Материал: ПРзанятие аритмии 1

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ТЕМЕ «НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА»

для студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов

Общие вопросы темы

Аритмии - изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Причины развития аритмий: 1. нарушения нейро-гуморальной (в том числе эндокринной) регуляции, влияющие на течение электрических процессов в специализированных и сократительных клетках сердца (дисрегуляторные, функциональные аритмии). 2. органическая патология сердца (врождённая и приобретённая), связанная с аномалиями, врождёнными или наследственными дефектами и заболеваниями миокарда с повреждением электрогенных мембран или разрушением клеточных структур (органические, интракардиальные аритмии). 3. сочетание дисрегуляторных процессов и органической кардиальной патологии (полиэтиологические аритмии). 4. идиопатические аритмии (электрическая болезнь сердца, первичная электрическая нестабильность миокарда).

Механизмы формирования аритмий:

1.Нарушение формирования импульса

-нарушение автоматизма синусового узла и латентных центров автоматизма (медленные и ускоренные ритмы из водителей ритма 2 и 3 порядков, тахиаритмии);

-формирование патологического автоматизма (медленные и ускоренные ритмы из водителей ритма 2 и 3 порядков, тахиаритмии);

-механизмы осцилляторной или пусковой (триггерной) активности (ранняя диастолическая постдеполяризация (в 3 фазу потенциала действия) и поздняя диастолическая постдеполяризация (в 4 фазу потенциала действия) (экстрасистолия и тахиаритмии);

-асинхронная реполяризация (экстрасистолия).

2.Нарушение проведения импульса:

- удлинение рефрактерности (тахизависимые);

1

-затухающее (декрементное) проведение (брадизависимое);

-анатомические дефекты;

-феномен повторного входа возбуждения (макро и микро re-entry).

3.Комбинированные нарушения ритма (синдром слабости синусового узла, синдромы преждевременного возбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Вайта и Клерка- Леви-Кристеску (Лауна-Генонга-Левина), парасистолии, синдром удлинённого QT (Романа - Уорда и Ервеля-Ланге-Нильсена)).

Классификация аритмий: общепринятой классификации аритмий не существует. По этиологии:1. Дисрегуляторные (функциональные);

2.Органические;

3.Полиэтиологические;

4.Идиопатические (электрическая болезнь сердца).

По механизмам формирования, локализации нарушения образования и проведения импульса и клиническим проявлениям:

1. Нарушения образования импульса:

А. Номотопные нарушения ритма:

-синусовая тахикардия;

-синусовая брадикардия;

-синусовая аритмия

-миграция источника водителя ритма.

Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма:

- экстрасистолия а) суправентрикулярная, желудочковая; б) единичная, парная, аллоритмическая;

-пароксизмальная тахикардия а) суправентрикулярная, желудочковая;

б)постоянная, возвратно-приступообразная (хроническая, непрерывно рецидивирующая), неустойчивая;

-непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы – суправентрикулярные и желудочковые; -трепетание предсердий

а) приступообразное (пароксизмальное), стойкое (постоянное); б) правильной и неправильной формы;

-фибрилляция (мерцание) предсердий а) приступообразная (пароксизмальная), стойкая (постоянная);

б) тахисистолическая, нормосистолическая, брадисистолическая; -трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков.

2. Нарушения проведения импульса:

1.синоатриальная блокада (неполная и полная);

2.внутрипредсердная блокада (неполная и полная)

3.атриовентрикулярная блокада: 1, 2 и 3 (полная) степеней;

4.внутрижелудочковые блокады (блокады ножек и ветвей пучка Гиса): а)моно-,

3.Комбинированные аритмии:

1.синдром слабости синусового узла;

2.ускользающие (выскальзывающие) сокращения (комплексы) и ритмы (суправентрикулярные и желудочковые);

2

3.синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW (Вольфа - Паркинсона - Вайта) и синдром укороченного PQ или CLC (Клерка - Леви - Кристеску);

4.парасистолии;

5.синдром удлинённого интервала QT.

