Манипуляции для оказания экстренной помощи

Сердечно-легочная реанимация включает - этап доврачебной помощи BLS (Basic Life Support), так и этап оказания квалифицированной медицинской помощи ALS (Advanced Life Support), которая включает в себя ЭКГ-мониторинг, идентификацию ритма и восстановление стабильной гемодинамики с применением интубации трахеи, дефибрилляции и лекарственной терапии

Базовая реанимация является начальной фазой неотложной кардиологической помощи, заключающейся в распознавании остановки сердца, проведении искуственного дыхания (вентиляция легких) и непрямого массажа сердца.

Признаки клинической смерти : отсутствие дыхания, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение зрачков.

Диагностика клинической смерти должна быть проведена максимально быстро (в течение 10-15 секунд) для немедленного начала реанимации.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:

Все случаи клинической смерти, независимо от вызвавших ее причин.

Модифицированные стадии Сердечно-легочной и церебральной реанимации (по п.Сафару)

Весь комплекс СЛЦР П.Сафар разделил на 3 стадии. Согласно новым рекомендациям ERC 2010 алгоритм СЛР (А-В-С) был модифицирован в С-А-В, поэтому первым этапом является немедленное начало проведения компрессии грудной клетки и лишь затем восстановление проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание:

1 Стадия: Элементарное поддержание жизни

Цель – экстренная оксигенация

Этапы:

А. Искусственное поддержание кровообращения

Б. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей

В. Искусственное поддержание дыхания

2 Стадия: Дальнейшее поддержание жизни

Цель – восстановление спонтанного кровообращения

Г. Медикаментозная терапия

Д. Электрокардиография или электрокардиоскопия

Е. Дефибрилляция

3Стадия: Длительное поддержание жизни

Цель – церебральная реанимация и постреанимационная интенсивная терапия

Ж. Оценка состояния (установление причины остановки кровообращения и ее устранение) и возможности полноценного спасения больного с учетом степени повреждения ЦНС

З. Восстановление нормального мышления

И. Интенсивная терапия, неправленая на коррекцию нарушенных функций других органов и систем

А. Искусственное поддержание кровообращения

НАРУЖНЫЙ (НЕПРЯМОЙ, ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА

Поддерживает кровобращение за счет повышения внутригрудного давления и сдавления сердца

Первое, что необходимо предпринять возле пострадавшего – это убедиться в отсутствии сознания – окликнуть (громко спросить: Что случилось? Откройте глаза!), похлопать по щекам, осторожно потрясти за плечи. В случае отсутствия сознания провести оценку витальных функций – при наличии основных признаков клинической смерти, немедленно начать комплекс СЛР

Показания:

1. Первичные:

— Желудочковая тахикардия,

— фибрилляция желудочков,

— брадикардия,

• асистолия

Противопоказания:

1. Ранения сердца

2. Остановка сердца у тяжелых инкурабельных больных

Прекордиальный удар проводится в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на мониторе начало фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса), а дефибриллятор в данный момент не доступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения.

Компрессия грудной клетки

Техника проведения компрессии грудной клетки

1. Правильная укладка больного на ровную твердую поверхность. Определение точки компрессии – пальпация мечевидного отростка и отступление на два поперечных пальца вверх, после чего располагают руку ладонной поверхностью на границе средней и нижней трети грудины, пальцы параллельно ребрам, а на нее другую

Место опоры ладони на грудине при проведении непрямого массажа сердца

2. Возможен вариант расположения ладоней «замком»

3. Правильное проведение компрессии: выпрямленными в локтевых суставах руками, используя часть массы своего тела

4. Соотношение числа компрессий и числа искусственных вдохов как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2

5. Компрессию грудной клетки необходимо проводить с частотой не менее 100 компрессий/мин., на глубину не менее 5 см у взрослых, делая паузу на проведение искусственного дыхания.

