3. При наступлении страхового случая требуется тщательная проверка всех документов, предъявляемых при обращении за выплатой. Их внимательное изучение, а также при необходимости запросы в медучреждения, на место страхового случая и т.п. позволят выявить противоречия в предоставленных сведениях и разоблачить обман. Иногда для обнаружения несоответствия бывает достаточно подробно расспросить "пострадавшего" об обстоятельствах страхового случая или попросить описать их в заявлении на выплату. Кроме того, можно назначить независимую медицинскую экспертизу.
4. При страховании с включением риска "временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая" имеет смысл устанавливать франшизы, "отсекающие" выплаты по мелким страховым случаям (в рублях, днях нетрудоспособности или процентах от страховой суммы). Если выплаты ведутся по таблице выплат, целесообразно не включать в нее мелкие травмы, устанавливать по ним более низкие проценты и т.п. страховой мошенничество преступление доверие
4. Добровольное медицинское страхование
Мошенничества в добровольном медицинском страховании (ДМС) имеют сходства и с мошенничествами по страхованию жизни. Со страхованием жизни ДМС объединяет активная роль застрахованного лица, возможность имитации травм и заболеваний, нанесение себе и/или иному застрахованному лицу телесных повреждений и проч. Как и в страховании туристов, тут возможно лечение лиц, не застрахованных по данному договору; получение услуг, не предусмотренных данным полисом (программой страхования); выставление мошеннических счетов со стороны медучреждения и проч. Степень подверженности риску таких мошенничеств зависит от того, насколько хорошо организовано взаимодействие между страховщиком и медицинской организацией, как поставлено делопроизводство, ведутся учет и контроль.
В ДМС основными субъектами мошенничества выступают страхователи, застрахованные лица, сотрудники и руководители медицинских учреждений, предоставляющих услуги, оплачиваемые страховщиком. Наибольшая сумма убытков приходится на действия врачей.
При статистическом анализе структуры выплат страховой компании "Р." по стоматологической программе ДМС обнаружилась странная закономерность. Подавляющее большинство пациентов одной из небольших стоматологических клиник в Дзержинском районе г.Новосибирска обращались за сложными услугами с пломбированием канала зуба, и практически никогда не получали простое пломбирование. Врачи, производившие лечение, дали стандартное объяснение: "Пациенты обращаются к врачу только когда зубы уже очень запущены, с острой болью, и пренебрегают профилактикой и лечением кариеса на ранних стадиях". Тем не менее по другим лечебным учреждениям у той же страховой компании статистическая картина была совсем иной - сложное лечение составляло меньшую часть обращений, и объяснить подобную закономерность специфическим поведением пациентов только этой клиники было бы весьма сомнительно. Как показало проведенное следствие медперсонал выставляет счета за процедуры, которые фактически не проводились, списывает медикаменты, оформляет фиктивные документы в подтверждение посещений клиники пациентом и т.п. Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г.Новосибирска. Дело № 219-30 за 2005 год. Все эти действия, безусловно, негативны и незаконны, но, по крайней мере, здоровье пациента от них не страдает.
Необоснованное и избыточное лечение предполагает не фиктивное, а вполне реальное оказание медуслуг по реальному обращению пациента. Но при этом врач старается назначить лечение не оптимальное для здоровья больного, а самое дорогое из возможного. К примеру, стоматолог не просто пломбирует зуб при кариесе, а заявляет, что имеет место серьезный пульпит, требующий удаления нерва и пломбирования канала, и сам своими руками усугубляет разрушение зуба. При более глубоком повреждении доктор ненавязчиво подводит пациента к тому, что простого лечения зуба уже недостаточно, а нужно протезирование:
Принцип обмана здесь очень простой: врач - профессионал, пациент - нет. Поэтому не редкость случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, "вырезают" несуществующие новообразования, назначают не являющиеся необходимыми операции, депульпируют почти здоровые зубы и т.п. Даже если пациент и подозревает, что здесь что-то не так, сам ничего доказать по окончании лечения в силу отсутствия специальных знаний он никогда не сможет. Врачи же неохотно свидетельствуют против коллег, поскольку сами могут оказаться в похожей ситуации, и срабатывает определенная синдикативная профессиональная солидарность. В общем, факт того, что дорогостоящее лечение не было необходимым или диагноз был умышленно искажен врачом с корыстной целью, установить не так просто.