Современные возможности диагностики аритмий

Анализ жалоб: сердцебиение, перебои в работе сердца, обмороки - основные причины, заставляющие больных обращаться к кардиологу. Перед врачом, сталкивающимся с этими жалобами, стоит две задачи: первая - диагностировать нарушения ритма и вторая - определить, являются ли эти нарушения нормой или патологией, то есть могут ли они встречаться у здоровых людей, ухудшают ли они прогноз. Необходимо учитывать частое несоответствие тяжести субъективных ощущений больного тяжести нарушений ритма. Известно, что больные нейро-циркуляторной дистонией часто замечают каждое преждевременное сокращение, в то же время нередко значительные нарушения ритма, включая эпизоды наджелудочковой или желудочковой тахикардии, не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, больные могут «не знать» о возникшей мерцательной аритмии, которая бывает случайной находкой при обследовании. Вместе с тем, у многих больных ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиения, остановки сердца и другие жалобы не находят своего объективного подтверждения - в момент возникновения этих симптомов на ЭКГ регистрируется нормальный синусовый ритм. Важной задачей является выявление лиц с повышенным риском внезапной смерти.

Несмотря на наличие современной диагностической аппаратуры, большое значение имеет тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр.

Сбор анамнеза - характер аритмии, особенности ее начала, продолжительность, провоцирующие факторы и др. - во многих случаях уже на этой стадии диагностики позволяет предположить правильный диагноз. Надо помнить, что причиной сердцебиения в большинстве случаев является синусовая тахикардия, возникающая при физическом напряжении или волнении. Сочетание высокой ЧСС с внезапным началом и прекращением приступов сердцебиения характерно для пароксизмальных тахикардий. Ощущение полностью нерегулярного (неритмичного) сердцебиения отмечается при мерцании предсердий.

Физикальное обследование: наличие преждевременных сокращений, тахиаритмии или брадиаритмии легко установить с помощью пальпации сонной или лучевой артерии или аускультативно. Иногда нарушения ритма могут проявляться потерей сознания, причиной которой является резкое снижение сердечного выброса вследствие аритмии. В результате снижается артериальное давление (АД), что приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга. В то же время у лиц без серьезного заболевания сердца может не отмечаться заметных нарушений гемодинамики даже при увеличении ЧСС до 250 в минуту и более. А у больных с сердечной недостаточностью (СН) и/или сопутствующим поражением сосудов головного мозга даже относительно небольшие изменения ЧСС могут вызывать потерю сознания. Синкопальные состояния при нарушениях ритма сердца принято называть приступами Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС). Для типичных приступов МЭС характера полная внезапность, отсутствие ауры, кратковременность и быстрое восстановление исходного самочувствия после приступа. Необходимо учитывать, что многие факторы, провоцирующие возникновение аритмии, могут носить преходящий характер - ишемия и реперфузия, гемодинамическая дисфункция, нейрофизиологические влияния, токсические проаритмические воздействия. Эти факторы, как правило, действуют

3

уже на фоне имеющихся структурных изменений (вследствие атеросклероза сосудов сердца, перенесенных инфарктов миокарда (ИМ) и проч.) Готовность миокарда к проаритмической активности складывается из совокупности преходящих и постоянных факторов.

Э К Г – золотой стандарт в диагностике нарушений ритма. Однако возможность регистрации ЭКГ в момент возникновения нарушений ритма имееется далеко не всегда.

Длительная регистрация Э К Г значительно повышает вероятность выявления нарушений ритма сердца. Это наиболее простой, безопасный и надежный метод регистрации и количественной оценки нарушений ритма у людей в период их повседневной деятельности.

Холтеровское мониторирование Э К Г - это система непрерывной регистрации ЭКГ. Метод разработан в 1961 г. Норманом Холтером. Данный метод позволяет надежно выявлять бессимптомные нарушения ритма сердца. Бессимптомные нарушения ритма имеют неблагоприятное прогностическое значение после ИМ. Большинство больных ИБС, особенно перенесших ИМ, страдают желудочковой экстрасистолией. Ее частота возрастает в течение первых недель и постепенно уменьшается через 6 месяцев после ИМ. Наличие частой желудочковой экстрасистолии повышает риск развития внезапной смерти от 2 до 5 раз. При оценке записи необходимо помнить, что синусовая брадикардия с ЧСС 35-40 в минуту, синусовая аритмия с паузами до 3 секунд, синоатриальный блок, АВ блокада II степени I типа (как правило, во время сна), эпизоды предсердного ритма, а также суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия не обязательно являются признаками заболевания сердца. П о к а н и я: 1) диагностика неясных симптомов, которые могут быть связаны с аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения и т.д.); 2) диагностика неясных синкопальных состояний; 3) оценка степени тяжести и риска желудочковых аритмий; 3) оценка эффективности антиаримической терапии при желудочковой экстрасистолии, частых пароксизмах наджелудочковых, а также желудочковых тахикардий; 4) контроль за работой искусственного водителя ритма; 5) исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти; 6) оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии. П р о т и в о п о к а з а н и я отсутствуют. О г р а н и ч е н и я м е т о д а: 1) ограниченное время записи часто не позволяет выявить жизнеопасные нарушения ритма; 2) артефакты, которые при автоматическом анализе принимаются за желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы и даже пробежки желудочковой тахикардии; 3) остается неизвестным механизм аритмии.

