1. Пропофол замещенный изопропил фенол в жидкой эмульсии.
2. После применения пропофол наблюдается очень быстрое (5-10 минут), гладкое пробуждение, даже после введения повторных доз (у собак, в отличие от кошек, пропофол не обладает кумулятивным действием). Быстрое пробуждение связано с быстрым перераспределением и быстрым метаболизмом.
3. Пропофол вызывает некоторое угнетение сократимости миокарда и является сильным периферическим вазодилататором и гипотензивным агентом. Хотя эта гипотензия временная у нормальных пациентов, пропофол не следует использовать у животных, склонных к развитию гипотензии.
4. Пропофол вызывает сильное угнетение дыхания и апноэ встречается нередко у критически больных животных. Будьте готовы!
5. Пропофол снижает мозговое кровообращение и потребление кислорода мозговой тканью и повышает сосудистое сопротивление мозговых сосудов; как и барбитураты и этомидат, он показан у пациентов с травмой головы и отеком головного мозга. Пропофол обладает противосудорожной активностью и показан пациентам с неконтролируемыми припадками.
6. Пропофол может вызывать миоклонические мышечные подергивания.
7. Индукция может ассоциироваться с временной липемией.
9. Доза пропофола для индукции 4,0 мг/кг с премедикацией и 6,0 мг/кг без нее. Для поддержания, его можно вводить повторно с интервалами (1 мг/кг) или путем постоянной инфузии (0,1-0,4 мг/кг/мин).
H. Диазепам оказывает минимальное влияние на функцию сердца и легких.
1. Бензодиазепины не очень хорошие седативные средства для собак и кошек, у которых уже нет угнетения ЦНС (обусловленного заболеванием или введением препаратов). Они редко вызывают успокоение и часто вызывают возбуждение ЦНС, когда используются изолированно.
2. Бензодиазепины наиболее часто используются у критических пациентов одновременно с более сильными седативными средствами, что позволяет снизить дозу основного препарата.
I. Ацепромазин непредсказуемый вазодилататор/гипотензивный препарат. Транквилизаторы фенотиазидного ряда должны избегаться у пациентов, склонных к развитию гипотензии.
J. а2-Агонисты (медетомидин, ксилазин) вызывают угнетение сократимости миокарда, снижение порога развития желудочковых аритмий и вначале вызывает периферическую вазоконтсрикцию, а затем центрально опосредованную вазодилатацию.
1. Следует избегать применения а2-агонистов при заболеваниях внутренних органов, дилатирующей кардиомиопатии, травме головы и желудочковых аритмиях.
2. Угнетение функции серца ограничивает использование ксилазина и медетомидина у молодых здоровых животных. В этой группе можно достичь полностью обратимое глубокое фармакологическое обездвиживание.
3. У 85 % кошек ксилазин вызывает рвоту.
4. Антагонисты:
a. Йохимбин: вводится внутривенно медленно в том же объеме, что и ксилазин.
Антипамезол: 0,75 – 1 мг/м2 (см. инструкцию на флаконе).
1V. Вопросы анестезиологии и протоколы при часто встречающихся состояниях.
А. В приложении К перечислены проблемы по системам органов, которые чаще всего встречаются у критически больных пациентов и меры предосторожности и рекомендации по выбор соответствующего анестезиологического препарата у этих пациентов (стр. 485).
В. С дозами рекомендуемых препаратов можно ознакомиться в следующем разделе «Дозы анестетиков у здоровых пациентов» (стр. 44).
С. Предлагаем клиницистам почитать о мерах предосторожности при использовании отдельных препаратов в предшествующем разделе « Специальные препараты, используемы у критических больных» (стр. 39).
V. Дозы анестетиков у здоровых пациентов
(Примечание: может потребоваться уменьшить дозу у критических пациентов).
А. Средства для премедикации (таблица 5,1)
1. Используют для минимизации стресса, более легкого обездвиживания, обеспечивают гладкую индукцию и пробуждение, позволяют снизить дозы препаратов для индукции и свести к минимуму побочные эффекты.