Другое дело, что возможностей контроля у страховой компании (в штате которой есть профессиональные медики и юристы) несколько больше, чем у пациента-индивидуала. Более того, прикрепление к платному медучреждению через страховую компанию по ДМС, а не напрямую, несколько уменьшает риск стать жертвой "врачей-вредителей". Поэтому медицинское страхование весьма целесообразно, особенно для трудовых коллективов предприятий - оно не только сэкономит деньги, но и поможет избежать ущерба здоровью. Климова М.А. Страхование. Учебное пособие. -М.: Изд-во РИОР, 2004. - С.78.
По экономико-правовому содержанию все вышеописанные ситуации имеют определенное сходство с еще одним юридически сложным видом страхования - страхованием профессиональной ответственности медицинских работников. Здесь на случай, если недобросовестное поведение (но, как правило, в основном неумышленное) сотрудников медучреждения будет обнаружено, действует страховой полис, и пациенту будет возмещен нанесенный ущерб.
Меры предупреждения мошенничеств в медицинском страховании можно предложить следующие:
1. Полисы с возможностью обращения в любое медучреждение, а не только туда, чьи адреса указаны в договоре страхования, в России продавать нельзя (хотя они и являются нормальными для западной практики). Пациент должен лечиться только в тех медучреждениях, с которыми у страховщика есть договорные отношения.
2. Принимая в качестве поставщика услуг новое медучреждение, особенно если это небольшая частная клиника, страховщик должен тщательным образом проинспектировать организацию внутренних процессов в клинике, а также установить более жесткие условия отчетности и документооборота, нежели приняты у него для проверенных длительным сроком сотрудничества клиник.
3. В некоторых случаях целесообразно направлять в медучреждение (новое, с которым только недавно начали работать, или "подозрительное", где есть основания предполагать нарушения) врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медуслуг, и отношение медперсонала к пациенту.
4. Однозначно следует отказываться от продажи физическим лицам страховых программ ДМС типа "по факту", особенно программ, содержащих услуги "не первой необходимости" (физиотерапия, оздоровительные и реабилитационные процедуры и т.п.), без лимитирования конкретного числа посещений врача. Это услуги только для больших предприятий, где есть вероятностное распределение риска обращения в медучреждение. А физическое лицо, если уж купило полис ДМС, всегда лечится обязательно и по максимальной программе.
5. Персонал, контролирующий документы, направляемые медучреждением в страховую компанию, должен обладать высокой квалификацией, практическим опытом, а кроме того, должен быть тщательно проинструктирован на предмет возможных приписок и более тяжелых нарушений со стороны врачей и пациентов.
6. Статистический учет, если отношения страховщика с клиниками и получаемые от них документы это позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медучреждений.
Заключение
Подведем итог работе.
Распространение страхового мошенничества в России пока что не приобрело масштабов, угрожающих развитию национального страхового рынка. Как показывает опыт развитых стран, по мере расширения страховых операций растут и размеры потерь от мошеннических действий. При этом, хотя непосредственной жертвой такого рода преступлений является страховая компания, в конечном счете, больше всего страдают добропорядочные клиенты страховщиков, поскольку именно из средств уплаченных ими взносов осуществляются выплаты мошенникам.
Проведенное исследование дает возможность сделать вывод о необходимости и возможности выявления, наказания и предупреждения мошенничеств в сфере страхования, пока масштабы бедствия позволяют бороться с ними с минимальными затратами. Способы противодействия конкретным видам страховых преступлений были рассмотрены выше, поэтому далее мы обобщим меры противодействия мошенничеству как рыночному явлению в целом.
Мнение ряда экспертов о необходимости введения в уголовное право норм о "страховом мошенничестве" по аналогии с правом развитых стран, по мнению автора, является необоснованным. Действующее законодательство РФ вполне позволяет эффективно бороться со страховыми мошенничествами (и со всеми иными преступлениями, связанными со страхованием и рассматривавшимися в настоящей работе) в рамках действующей правовой базы. Другое дело, что применение этих норм, безусловно, могло бы и должно быть более активным.
Необходимо совершенствовать и развивать взаимодействие между правоохранительными органами и страховыми организациями. К сожалению, репутация страхования как сферы деятельности в глазах правоохранительных органов невысока, что осложняет сотрудничество.