П р о б а с ф и з и ч е с к о й н а г р у з к о й: прежде всего показана лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой. При данном исследовании могут индуцироваться различные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко – брадиаритмий. Около трети здоровых людей имеют желудочковые нарушения ритма в ответ на нагрузку. У таких людей эктопия возникает, как правило, при большой ЧСС, чаще всего, в виде мономорфных суправентрикулярных и/или желудочковых экстрасистол и редко повторяется при проведении последующих проб. Более того, возникновение неустойчивой желудочковой тахикардии (от трех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности. Приблизительно у 50% больных, страдающих ИБС, при проведении пробы с физической нагрузкой возникают нарушения ритма. В отличие от здоровых, желудочковая экстрасистолия у больных ИБС возникает, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и в восстановительном периоде. Нужно помнить, что нарушения ритма сердца часто появляются после окончания пробы. К этому моменту ишемия еще сохраняется, тогда как

4

частота синусового ритма уменьшается и устраняется эффект «overdrive suppresion» на эктопический очаг. Проба с физической нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, у пациентов с синдромом WPW и пароксизмами мерцаниятрепетания предсердий для выявления потенциального риска злокачественных аритмий (диагностика короткого антероградного рефрактерного периода дополнительного атривентрикулярного пути проведения). Исследование выполняется по стандартной методике, применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла.

За последние годы разработаны некоторые новые методы изучения аритмий, которые предложены, прежде всего, для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти

П о з д н и е п о т е н ц и а л ы ж е л у д о ч к о в. Среди неинвазивных методов прогнозирования развития аритмий метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) находит все большее распространение. ЭКГ ВР позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, невидимые на обычной электрокардиограмме. Наиболее широко изучено значение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) - низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS или в продолжении сегмента ST. ППЖ отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде желудочков и являются маркерами физиологического субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму re-entry. В связи с этим частота выявления этих колебаний значительно повышена у больных, страдающих желудочковыми аритмиями. В настоящее время установлено, что ППЖ регистрируются у 60-80% больных с угрожающими жизни аритмиями, причем чаще у больных, перенесших ИМ. Уже вскоре после появления данной методики стало ясно, что этот неинвазивный тест легко может быть применен для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти после ИМ В настоящее время разработаны рекомендации американской ассоциации кардиологов по использованию сигнал усредненной электрокардиограммы.

В а р и а б е л ь н о с т ь с е р д е ч н о г о р и т м а (ВСР) - сравнительно новый тест,

применяемый для оценки вегетативной регуляции ритма сердца. Измерение вариабельности сердечного ритма для оценки симпато-вагального баланса в организме позволит оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти. В настоящее время считается, что наибольшей прогностической информацией для оценки риска внезапной смерти у больных с постинфарктным кардиосклерозом обладают временные показатели ВСР, оцениваемые при 24 часовой регистрации. Группа высокого риска определена по SDNN < 50 мс или треугольному индексу < 15.

Б а р о р е ц е п т о р н а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь (БРЧ) позволяет изучить тонус вегетативной нервной системы, нарушения которого нередко наблюдаются у больных ИБС после ИМ и приводят к повышению проаритмической готовности сердца. Количественные оценки нарушения автономного тонуса отражены в зависимости частоты пульса от уровня АД в условиях его дозированного повышения и последующего компенсаторного снижения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, отражающего состояние парасимпатической регуляции. Исследование БРЧ требует высокой методической точности при проведении теста из-за скоротечности наблюдаемых реакций.

И с с л е д о в а н и е д и с п е р с и и и н т е р в а л а QT - это измерение различий в длительности данного интервала в разных отведениях стандартной ЭКГ. Показатели интервала QT имеют независимое прогностическое значение для прогнозирования

5