2. Комбинации для премедикации:
Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + буторфанол 0,1 мг/кг в/м; собаки.
Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + оксиморфин 0,04 мг/кг п/к, в/м; собаки.
Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + фентанил 5-10 мкг/кг п/к, в/м; собаки, кошки.
Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + меперидин 4,0-5,0 мг/кг п/к, в/м; собаки, кошки.
Ацепромазин 0,02-0,05 мг/кг + кетамин 3,0-5,0 мг/кг в/м; кошки.
|
Таблица 5.1 Дозы препаратов для премедикации у здоровых животных |
|||
|
Препарат |
Дозы |
Начало /продолжительность действия |
Комментарии |
|
Антихолинергетики: Гликопирролат (0,2 мг/мл) |
0,01 мг/кг пк, в/м, в/в – собаки, кошки. |
20-40 мин в/м/2-4 часа |
Не проникают через гематоэнцефалический барьер; предпочтительно использовать при кесаревом сечении. |
|
Атропина сульфат (0,4 мг/мл) |
0,02-0,04 мг/кг п/к, в/м 0,02 мг/кг в/в – собаки, кошки MAX доза: 3 мл |
В зависимости от пути введения/60-90 мин |
Снижает секрецию; профилактирует брадикардию; используется с наркотическими средствами, ксилазином, кетамином и у брахицефалических пород собак (повышенный вагусный тонус). |
Седативные/транквилизаторы/диссоциативы |
|||
|
Ацепромазин |
0,05-0,1 мг/кг п/к, в/м 0,02-0,05 мг/кг в/в – собаки, кошки MAX доза: 3 мг |
В зависимости от пути введения/2-3 часа |
У пожилых и больших собак используют минимальную дозу; может вызывать гипотензию; снижает порог судорожной активности. |
|
Диазепам |
0,1-0,2 мг/кг п/к, в/м – собаки, кошки |
Минуты/1-2 часа |
С осторожностью применяют при тяжелых заболеваниях печени. Может выпадать в осадок при смешивании с другими препаратами. Вводят в отдельном шприце. |
|
Мидазолам |
0,1-0,2 мг/кг п/к, в/м – собаки, кошки |
Минуты/30 минут |
Широко используется в комбинации с кетамином или опоидами. |
|
Дроперидол |
0,03-0,02 мг/кг п/к, в/м – собаки |
|
|
|
Кетамин |
3-8 мг/кг п/к, в/м -кошки |
5-10 минут |
Слабое мышечное расслабление; противопоказан при травме головы, эпилепсии, миелографии. |
|
Телазол |
2,5-5,0 мг/кг п/к, в/м – собаки, кошки |
Минуты/40 минут |
Схожи с комбинацией кетамин/валиумом |
|
Оксиморфин (1,5 мг/мл) |
0,04-0,06 мг/кг п/к, в/м – собаки, кошки |
В зависимости от пути введения/2-6 часов |
Часто вызывает одышку; не превышайте дозу 4 мг/собаку. |
|
Фентанил (0,05 мг/мл) |
5-10 мкг/кг п/к, в/м -собаки |
|
Дорогой, но безопасный. |
|
Морфин (15 мг/мл) |
0,5-1,0 мг/кг п/к, в/м - собаки |
15 минут/2-4 ч |
Может вызывать рвоту и диарею, затем запор. |
|
Буторфанол (10 мг/мл) |
0,2-0,4 п/к, в/м – собаки, кошки |
15-30 минут/2-4 ч. |
Максимальный эффект при 0,4 мг/кг (не превышайте) |
|
Бупренорфин (0,3 мг/мл) |
5-20 мкг/кг п/к, в/м – собаки, кошки |
15-30 минут/6-8 ч |
Длительное действие; среди опоидов вызывает наименьшее угнетение дыхания. |
|
Innovar-vet |
0,02-0,04 мг/кг п/к, в/м - собаки |
15-30 минут/1-2 ч. |
|
|
Меперидин |
2,0-5,0 мг/кг п/к, в/м - собаки |
|
|
В. Препараты для индукции: быстрая индукция желательна у пациентов с диспноэ, когда необходим быстрый доступ к воздушным путям. Дозу титруют до появления эффекта (таблица 5-2).