Страховым компаниям в типовых формах договоров страхования, заявлений о страховании и о страховой выплате следует более четко оговаривать ответственность страхователя за предоставление ложных сведений об объекте страхования и обстоятельствах страхового случая, предупреждать клиента о последствиях его неправомерных действий. Такое "предупреждение" часто кажется страховщикам излишним, поскольку дополнительная негативная информация может "отпугнуть" клиента от приобретения и без того пользующейся невысоким спросом страховой услуги. При этом на права страховщика оно вроде бы и не влияет: независимо от того, было ли это специально оговорено, ответственность за достоверность сведений и документов несет страхователь. И страховщик имеет право на защиту своих интересов в суде (по гражданскому или уголовному делу в зависимости от наличия состава преступления). Тем не менее, этой возможностью не стоит пренебрегать, так как подобные оговорки имеют огромное превентивное значение. Страхователь, информированный таким образом о своей ответственности, о противоправном характере возможных с его стороны злоупотреблений и т.п., будет сознавать, что, нарушив это условие, он совершает наказуемое (в том числе и уголовно) деяние.
Для предупреждения мошенничеств и иных противоправных действий со стороны страхователей, посредников и штатных сотрудников имеет значение организационная структура страховой компании. Наиболее криминально опасно такое построение компании, при котором одни и те же подразделения (сотрудники) занимаются и работой с клиентами (заключением договоров страхования), и оценкой (отбором) рисков, и установлением тарифов (андеррайтингом), и урегулированием убытков. Эти функции связаны с реализацией прямо противоположных интересов, поэтому они обязательно должны быть разнесены по исполнителям (если компания небольшая) или по независимым структурным подразделениям (условно говоря, "отдел продаж", "отдел андеррайтинга" и "отдел выплат"). В практике многих российских страховщиков действия по отбору рисков и решению о принятии объекта на страхование вообще минимальны, и часто по массовым видам типов страхования автотранспорта, дач и т.п. производятся самими специалистами, заключающими договор. Поэтому для профилактики мошенничеств уровень страхового андеррайтинга надо повышать и совершенствовать его организацию.
Кроме того, страховой компании, в особенности если она занимается заключением договоров автострахования с физическими лицами, целесообразно организовать такие подразделения, как "отдел криминальной экспертизы", другие экспертные подразделения, а также предусмотреть наличие договорных отношений с независимыми профессиональными организациями экспертов по различным направлениям, аварийными комиссарами, сюрвейерами и т.п. Хороший эффект дает подключение службы безопасности компании к вопросам урегулирования убытков и выявления недобросовестных страхователей, посредников и сотрудников.
Индивидуальный подход к заключению договоров и тщательное выяснение всех сведений о страхуемом объекте или лице гарантирует снижение числа мошенничеств. Но для реализации этого необходимого, чтобы сотрудники страховщика были соответствующим образом подготовлены, лично заинтересованы и хорошо контролируемы. Поэтому эффективная кадровая политика тоже в определенной мере является средством профилактики мошенничеств.
В целом в России объективным фактором, сдерживающим профилактику мошенничеств в страховании, является именно низкая рентабельность и длительная окупаемость подобных мероприятий, а также недостаточная капитализация страхового рынка вообще.
Список использованных источников
Нормативно-правовые акты:
1. Часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ (в ред. от 10.01.2006 г.) // Российская газета. - 6, 7, 8.02.1996. - № 23, 24, 25.
2. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ (в ред. от 5.01.2006 г.) // СЗ РФ. - 17.06.1996. - № 25. - Ст.2954.
3. Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (в ред.от 21.07.2005 г.) // Российская газета. - 12.01.1993.
4. Постановление Правительства РФ от 7 мая 2003 г. № 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" // Российская газета. - 13.05.2003. - № 87.
5. Постановлению Надзорной коллегии Высшего Арбитражного Суда РФ от 23 марта 1995 г. № Н-7-434 // Справочная система Гарант.
Материалы судебной практики:
6. Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г. Новосибирска. Дело № 1-984/06 за 2006 год.
7. Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г.Новосибирска. Дело № 2-0102/04 за 2004 год.
8. Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г. Новосибирска. Дело № 2-387/04 за 2004 год
9. Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г.Новосибирска. Дело № 219-30 за 2005 год.