Признаки правильности и эффективности проводимой компрессии грудной клетки:

— появление пульса на магистральных и периферических артериях,

— повышение систолического давления до 50-70 мм рт. ст.,

— порозовение кожи,

— возникновение фотореакции (исчезновение постгипоксического мидриаза, появление миоза),

— возникновение спонтанного вдоха,

— положительные изменения на ЕКГ

Массаж прекращают, если появляются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы, расширяются зрачки, не восстанавливается спонтанный вдох. Необходимо помнить (без учета факторов перенесенной гипоксии мозга), что при неудачном проведении реанимационных мероприятий с применением закрытого массажа сердца в течение 30-35 минут, при обеспечении уровня систолического давления в границах 60-70 мм рт. ст. церебральное кровообращение сохраняется в пределах 10-15 % от нормы, в этих условиях получить больного в постреанимационный период без неврологического и психического дефицита невозможно. Поэтому многими авторами рекомендуется при реанимационных мероприятиях использовать 5-6 реанимационных циклов.

Осложнения:

1. перелом ребер или грудины, разрывы перикарда,

2. пневмо- или гемоторакс,

3. при совпадении компрессии с фазой "вдоха" возможен разрыв легких, надрыв капсулы печени и селезенки, стенки желудка.

Б. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей

Методы восстановления проходимости дыхательных путей Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей

1. Запрокидывание головы

Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаря функции связочного аппарата ротоглотки.

Показания:

1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.

2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетаютщих ЦНС.

3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).

Противопоказания к запрокидыванию головы:

1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).

3. Сращение тел шейных позвонков.

4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидний артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного: лежа на спине.

Техника выполнения приема:

1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.

2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.

3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находился в начале волосистой части головы.

4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атлантоокципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.

5. Поднять подбородок, при этом оказывая подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.

Nоtа bепе! Не следует поворачивать голву набок и резко ее забрасывать.

Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.

2. Выведение нижней челюсти.

Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.

Показания: те же самые.

Рис. 1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:

А - открытие рта:

1 - скрещенными пальцами,

2 - захватом нижней челюсти, с помощью распорки;

Б -тройной прием:

1 - большие пальцы нажимают на подбородок, сдвигают челюсть вниз,

2 - три пальца находятся на углах челюсти, и выдвигают ее вперед,

3. - перегибание головы увеличивает проходимость дыхательных путей;

В - очищение полости рта:

1 - пальцем,

2 - с помощью отсоса.

Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного (см. рис. 1): лежа на спине.

Техника:

1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.

2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.

3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.

Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.

«Золотым стандартом» обеспечения дыхательных путей является "тройной" прием по П. Сафару и интубация трахеи.

Сафаром был разработан «тройной прием» на дыхательных путях, включающий: запрокидывание головы, открытие рта и выдвигание нижней челюсти вперед

Техника:

1. Реаниматор становится сбоку головы пострадавшего (больного).

2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней — у начала волосистой части головы на висках.

3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.

4. Одновременно приподнятием нижней челюсти делается умеренное запрокидывание головы и открывание рта.

Примечание: После выполнения "тройного" приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном простарнстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.

Можно использовать и обычную резиновую грушу.

Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.

Показания:

1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.

2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.

3. Состояние комы.

Стадия дальнейшего поддержания жизни Медикаментозная терапия

Путь введения лекарственных препаратов

Согласно рекомендациям ERC 2010 года эндотрахеальный путь введения лекарственных препаратов больше не рекомендуется.

В новых рекомендациях используются два основных доступа для введения препаратов:

А) Внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены – подключичная и внутренняя яремная. При введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора.

Б) Внутрикостный путь.

Фармакологическое обеспечение реанимации

1. Адреналин

а) при электрической активности без пульса/асистолии (ЭАБП/асистолия) – 1 мг каждые 3-5 минут внутривенно;

б) При ФЖ/ЖТ без пульса адреналин вводится, только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3-5 минут внутривенно (т.е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.

2. Амиодарон – антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3 неэффективного разряда в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физ. р-ра или 5% глюкозы), при необходимости повторить по 150 мг. После восстановления самостоятельного кровообращения необходимо обеспечить в/в капельное введение амиодарона в дозе 900 мг в первые 24 часа постреанимационного периода с целью профилактики рефибрилляции.

3. Лидокаин – в случае отсутствия амиодарона – начальная доза 100 мг (1-1,5мг/кг) в/в

4. Бикарбонат натрия – рутинное применение в процессе слр или после восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется.

5. Хлорид кальция – в дозе 10 мл 10% раствора в/в при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

! Использование атропина при проведении СЛР больше не рекомендуется.