|
Таблица 5.2 Дозы средств для индукции для здоровых пациентов |
|||
|
Препарат |
Дозы |
Начало /продолжительность действия |
Комментарии |
|
Тиамилал |
10 мг/кг в/в |
Секунды/минуты |
У собак используют 2 % раствор, у кошек - 1 %. |
|
Тиопентал |
10-15 мг/кг в/в с премедикацией; 20 мг/кг в/в без премедикации – собаки, кошки. |
Секунды/минуты |
Быстро вводят ½ дозы, затем титруют; перераспределяется в жировую клетчатку; избегайте передозировки у борзых, тощих животных; апноэ и аритмии; экстравазация вызывает повреждение тканей. |
|
Метогекситал |
6,0 мг/кг в/в – собаки (2%) |
Секунды/минуты |
Ультракороткое действие; требует проведения премедикации для гладкой индукции и пробуждения. |
|
Пропофол |
4,0 мг/кг в/в с премедикацией; 6,0 мг/кг в/в – без нее – собаки, кошки. |
Секунды/минуты |
Неиспользованный раствор утилизируют; отсутствует фаза возбуждения; вводят по 25 % каждые 30 секунд до тех пор, пока не будет проведена интубация; можно поддерживать в дозе 100 – 400 мкг/кг путем ИПС или периодического болюсного введения 0,5-2 мг/кг внутривенно. |
|
Кетамин |
2,2-10,0 мг/кг в/в –кошки, собаки. |
Секунды/дозозависимый – 30 минут |
У собак нельзя вводить изолированно; смешивают 50:50 с диазепамом и вводят в дозе 1 мл/10 кг внутривенно. |
|
Телазол |
8 мг/кг в/в |
Секунды/30-40 минут |
Сходен с комбинацией кетамин/валиумом |
|
Этомидат |
1 мг/кг в/в + дизепам 0,2-0,5 мг/кг в/ - собаки, кошки |
Секунды/30-60 минут |
Дорогой, вызывает болезненность в месте инъекции (вводят с жидкостями); безопасный препарат для критических пациентов, но не обратим. |
|
Innovar-vet |
0,04 мл/кг в/в – собаки |
Минуты/1-2 ч |
|
|
Оксиморфин или гидроморфин |
0,2 мг/кг в/в + диазепам 0,2 мг/кг в/в – собаки |
Минуты/30-60 мин. |
Можно повторить 0,05-0,1 мг/кг внутривенно каждые 20 минут по мере необходимости. |
|
Фентанил (0,05 мг/мл) |
10 мкг/кг в/в + дизепам; 0,2-0,5 мг/кг в/в – собаки. |
Секунды/30-60 мин. |
Можно поддерживать 0,5-1,0 мкг/кг/мин ИПС или вводить 5-10 мкг/кг внутривенно в виде болюса каждые 20 минут. |
|
Галотановая камера |
3,0-5,0 % плюс кислород 6,0-8,0 л/мин – собаки, кошки. |
Минуты/часы |
Хорошо применять у беспокойных кошек; можно установить внутривенный катетер для введения седативных средств, когда кошки послушные; загрязняет окружающую среду. |
|
Изофлурановая камера |
4,0-5,0 % + кислород 6,0-8,0 л/мин – собаки, кошки. |
Минуты/часы |
Хорошо применять у беспокойных кошек; более предпочтителен, чем галотан у пожилых животных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями печени. |
|
