных патогенетических звеньев аутоиммунного повреждения тканей сердца, приводящих к развитию желудочковых аритмий.

При рассмотрении данных ХМ-ЭКГ, была отмечена неоднородность группы пациентов по выраженности количественных проявлений желудочковой эктопической активности. В связи с этим, было выполнено разделение всех пациентов с ЖЭ на 3 группы по общему количеству желудочковых экстрасистол за сутки согласном терцилям: I группа - общее числом желудочковых эктопических ударов за сутки не превышало 5 тыс.; II группа - уровень ЖЭ/сут от 5 до 15 тыс.; III группа - уровень ЖЭ/сут более 15 тыс.

При этом у больных I группы были зарегистрированы наибольшие титры IgM к пептидным последовательностям ARI MRIV, MRI MRIV и MRI. В тоже время у пациентов III группы титры IgM к пептидным последовательностям в8 и в25 были выше, чем в группах «I» и «II» (рис 4).

Рисунок 4. Уровни антител к различным участкам в1-АР и М2-ХР у больных в зависимости от выраженности ЖНРС. Примечание: I группа - пациенты с общим количеством ЖЭ за сутки не превышающим 5 тыс.; II группа - пациенты с общим количеством ЖЭ за сутки от 5 до 15 тыс.; III группа - пациенты с общим количеством ЖЭ за сутки более 15 тыс. за сутки. *p<0,05.

Таким образом, рассматривая ЖНРС, как проявление латентно протекающего воспалительного процесса в миокарде, нами были выявлены связи между НРС и различными звеньями иммунного ответа.

Используя метод логистической регрессии, среди спектра исследованных параметров были отобраны признаки, сочетание которых позволяет комплексно охарактеризовать иммунологический статус больных с желудочковой эктопической активностью (NT-pro-BNP, CD3+CD95+ (FAS-рецептор апоптоза), фагоцитарной активности нейтрофилов, CD19+ (В-лимфоциты), в25 IgM) по сравнению с группой контроля (рис 5).

Рисунок 5. Кумулятивные распределения NT-pro-BNP (1), CD3+CD95+ (FAS-рецептор апоптоза) (2), фагоцитарной активности нейтрофилов (3), в25 IgM (4), CD19+ (В-лимфоциты) (5) у больных с ЖЭ и в группе контроля.

На основании выбранных параметров была предложена модель комбинации показателей, сопряженных с развитием желудочковых аритмий, состоящая из NT-pro-BNP, CD3+CD95+, фагоцитарной активности нейтрофилов, CD19+, в25 IgM. Для оценки суммарного вклада выше описанных параметров в развитие ЖЭ был введен и рассчитан показатель XBDS и построена шкала его значений (рис 6).

Рисунок 6. Кумулятивное распределение уровней XBDS среди больных с ЖЭ и группы контроля.

В результате, было продемонстрировано, что пациенты с ЖЭ достоверно отличались от группы контроля не только по отдельным показателям иммунологического статуса, но и их сочетанием, что в свою очередь также может свидетельствовать о наличии иммунопатологического процесса, протекающего в миокарде.

К сожалению, на данном этапе не представляется возможным определить первопричину, лежащую в основе развития желудочковых аритмий на фоне отсутствия органической патологии ССС. Тем не менее, в ряде случаев наличие инфекционного агента можно расценивать как триггерный фактор, вызывающий развитие аутоиммунного поражения миокарда, проявляющегося НРС. В связи с этим в рамках настоящей работы была предпринята попытка оценки эффективности этиотропной терапии в лечении «идиопатических» НРС.

Принимая во внимание тот факт, что в ряде случаев причиной развития миокардиального повреждения могут выступать атипичные возбудители, такие как Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, среди ряда антибактериальных препаратов нами был выбран макролидный антибиотик кларитромицин. В качестве противовирусной терапии назначался валацикловир при выявлении Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus и Herpes simplex 1,2 типа. В ходе настоящей работы лечение было назначено 24 больным, в частности 10-проведен курс антибактериальной терапии и 14- противовирусной (по стандартной схеме). Остальным 36 пациентам терапия не проводилась, ввиду отсутствия показаний.

В группе пациентов, которым не проводилась лекарственная терапия, в ходе динамического наблюдения был отмечен рост титров антител к пептидной последовательности в8 (р=0,016), на фоне недостоверного снижения титров IgM к MRI MRIV (р=0,064) и ARI MRIV (р=0,071). В тоже время в группе «нелеченых» больных у 5 пациентов наблюдалась самопроизвольная ремиссия, в виде значимого снижения количественных проявлений желудочковой эктопической активности (во всех случаях общее количество ЖЭ не превышало 5 тыс/сут).

Терапия кларитромицином не оказывала влияния на уровни антител к в1-АР и М2-ХР. В тоже время назначение валацикловира приводило к достоверному снижению титров антител к в1-АР и М2-ХР, что в 4 случаях из 10 сопровождалось значительным уменьшением количественных проявлений желудочковой эктопической активности. Однако ввиду малочисленности групп пациентов требуются дальнейшие исследования по изучению возможного влияния этиотропной терапии на течение ЖНРС.

При динамическом наблюдении у трети пациентов, вне зависимости от проводимой терапии отмечено уменьшение желудочковой эктопической активности до 50%. В ходе проведенного анализа результатов обследования было установлено, что клиническое улучшение (уменьшение количества желудочковой эктопической активности) было сопряжено с уменьшением выраженности воспалительного процесса по данным лабораторного обследования. Так в группе пациентов с сохраняющейся ЖЭ по сравнению с исходной точкой было зарегистрирован рост популяции CD3+CD4+, CD4+/CD8+, при увеличении CD3+CD25+, что может свидетельствовать о прогрессировании латентно протекающих воспалительных изменений в миокарде. В тоже время у пациентов с положительной динамикой ЖЭ наблюдалась обратная картина: среди параметров клеточного статуса наблюдалось достоверное снижение уровней CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD50+ (рис 7). Кроме того, на фоне уменьшения выраженности ЖНРС отмечалось снижение титров б1-антитрипсина, IgM к кардиолипину и антител к денатурированной ДНК, при повышении титров С4 компонента комплемента. Эти изменения в свою очередь косвенно могут свидетельствовать о возможном разрешении воспалительного процесса, что требует более подробного изучения на большей выборке больных.

Рисунок 7. Результаты изменений уровней CD3+ (Т-лимфоцитов), CD3+CD4+ (Т-хелперов), CD3+CD50+ (молекул адгезии) в группе больных с отсутствием динамики ЖЭ и группе пациентов со снижением ЖЭ по данным ХМ-ЭКГ.

В то же время среди пациентов с уменьшение количества ЖЭ по данным ХМ-ЭКГ отмечалась более выраженная динамика титров антител к М2-ХР - снижение титра IgM MRI MRIV, MRI, ARI MRIV. При этом у больных с сохраняющейся на последующих визитах частой ЖЭ наблюдался достоверный рост титров IgG к в8 и MRI пептидным последовательностям, что может свидетельствовать о кардиотоксическом воздействии антител к рецепторным структурам кардиомиоцитов (табл. 3).