Материал: Практические навыки Офтальм

Нарушения подвижности главного яблока, несмотря на то, что их относят к патологии глаза, чаще бывают следствием заболеваний централь­ной нервной системы, придаточных пазух носа, а также других органов и систем. Поэтому владение методикой определения под­вижности глаз может также пригодиться невропатологу, отоларин­гологу, а также врачам других специальностей.

Офтальмоплегия (ophthalmoplegia: греч. ophthalmos глаз + plēgē удар, поражение) — паралич нескольких или всех глазных мышц, иннервируемых глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Может быть одно- и двусторонней. При параличе мышц, располагающихся снаружи глазного яблока, возникает наружная офтальмоплегия, при параличе внутренних (внутриглазных) мышц — внутренняя офтальмоплегия. Если степень паралитического ослабления мышц не одинакова, развивается частичная (наружная или внутренняя) офтальмоплегия. Различают также полную наружную и полную внутреннюю офтальмоплегию. Паралич одновременно наружных и внутренних мышц глаза приводит к полной офтальмоплегии. При полной наружной офтальмоплегии глазное яблоко неподвижно и развивается птоз. При частичной внутренней офтальмоплегии обычно отмечается только расширение зрачка с отсутствием реакции на свет при сохранности реакции на конвергенцию и аккомодацию: при полной внутренней офтальмоплегии отмечается расширение зрачка, отсутствие его реакции на свет и конвергенцию, паралич аккомодации. При полной офтальмоплегии наблюдаются птоз, неподвижность глазного яблока, абсолютная неподвижность зрачка и небольшой экзофтальм. Причиной офтальмоплегии могут быть поражения нервной системы (врожденного или приобретенного характера) на различных уровнях: в области ядер черепных нервов, корешков, нервных стволов. Так, врожденная офтальмоплегия может явиться результатом аплазии ядер глазодвигательных нервов, которая иногда сопровождается также отсутствием нервных стволов и изменениями в глазных мышцах. Эта патология нередко сочетается с пороками развития глазного яблока, а также других органов и наблюдается у нескольких членов семьи. Причиной приобретенной офтальмоплегии может быть острый и хронический энцефалит различной этиологии, демиелинизирующие заболевания, сифилис и туберкулез ц.н.с, интоксикации, вызванные такими заболеваниями, как дифтерия, столбняк, ботулизм, отравления свинцом, окисью углерода, алкоголем, барбитуратами и др., сосудистые поражения и новообразования головного мозга, черепно-мозговая травма.

Клиническое значение.

Определение подвижности глазных яблок проводят для исключения функциональных нарушений глазодвигательных мышц и патологических процессов в орбите.

Алгоритм исследования.

Попросить пациента посмотреть в разные стороны или следить за движением какого-либо объекта в руках исследователя, который перемещают из положения «прямо перед глазом» вправо, влево, вверх и вниз.

Критерии оценки.

Движения глазных яблок должны быть ассоциированы и в полном объеме.

Ограничения подвижности глазных яблок могут быть обусловлены:

• патологическими процессами в орбите (новообразования, воспаление, травмы и др.);

• патологическими процессами в глазодвигательных мышцах или нарушениями их иннервации;

2. Определение ширины глазной щели

Ширина глазной щели определяется состоянием тканей век (прежде всего мышечного слоя), в меньшей степени размером и положением глазных яблок.

Круговая мышца глаза образована поперечнополосатыми волокнами, ее иннервация осуществляется лицевым нервом.

Мышцы верхнего века включают леватор верхнего века (поперечнополосатая мышца с двигательной иннервацией из глазодвигательного нерва), и верхнюю тарзальную мышцу (мышцу Мюллера) - гладкую мышцу с иннервацией симпатическим отделом вегетативной нервной системы.

Мышцы нижнего века представлены мышцей, аналогичной леватору верхнего века, и гладкой нижней тарзальной мышцей.

Клиническое значение.

Определение ширины глазной щели необходимо для выявления заболеваний век, орбиты и косвенной оценки размеров глазного яблока.