Масочная индукция изофлураном |
0 % повышается до 4 % + кислород закись азота – собаки, кошки |
Минуты/часы |
Медленная индукция; используется с премедикацией у пожилых или истощенных животных. |
|
Масочная индукция галотаном |
0 % повышается до 3 % + кислород закись азота – собаки, кошки |
Минуты/часы |
Аритмии, вызванные катехоламинами; в качестве премедикации используют ацепромзин. |
С. Поддерживающая анестезия
|
Ингаляционные анестетики |
Нагрузочная доза |
Поддерживающая доза |
|
Метоксифлуран |
1,5-3,0 % в замкнутом контуре 1,0-2,0 % нереверсивный дыхательный контур |
0,5-1,0 % в замкнутом контуре 0,2-1,0 % нереверсивный дыхательный контур |
|
Галотан |
2,0-3,0 % в замкнутом контуре 1,5-2,0 % нереверсивный дыхательный контур |
1,5-2,5 % в замкнутом контуре 1,0-1,75 % нереверсивный дыхательный контур |
|
Изофлуран |
2,0-3,0 % в замкнутом контуре 1,5-2,0 % нереверсивный дыхательный контур |
1,5-2,5 % в замкнутом контуре 1,0-2,0 % нереверсивный дыхательный контур |
|
Кислород |
|
20-30 мл/кг/мин (мин 1 л/мин) в замкнутом контуре 200 мл/кг/мин (мин 1 л/мин) нереверсивный дыхательный контур |
|
Закись азота |
|
50-67 % |
D. Нейромышечные блокаторы (таблица 5,3)
|
Таблица 5,3 Нейромышечные блокаторы |
|||
|
Препарат |
Доза |
Начало/продолжительность действия |
Комментарии |
|
Атакуриум |
0,25 мг/кг в/в нагрузочная доза, затем 3,0-8,0 мкг/кг/мин или 0,1 мг/кг повторная доза |
Секунды/15-20минут |
Используется у вентилируемых пациентов; необходимо быть готовым к поддержанию дыхания. |
|
Панкуроний |
0,06 мг/кг в/в нагрузочная доза; 0,03 мг/кг в/в повторная доза. |
Секунды/30 минут |
|
|
Веркуроний |
50-100 мкг/кг в/в нагрузочная доза; 33 мкг/кг повторная доза или 1-1,7 мкг/кг/мин ИПС. |
Секунды/ |
|
Е. Антагонисты нейромышечных блокаторов (таблица 5,4)
|
Таблица 5,4 Антагонисты нейромышечных блокаторов |
|||
|
Препарат |
Доза |
Начало/продолжительность действия |
Комментарии |
|
Атропин Эдрофоний |
0,01-0,02 мг/кг в/в 0,5 мг/кг в/в |
В/в 20 сек |
Атропин вводят за 5 минут до введения эдрофония |
|
Атропин Неостигмин |
0,04 мг/кг в/в 0,06 мг/кг в/в |
5 минут |
Больший мускариновый эффект, чем у эдрофония. |
F. Антагонисты опиоидных анестетиков (таблица 5.5)
|
Таблица 5,.5 Антагонисты опоидных анестетиков |
|||
|
Препарат |
Доза |
Начало/продолжительность действия |
Комментарии |
|
Налаксон (0,4 мг/мл) |
0,01 мг/кг: в/в вводят ½ дозы и ½ в/м или п/к 0,02-0,04 мг/кг в/м – собаки, кошки |
Минуты |
Можно разбавить 1 мл в 9 мл раствора натрия хлорида и вводить медленно внутривенно до появления эффекта, остальное подкожно. |
