Автореферат: Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae, и характеристика выделений из влагалища с использованием ДНК-чипов (клинико-лабораторное исследование)

Роль A. vaginae в развитии БВ.

По современным данным мировой литературы (в особенности данных молекулярной диагностики) анаэробный микроорганизм A. vaginae в большей степени ассоциирован с БВ, чем другие микроорганизмы. В нашем исследовании ассоциация БВ с A. vaginae оказалась более выраженной, чем с G. vaginalis. В группе I (пациентки с БВ, n=80) A.vaginae были идентифицированы в 66 (82,5%) случаях. В группе II (пациентки с жалобами на выделения из влагалища без признаков БВ, но с наличием микоплазм, (n=20)), A.vaginae были идентифицированы в 5 (25%) случаях. Группа I была условно разделена на две подгруппы в зависимости от длительности течения БВ. При этом в подгруппе пациенток, у которых течение БВ носило длительный, рецидивирующий (более 6 месяцев) характер (n=36), A.vaginae выявляли во всех 36 случаях (100%) (рис. 3).

Рис. 3. Частота выявления A. vaginae в подгруппах пациенток с различной длительностью течения БВ

В подгруппе с длительностью течения заболевания менее 6 месяцев (n=44) этот микроорганизм идентифицировали со значительно меньшей частотой - в 30 (68,2%) случаях (p<0,05). Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что идентификация A. vaginae может служить прогностическим критерием длительности течения БВ.

При оценке ассоциации различных микроорганизмов, выявляемых при БВ в ассоциации с A.vaginae, были получены следующие результаты. Из 30 (37,5%) случаев, когда у пациенток с БВ при микроскопии мазков, окрашенных по Граму, обнаруживали представителей Mobiluncus spp., в 24 (80%) случаях также были идентифицированы A. vaginae. Таким образом, ассоциация Mobiluncus spp., с A. vaginae встречалась в 30% случаев БВ.

При сопоставлении частоты ассоциации Mobiluncus spp. и A. vaginae с продолжительностью течения БВ, было установлено, что у пациенток из подгруппы с длительным течением БВ такая ассоциация встречалась достоверно чаще (16 случаев (44,4%)), чем у пациенток из подгруппы с менее длительным течением БВ (8 (18,2%; p=0,02).

Ассоциация Mobiluncus spp., генитальные микоплазмы (U. urealyticum и/или M. hominis) и A. vaginae среди всех пациенток с БВ встречалась в 15 (18,7%) случаев. При этом в подгруппе пациенток с длительным течением БВ такая ассоциация встречалась достоверно чаще (в 11 (30,5%) случаях), чем в подгруппе пациенток с менее длительным течением БВ (в 4 (9,1%); p=0,03). Ассоциация A. vaginae с генитальными микоплазмами (U. urealyticum и / или M. hominis) встречалась часто - в 40 (50%) случаях. Такая ассоциация оказалась также более характерной для БВ длительного течения и встречалась в 24 (66,7%) случаях в сравнении с меньшей частотой при менее длительном течении БВ (16 (36,4%) случаев; p=0,01).

Для оценки наличия в исследуемом материале одного из основных маркеров БВ - G. vaginalis в дополнение к культуральному исследованию и микроскопии мазка, было проведено исследование методом ПЦР. По результатам этого исследования G. vaginalis была идентифицирована в группе пациенток с БВ в 65 (81,2%) случаях. При этом у 58 (89,2%) пациенток G. vaginalis ассоциировалась с A. vaginae, у части обследованных - у 9 (11,2%) женщин A. vaginae идентифицировали в отсутствии G. vaginalis в исследуемом материале. Одновременное присутствие A. vaginae и G. vaginalis в подгруппе пациенток с длительным течением БВ было обнаружено в 30 (83,3%) случаев, а в подгруппе пациенток с менее длительным течением БВ в 28 (63,6%) случаев.

Ассоциация G. vaginalis, A. vaginae и Mobiluncus spp. отмечалась у 18 (22,5%) пациенток, из них 11 (13,7%) относились к подгруппе с длительным течением БВ и только 7 (8,7%) к подгруппе с менее длительным течением БВ.