Алгоритм исследования:

1. Попросить пациента посмотреть прямо.

2. Прозрачной линейкой измерить расстояние от внутреннего угла глазной щели до наружного (длина глазной щели), затем – расстояние между верхним и нижним веком в проекции зрачка (ширина глазной щели).

Критерии оценки.

Длина глазной щели должна составлять 30-35 мм, ширина – 8-15 мм. Как правило, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, а край нижне­го века не доходит до нижнего лимба на 0,5-1 мм.

Причины уменьшения ширины глазной щели:

- птоз верхнего века (врожденный, приобретенный), приобретенный птоз может быть следствием нарушения иннервации мышц век (леватора верхнего века или верхней тарзальной мышцы – синдром Горнера), изменением сократительной способности мышц (патология щитовидной железы, миастения, миопатии, длительное применение стероидов);

- блефароспазм (стойкое сокращение круговой мышцы глаза) при воспалении роговицы, патологии лицевого нерва;

- псевдоптоз верхнего века в результате его механического смещения при патологии слоев века (воспаление, рубцы, новообразования век; возрастные изменения – дерматохалязис), также изменениях глазного яблока (энофтальм, уменьшение размеров глаза).

Увеличение ширины глазной щели может быть в результате ретракции верхнего века (при патологии щитовидной железы), птоза и псевдоптоза нижнего века, изменения глазного яблока (экзофтальм, увеличение размеров глазного яблока при врожденной глаукоме, высокой миопии).

Изменение ширины глазной щели может быть одно- и двусторонним.

3. Определение выстояния глазного яблока ориентировочным способом

Экзофтальм – смещение глазного яблока кпереди, иногда с ограничением его подвижности. Степень выстояния различна – от едва уловимого до состояния, когда глазное яблоко не закрывается веками при их смыкании. Может быть односторонним в связи с увеличением содержимого орбиты (опухоль, воспалительный экссудат, кровоизлияние) и двухсторонним (эндокринная офтальмопатия).

Энофтальм (западение глазного яблока) наблюдается после тяжелых переломов костей орбиты, особенно при пере­ ломе нижней стенки глазницы. При триаде Клода - Бернара - Горнера (птоз, миоз, энофтальм), которая обусловлена поражением шейного симпатическо­го нерва в результате травмы, сдавленней нерва опухолью, ане­вризмой, зобом, увеличенными лимфатическими узлами на шее или у корня легкого; при атрофии ретробульбарной ткани у стариков, после гема­томы орбиты, воспалительного процесса глазницы.

Клиническое значение.

Определение выстояния глазных яблок производят с целью выявления их смещения (экзофтальм и энофтальм) и диагностики заболеваний орбиты.

Алгоритм исследования.

1 Способ.

1. Расположить пациента боком к врачу, попросить посмотреть вперед.

2. Нулевое деление прозрачной линейки совместить с наружным краем глазницы пациента.

3. Определить расстояние до вершины роговицы.

2 Способ.

1. Попросить пациента посмотреть вверх.

2. Сравнить ширину полоски склеры между краем нижнего века и нижним лимбом.

Критерии оценки.

1 способ: расстояние не должно превышать 20 мм или быть меньше 15 мм, разница в выстоянии глаз не должна превышать 2 мм.

2 способ: ширина полоски склеры должна быть одинаковой, что указывает на симметричность положения глазных яблок.

3. Определение чувствительности роговицы

Чувствительная иннервация роговицы осуществляется длинными цилиарными нервами, являющимися ветвями носо-ресничного нерва. Длинные цилиарные нервы направляются в орбите к заднему отделу глазного яблока, проникают через склеру недалеко от зрительного нерва. Они проходят в горизонтальных меридианах супрахориоидального пространства к лимбу, где образуют сплетение совместно с короткими цилиарными нервами. Сплетения нервных окончаний (от 70 – 80 ветвей перилимбального сплетения) находятся преимущественно в передней трети роговицы. Высокая чувствительность роговицы обусловлена значительным количеством нервных окончаний в поверхностном слое (передний эпителий).