|
Бупренорфин |
10-20 мкг/кг в/в вводят 15-20 минут до появления эффекта. |
|
|
G. а2- Блокирующие средства (противопоказаны у критических, истощенных или пожилых пациентов).
|
Таблица 5,6 а2- Блокирующие средства |
|||
|
Препарат |
Доза |
Начало/продолжительность действия |
Комментарии |
|
Медетомидин (1 мг/мл) (Domitor) |
0,75 мг/м2 в/в, 1,0 мг/м2 в/м – собаки, кошки (как указано на этикетке) |
Минуты/30-40 минут. |
Вызывает сильную брадикардию |
|
Атипамизол (5 мг/мл) (Antisedan) |
0,75-1 мг/м2 в/м |
Минуты |
Используют схему введения, указанную на этикетке в качестве антагониста медетомидина. |
|
Ксилазин (20 мг/мл) |
0,22-0,44 мг/кг в/в, в/м, п/к |
В зависимости от пути введения/минуты |
Брадикардия, угнетение сократимости миокарда + дыхания. |
|
Йохимбин |
Равный объем с ксилазином в/в |
Минуты |
Антагонист |
V1. Инъекционные комбинации препаратов для непродолжительных процедур
А. Кетамин 6 мг/кг и диазепам 0,3 мг/кг; смешивают 50 :50 по объему и вводят внутривенно 1 мл/20фунтов (10 кг) (кошки и собаки).
В. Ацепромазин 0,05 мг/кг в/в или в/м, смешанный с оксиморфином (0,05 мг/кг в/в или в/м) ИЛИ буторфанолом (0,2 мг/кг в/в, в/м). Антагонист налоксон. Вместо оксиморфина можно использовать гидроморфин.
С. Атропин 0,04 мг/кг в/м, смешанный с ацепромазином 0,05 мг/кг в/м. Ждут 10-15 минут, затем внутривенно вводят ксилазин 0,22 мг/кг с буторфанолом 0,22 мг/кг.
1. Используют при смене повязок, рентгенографии и тд. у пациентов со стабильной сердечно-сосудистой системой.
2. Антагонист йохинбин.
D. БАГ: буторфанол 4 мл (40 мг), ацепромазин 0,5 мл (5 мг), гликопиролат 5 мл (или атропин 8 мл). Доводят до общего объема 20 мл стерильной водой для инъекций. Вводят 1 мл/20фунтов (10 кг) (0,1 мл/кг) внутривенно или внутримышечно для седации/фиксации. Можно вводить внутрь (1 мл/10 фунтов (5 кг)) неуправляемым пациентам.
Е. Внутримышечно: гликопирролат 0,02 мг/кг, затем медетомидин 10-20 мкг/кг и буторфанол 0,2-0,4 мг/кг; используют только у молодых здоровых животных.
F. Внутримышечно: кетамин 3 мг/кг и медетомидин 30 мкг/кг (собаки). Антихолинергетик не требуется, так как кетамин поддерживает частоту сердечных сокращений.
G. “Кошачий коктейль» - равные объемы медетомедина 25 мкг/кг в/м, кетамина 2,5 мг/кг в/м и буторфанола 0,25 мг/кг в/м. Дозу медетомидина можно уменьшить, чтобы уменьшить седативный эффект.
Н. Для пожилых пациентов: буторфанол 0,2-0,4 мг/кг в/м или оксиморфин 0,11-0,22 мг/кг в/в или в/м И диазепам или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в или в/м. Индукцию общей анестезии можно провести путем внутривенного введения тиопентала или кетамина в дозе 2-3 мг/кг, после которой можно провести первоначальный осмотр или диагностические процедуры.
V11. Обезболивание у критических пациентов
А. Общий обзор, необходимость обезболивания.
1. Дискомфорт включает в себя широкий спектр неблагоприятных сенсорных ощущений и эмоциональных переживаний, из которых боль лишь единственная форма. Когда дискомфорт достаточно сильный или достаточно длительный, чтобы изменить нормальное поведение или активность, тогда говорят, что пациент страдает.
2. Ноцирецепция – это нейрональный ответ на повреждающие стимулы, которые вызывают повреждение тканей.
3. Под болью понимают физические повреждающие стимулы, которые вызывают неприятные ощущения и защитную реакцию избежания.
a. Порог восприятия боли – приблизительно одинаковый у большинства видов млекопитающих.
b. Порог переносимости боли широко варьирует, даже среди представителей одного вида; внешние факторы и личностные характеристики оказывают большое влияние.
4. Наличие боли у животного и необходимость в обезболивающей терапии зависит от наличия поведенческих изменений или патологий у животного, которые могут быть связаны с болью.