Ассоциация всех рассматриваемых микроорганизмов (G. vaginalis, A. vaginae, Mobiluncus spp. и генитальных микоплазм) наблюдалась в 13 (16,2%) случаев, из них большую часть составили пациентки с БВ длительного течения - 9 (11,2%) и меньшую - пациентки с менее длительным течением БВ - 4 (5%). Частота обнаружения A. vaginae у пациенток с БВ не зависела от его ассоциаций с другими БВ-ассоциированными микроорганизмами (G.vaginalis, Mobiluncus spp., U. urealyticum, M. hominis) и являлась самостоятельным фактором.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что длительное рецидивирующее течение БВ наиболее часто ассоциируется с облигатно-анаэробными грамположительными A. vaginae, как самостоятельно, так и в ассоциации с облигатно-анаэробными грамположительными Mobiluncus spp. и факультативно-анаэробными грамположительными генитальными микоплазмами (U. urealyticum и / или M. hominis).

Бактерии G. vaginalis и A. vaginae являются частыми спутниками БВ. Однако, в то время как, G. vaginalis встречается одинаково часто при различной длительности течения БВ, обнаружение A. vaginae оказывается прогностическим фактором длительного рецидивирующего течения БВ.

Результаты лечения пациенток с БВ, ассоциированным с A. vaginae.

Из 44 пациенток, находившихся под наблюдением до и после лечения, A. vaginae обнаружили до лечения в 36 случаях, из них 18 пациенток получали метронидазол интравагинально и были включены в первую подгруппу, а 18 остальных получали клиндамицин интравагинально и были включены во вторую подгруппу.

Было установлено, что среди пациенток первой подгруппы у 2 (11%) сохранялись признаки БВ, согласно критериям Амсела, а у 8 (44,5%) пациенток сохранялись жалобы на выделения из влагалища после лечения. Во второй подгруппе пациенток признаки БВ, согласно критериям Амсела полностью нивелировали, а жалобы на выделения из влагалища сохранялись у 2 (11%) пациенток.

Оценка результатов лечения по иррадикации из выделений A. vaginae показала следующее. В первой подгруппе A. vaginae повторно после окончания лечения обнаруживался в 12 (66,7%) случаях, из них у восьми пациенток сохранялись жалобы на выделения из влагалища. Во второй подгруппе A. vaginae повторно после лечения обнаруживался достоверно реже, чем в первой подгруппе, в 3 (16,7%) случаях (p = 0,006), из них у двух пациенток сохранялись жалобы на выделения из влагалища (см. таблицу №2). Таким образом, у всех пациенток предъявлявших жалобы на выделения из влагалища после лечения был обнаружен A. vaginae.

Результаты проведенного исследования показали, что клиническое излечение при использовании клиндамицина интравагинально и метронидазола интравагинально наступило в 83,3% и 33,3 % случаях соответственно (p<0,05).

Таблица №2

Распределение положительных результатов на A. vaginae до и после лечения

С учетом полученных результатов предложен алгоритм ведения пациенток с БВ (рис.4) и рекомендации по использованию ДНК-чипов для анализа микробного спектра вагинального содержимого.

Рис. 4. Алгоритм ведения пациенток с БВ

Рекомендации по ведению пациенток с длительным рецидивирующим течением БВ

1. Метронидазол остается основным препаратом для лечения БВ.

2. В перечень для исследования микроорганизмов при БВ рекомендуется включение - анаэробного грамположительного микроорганизма A. vaginae.

3. При впервые установленном диагнозе БВ обнаружение A. vaginae является критерием для назначения клиндамицина интравагинально.

4. При длительном, рецидивирующем БВ предпочтительнее применение клиндамицина интравагинально вне зависимости от выявления A. vaginae.

Рекомендации по использованию ДНК-чипов для исследования микробного спектра вагинального содержимого у пациенток с жалобами на выделения из влагалища

У пациенток, с жалобами на выделения из влагалища, целесообразно проводить исследование материала из влагалища с использованием технологии ДНК-чипа, включающей широкий спектр определяемых микроорганизмов.

В спектр микроорганизмов для исследования у пациенток с выделениями из влагалища целесообразно включить анаэробный микроорганизм A. vaginae.

