Материал: Практические навыки Офтальм

Проба Ширмера выполняется при жалобах на сухость глаза и его раздражение, которое нередко бывает связано с гипофункцией слезных желез.

Клиническое значение.

Пробу Ширмера проводят для количественное оценки слезопродукции.

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента напротив врача.

2. Взять две полоски фильтровальной бумаги стандартной величины (35 мм х 5 мм).

3. Ввести за нижнее веко в конъюнктивальный мешок (ближе к наружному углу глазной щели) загнутый кончик полоски фильтровальной бумаги.

4. Проводить исследование в течение 5 минут (глаза пациента закрыты).

5. Удалить полоски фильтровальной бумаги, оценить результаты.

Критерии оценки.

1. Оценить длину влажной (смоченной слезой) части полоски фильтровальной бумаги.

2. Если длина влажной части 15 мм и более – снижения слезопродукции нет.

3. Если длина влажной части менее 15 мм – имеет место снижение слезопродукции различной степени.

10. Пробы для определения проходимости слезоотводящих путей (канальцевая, носовая).

Слезоотводящие пути включают в себя слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток. Слезные точки помещаются на вершинах слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по заднему ребру интрамаргинального пространства. Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена. Длина канальцев 8-10 мм. Горизонтальные части идут позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне. Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10-12 мм и диаметром 3-4 мм. Он помещается в слезной ямке – это костное углубление на стыке лобного отростка верхней челюсти со слезной костью спереди ограничено слезным передним гребешком, принадлежащим лобному отростку верхней челюсти, сзади – задним слезным гребешком слезной кости. Слезный мешок книзу переходит в носослезный проток, открывающийся под нижней носовой раковиной. Длина его превосходит длину костного канала и колеблется от 14 до 20 мм, ширина 2-2,5 мм. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных протоков имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода мешка в носослезный проток, у выхода носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация структур и облитераций в указанных местах.

В основе нормального слезоотведения лежат следующие факторы:

• Капиллярное присасывание жидкости слезными точками и слезными канальцами;

• Сокращение и расслабление круговой мышцы глаза и мышцы Горнера, создающих отрицательное капиллярное давление в слезоотводящей трубке;

• Наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.

Функциональные исследования слезоотводящих путей включают канальцевую пробу, которую выполняют для проверки присасывающей функции слезных точек, канальцев и слезного мешка, и носовую пробу – для определения степени проходимости всей слезоотводящей системы.

Клиническое значение.

Канальцевую и носовую пробы проводят для определения уровня нарушения проходимости слезоотводящих путей.

Алгоритм исследования.

В конъюнктивальный мешок закапать 1-2 капли 3% раствора колларгола, в нижний носовой ход вставить ватный тампон.

Критерии оценки.

1. В случае обесцвечивания передней поверхности глазного яблока через 3-5 минут - проба положительная, что указывает на проходимость слезных канальцев.

2. При удлинении времени или отсутствии обесцвечивания передней поверхности глазного яблока - проба отрицательная, что указывает на снижение или отсутствие проходимости слезных канальцев.

3. В случае появления колларгола в полости носа (окрашивание ватного тампона) до 10 минут - носовая проба положительная.

4. При удлинении времени или отсутствии окрашивания тампона - носовая проба отрицательная, что указывает на нарушение проходимости на уровне носо- слезного протока.

11. Периметрия (кинетическая) на белый цвет с использованием проекционного сферопериметра.

Периметрия – метод определения поля зрения с помощью прибора (периметра), имеющего сферическую поверхность. Периметрия позволяет определить границы поля зрения, размеры слепого пятна, патологические скотомы.

Два основных вида периметрии применяют в клинической практике:

- кинетическая периметрия, при которой световой объект движется по сферической поверхности от периферии к центру в различных меридианах до момента появления его в поле зрения пациента. Преимущество кинетической периметрии – непосредственное взаимодействие между врачом и пациентом.

- статическая периметрия, при которой световой стимул неподвижен. В зависимости от конкретной клинической ситуации возможен выбор определенной компьютерной программы (например, исследование границ или центрального отдела поля зрения в пределах 30 градусов). Регистрация светового объекта производится пациентом самостоятельно нажатием на кнопку в момент, когда пациент замечает вспышку. Результаты отображаются на мониторе.

Для проведения топической диагностики выделяют несколько уровней поражения зрительного анализатора:

- поражение зрительного нерва, которое приводит к различным видам сужения поля зрения и (или) появления скотом на стороне поражения;

- поражение хиазмы приводит к двустороннему гетеронимному нарушению поля зрения. Наиболее характерными являются битемпоральная гемианопсия биназальная гемианопсия (выпадение носовых отделов поля зрения). В связи с разнообразием локализации поражений хиазмы, дефекты поля зрения могут быть различными.

- ретрохиазмальные поражения (от зрительного тракта до коркового отдела) вызывают двусторонние гомонимные дефекты поля зрения с выпадением или сохранением точки фиксации.

Клиническое значение.

Периметрию используют для определения границ поля зрения.

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента перед сферопериметром в затемненном помещении.

2. Установить голову пациента на специальной подставке так, чтобы исследуемый глаз находился напротив точки фиксации (в центре полусферы периметра).

3. Определить поле зрения поочерёдно для каждого глаза, выключая второй глаз с помощью лёгкой повязки так, чтобы она не ограничивала поле зрения исследуемого глаза.

4. Провести исследование в 8 меридианах, перемещая стандартный объект (3 мм)⁵ с периферии к центру до момента его появления в поле зрения пациента.

5. Отметить полученные результаты на схеме поля зрения.

Критерии оценки.

1. Нормальное поле зрение имеет приблизительно следующие границы: наружная – 90◦, нижне - наружная 90◦, нижняя -60◦, нижне - внутренняя – 50◦, внутренняя – 60◦, верхне - внутренняя – 55◦, верхняя – 55◦, верхне -наружная – 70◦.

2. В случае несоответствия полученных данных нормальным границам поля зрения имеют место различные виды и степени сужения полей зрения.