По мнению А. Антоновского [10, 16], даже сам по себе стресс не всегда является патогенным: при определенных условиях он может быть и салютогенным фактором, вызывая напряжение организма, способное провоцировать новые адаптивные реакции. В результате успешного преодоления стресса человек может приобрести позитивный опыт; таким образом, имеет смысл говорить скорее о вызовах, чем о стрессорах, конфликтах или проблемах [10, 16]. «Вопрос уже не в том, каким образом мы можем исключить тот или иной стрессор, но в том, как мы можем научиться жить, и жить хорошо, под действием стрессоров, и, возможно, даже обратить их существование себе на пользу». Последствия стресса - будут ли они негативными, нейтральными или позитивными - зависят не от характера самого стресса, а от индивидуальных способов реагирования на него.
Понятие салютогенетической ориентации, предложенное А. Антоновским, может быть применено как на уровне личности, так и на уровне социальной группы или общества в целом. По его мнению, фактором, укрепляющим здоровье, является чувство связности (sense of coherence).
В течение жизни индивидуальный уровень чувства связности может меняться. На него могут существенно влиять радикальные изменения условий жизни, которые продолжаются длительное время, однако возможны и более слабые изменения в ту или иную сторону, в перспективе оказывающие влияние на здоровье. Подобные изменения могут происходить как под действием внешних факторов, так и в результате собственных действий индивида [10]. Следует отметить, что чувство связности во многом сходно с понятием жизнестойкости, введенным С. Кобэйса и С. Мадди [10], как с функциональной точки зрения, так и с точки зрения структуры.
Созданная А. Антоновсим шкала чувства связности (sense of coherence (SOC)) состоит из 29 пунктов (16 прямых и 13 обратных) и определяет не только уровень чувства связности, но и оценивает три шкалы его составляющие: «постижимость (С)», «управляемость (MA)» и «осмысленность (ME)».
Автором априори заданы 29 пунктов, 11 из которых оценивали «постижимость», 10 - «управляемость» и 8 - «осмысленность». Существует несколько русскоязычных версий шкалы чувства связности. В нашем исследовании использовался вариант М.Н. Дымшица из 13 пунктов [10].
Осмысленность, по А. Антоновскому, несет ту же функцию, что вовлеченность и принятие риска, входящие в структуру жизнестойкости, однако механизмы регуляции могут быть различными: А. Антоновский подчеркивает роль эмоций, тогда как С. Мадди говорит преимущественно о когнитивных процессах.
Управляемость, по А. Антоновскому, сходна с входящим в жизнестойкость компонентом контроля, однако в первом случае убеждение касается результата («что бы ни случилось, я справлюсь»), а во втором -- процесса («всегда лучше контролировать, чем опускать руки»).
Соображения упомянутых авторов относительно факторов, способствующих формированию жизнестойкости и чувства связности в онтогенезе, также во многом совпадают.
Отличает чувство связности от жизнестойкости в первую очередь компонент «постижимости» и связанный с ним фактор согласованности жизненного опыта. С точки зрения С. Мадди [10], человек, склонный рассматривать новый опыт как понятный и предсказуемый с точки зрения старого, может чаще упускать новые возможности, что негативным образом скажется на его развитии.
Стрессоустойчивость оценивалась с помощью методики, предложенной Ю.В. Щербатых, - теста самооценки стрессочувствительности Ю.В. Щербатых [2, 13]. Фактически данный опросник оценивает уровень стрессочувствительности - показатель, обратный стрессоустойчивости. Следовательно, чем выше показатели данного теста, тем ниже стрессочувствительности человека.
Тест состоит из пяти шкал, каждая из которых содержит по 5 пунктов - конкретных вопросов. Ответы оцениваются по 10-балльной шкале, оценки в последующем суммируются. Первые четыре шкалы имеют следующие толкования:
- первая шкала определяет повышенную реакцию на обстоятельства, на которые мы не можем повлиять, - средние показатели от 15 до 30 баллов;
- вторая шкала характеризует склонность все излишне усложнять, что может приводить к стрессам, - средние показатели от 14 до 25 баллов;
- третья шкала характеризует предрасположенность к психосоматическим заболеваниям - средние показатели от 12 до 28 баллов;
- четвертая шкала характеризует деструктивные способы преодоления стрессов - средние показатели от 10 до 22 баллов;
Сумма этих четырех шкал опросника определяет базовый показатель (БП) стрессочувствительности. Значение этого показателя в пределах от 70 до 100 баллов можно считать удовлетворительным.
Пятая шкала показывает способность сопротивляться стрессам с помощью адекватного поведения или, другими словами, конструктивные способы преодоления стрессов, - средние показатели от 23 до 35 баллов.