Исследование материала, полученного из заднего свода влагалища, с помощью ДНК-чипов следует проводить не ранее, чем через 1,5-2 месяца после антибиотикотерапии по любым показаниям.

4. Применение ДНК-чипов оправдано, в случаях, когда ожидается обнаружение широкого спектра микроорганизмов, особенно труднокультивируемых анаэробных.

Выводы

1. На клиническом материале (вагинальное содержимое пациенток с выделениями из влагалища) апробирован олигонуклеотидный ДНК-чип для идентификации бактериальной микрофлоры путем универсальной амплификации генов 16 S РНК бактериальных геномов с последующей видовой идентификацией возбудителей.

2. Использование технологии ДНК-чипов при патологических выделениях из влагалища позволяет проводить относительную количественную оценку 29 идентифицированных микроорганизмов в каждой исследуемой пробе и определять преобладающий микроорганизм в исследуемом материале.

3. У пациенток с БВ, длительностью заболевания более 6 месяцев установлена более высокая частота обнаружения: Atopobium vaginae (в 100% случаев), Bacteroides spp. (в 75% случаев), генитальных микоплазм (U. urealyticum и / или M. hominis; в 50% случаев), в сравнении с пациентками с длительностью течения заболевания менее 6 месяцев, когда Atopobium vaginae, Bacteroides spp. и генитальные микоплазмы обнаруживали в 68 %, 37% и в 5% случаев, соответственно (р<0,05). Высокая частота ассоциации патологического процесса с анаэробным микроорганизмом A.vaginae (82,5%), позволяет считать его одним из критериев диагноза БВ, а обнаружение A.vaginae у всех пациенток с длительным, рецидивирующим течением БВ, может служить прогностическим признаком такого течения этого заболевания.

4. У пациенток с БВ, ассоциированном с A.vaginae, применение клиндамицина интравагинально более эффективно, чем назначение метронидазола интравагинально (клиническое излечение в 83,3% и 33,3 %: случаев, соответственно; p<0,05).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гомберг М.А. Терапия трихомониаза и бактериального вагиноза: проблемы и пути решения / Гомберг М.А., Плахова К.И.// Consilium-medicum. - 2005. - т. 7. - № 3. - с 210-214.

2. Гомберг М.А. Современная тактика ведения пациенток с выделениями из влагалища /Гомберг М.А., Плахова К.И.// Новости дерматологии и венерологии Южного Кавказа. - 2005. - № 1. - с 9 - 13.

3. Гомберг М.А. Стандартная и нестандартная диагностика и терапии при выделениях из влагалища / Гомберг М.А., Плахова К.И., Анискова И.Н. // Фарматека. - 2006. - №2. - с 45-50.

4. Гомберг М.А. О терапии трихомониаза и бактериального вагиноза / Гомберг М.А., Плахова К.И.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №1. - с. 60-63.

5. .Гомберг М.А. Использование ДНК-чипов для микробиологического анализа патологических выделений из влагалища / Гомберг М.А, Говорун В.М., Плахова К.И., Мудрак Д.Е. // IX Всероссийская конференция дерматовенерологов, тезисы научных работ. - Екатеринбург. - 2006. - с. 31.

6. Плахова К.И. Диагностика и лечение бактериального вагиноза / Плахова К.И. // Венеролог. - 2006. - № 9. - с. 46-49.

7. Плахова К.И. Бактериальный вагиноз: протокол ведения больных / Плахова К.И. // Венеролог. - 2007. - № 4. - с. 10-16.

8. Plakhova K.I. Microchip technology in detection of vaginal flora in women with vaginal discharge / Plakhova K.I., Gomberg M.A., Ilina E.N., Atroshkina M.E., Govorun V.M. // 17- th USTI World Congress, Book of abstracts. - Seattle. - 2007. - p-647.

9. Плахова К.И. Исследование микробного спектра состава вагинального содержимого с использованием ДНК-чипов / Плахова К.И., Гомберг М.А., Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н., Говорун В.М. // Второй Всероссийский конгресс дерматовенерологов, тезисы научных работ. - Санкт-Петербург. - 2007. - с. 162

10. Плахова К.И. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза / Плахова К.И., Гомберг М.А., Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н., Говорун В.М. // Вестник дерматологии и венерологии, № 5, 2007 г., с. 9 -13.