Снижение чувствительности роговицы происходит при наркозе (второй и третий уровни в III стадии – III-2, III-3), может быть результатом дистрофии роговицы, кератитов (герпетических), повреждений роговицы (механическая травма, ожоги), патологии ствола или первой ветви тройничного нерва при механической травме, лучевом поражении (включая лучевую терапию), хирургическом вмешательстве. Причинами снижения чувствительности роговицы могут быть системные заболевания (сахарный диабет, рассеянный склероз, гиповитаминоз А), длительное использование контактных линз, а также применение лекарственных препаратов в каплях (анестетики, в-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства) или системно (психоаналептики – амитриптилин, противомарярийные - хлорохин, противоопухолевые – винкристин, винбластин) в течение длительного времени.

Раздражение чувствительных нервных окончаний при воспалении или травмах роговицы приводит к боли, а также рефлекторному слезотечению и непроизвольному смыканию век (блефароспазм).

Клиническое значение. Чувствительность роговицы определяют при ее заболеваниях, патологии тройничного нерва, проведении анестезиологического пособия.

Алгоритм исследования.

1. Взять небольшой ватный шарик и оттянуть волокна ваты с одной стороны, одновременно скручивая их, чтобы получить тонкий «фитилёк».

2. Попросить пациента смотреть вверх.

3. Коснуться кончиком ватного "фитилька" роговицы. (Не касаться ресниц!)

4. Оценить наличие мигательного (роговичного) рефлекса и его степень (возможно в сравнении со здоровым глазом).

Критерии оценки.

Отсутствие или ослабление мигательного рефлекса свидетельствует о снижении чувствительности роговицы.

3. Определение угла косоглазия по Гиршбергу

Отклонение глазного яблока (девиация) от общей точки

фиксации является признаком косоглазия.

Содружественное косоглазие, как правило, встречается у детей и связано с рядом факторов, среди которых некорригированные аномалии рефракции, генетические факторы, одностороннее нарушение зрения в результате патологии роговицы, хрусталика, глазного дна; высокой степени анизометропии.

Паралитическое косоглазие возникает вследствие нарушения подвижности глаза:

- при поражении двигательных нервов, иннервирующих глазодвигательные (экстраокулярные) мышцы, их ядер или межъядерные нарушения;

- при патологии глазодвигательных мышц (миопатии, миастения, наружная офтальплегия);

- при заболеваниях орбиты (переломы, объемные процессы).

Первичный угол отклонения – угол отклонения при фиксации здоровым глазом.

Вторичный угол отклонения – угол отклонения при фиксации глазом с нарушением функции мышцы.

Клиническое значение.

Угол косоглазия определяют при диагностике различных видов косоглазия.

Алгоритм исследования.

1 Способ.

1. Расположить источник света напротив пациента на уровне его глаз

2. Попросить пациента посмотреть вдаль прямо перед собой

3. Оценить расположение световых рефлексов на роговице обоих глаз пациента.

2 Способ.

1. Расположить источник света слева и сзади от головы пациента на уровне его глаз.

2. Попросить пациента посмотреть прямо перед собой.

3. Установить зеркальный офтальмоскоп перед правым глазом врача.

4. Оценить расположение световых рефлексов на роговице обоих глаз пациента.

Критерии оценки.

1. Световой рефлекс на роговице локализуется в центре зрачка - положение глазных яблок правильное, угол косоглазия равен 0 (косоглазие отсутствует).

2. При смещении светового рефлекса в сторону от центра зрачка на одном глазу – имеется косоглазие:

• при смещении кнаружи от центра зрачка имеет место сходящееся косоглазие,

• при смещении кнутри от центра зрачка – расходящееся косоглазие.

3. При расположении светового рефлекса:

• на уровне края зрачка угол косоглазия составляет 15 градусов,

• на середине расстояния между зрачком и лимбом – 30 градусов,

• на уровне лимба – 45 градусов.