Обобщенный показатель динамической чувствительности к стрессам определяется путем вычитания из базового показателя суммы результатов по 5-й шкале и к полученному результату добавляется значение показателя 6-й шкалы (с «+» или «-», в зависимости от выбора испытуемого). Если за последнее время стрессы беспокоят человека меньше, то результат будет с минусом и итоговый результат уменьшится, а если стрессы нарастают, то итоговый показатель стрессочувствительности возрастет. Средние результаты теста по итогам этой шкалы интерпретируются следующим образом: менее 35 баллов - человек к стрессам устойчив (маленькая динамическая чувствительность к стрессам); от 35 до 85 баллов - показатель нормы; более 86 баллов - повышенная чувствительность к стрессу.
Для определения у респондента уровня депрессивных расстройств использованы возможности методики А.Т. Бека, включающей в себя 21 вопрос-утверждение наиболее часто встречаемых симптомов и жалоб. Каждый пункт опросника состоит из 5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного веса симптома в общей степени тяжести депрессии. Общий уровень депрессии - SUMMA по всем вопросам[13].
Уровни депрессии оцениваются следующим образом:
- 0-9 - отсутствие депрессивных симптомов;
- 10-15 - легкая депрессия (субдепрессия);
- 16-19 - умеренная депрессия;
- 20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести);
- 30-63 - тяжёлая депрессия.
Общий уровень депрессии SUMMA включает две субшкалы: 1) когнитивно-аффективная субшкала (C-A) - SUMMA c 1 по 13 вопрос; 2) субшкала соматических проявлений депрессии (S-P) - SUMMA c 14 по 21 вопрос.
Тревожность измеряли единственной методикой, позволяющей дифференцировано измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние, связанное с текущей ситуацией - тестом Спилбергера-Ханина. Определение показателей ситуативной (реактивной) и личностной тревожности проводились с помощью специального ключа. Уровень тревожности оценивался на трех уровнях: до 30 баллов - низкий; от 30 до 45 баллов - умеренный; от 46 баллов и выше - высокий.
Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм» табличного редактора Excel, а также процедур модуля Basic Statistics / Tables (Базовые статистики и таблицы): описательная статистика, частотные таблицы, таблицы сопряженности и дисперсионный анализ пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows [5, 14].
3. Результаты исследования
Мотивация решать проблемы со здоровьем на занятиях психофизической саморегуляции определялась с помощью методики ЦМСА, которая позволяет описать содержание уровня готовности или уровня мотивации [15, 24] с ее компонентами. Используемая методика URICA [24], позволила выделить 3 уровня мотивации на занятия ПСР: уровень негативной мотивации на лечение (уровень готовности в среднем 7,3 ± 0,2 балла); уровень неустойчивой мотивации на лечение (уровень готовности в среднем 9,6 ± 0,1 балла) и уровень позитивной мотивации на лечение (уровень готовности в среднем 11,7 ± 0,2 балла) [9, 15].
Результаты исследования содержания поведения пациентов при разных уровнях мотивации к работе на занятиях ПСР, представленные на рисунке 1, демонстрируют статистически значимое (р < 0,05) снижение показателя «предварительных размышлений» и статистически значимый (р < 0,05) рост показателей «размышления» и «действия» при переходе от негативного к позитивному уровню мотивации.
Рис. 1 Выраженность компонентов мотивации при трех уровнях мотивации на занятия респондентов с уровнем негативной мотивации на занятия саморегуляцией в поведении доминировал компонент «предварительные размышления» - (64,4 ± 1,6) Т-балла, при меньшей выраженности компонент «размышления» - (39,6 ± 2,5) Т-балла и «действия» - (37,7 ± 1,0) Т-балла
У респондентов с уровнем неустойчивой мотивации на занятия саморегуляцией в поведении значительно увеличилось значение компонентов «размышления» - от (39,6 ± 2,5) до (44,5 ± 1,9) Т-балла и «действия» - от (37,7 ± 1,0) до (46,5 ± 0,8) Т-балла. Компонент «предварительные раз-
мышления), хотя и уменьшился от (69,1 ± 1,6) до (51,5 ± 1,3) Т-балла, остался доминирующим.
У больных с уровнем позитивной мотивации на лечение в поведении доминировал компонент «действия» - (53,8 ± 1,1) Т-баллов, а компоненты «размышления» и «предварительные размышления» выражены меньше - (48,5 ± 2,3) и (46,0 ± 1,3) Т-балла соответственно.
У больных с уровнем негативной мотивации при доминировании компонента «предварительных размышлений» характерно непонимание или неполное понимание характера своих проблем или вовсе непризнание у себя проблем, которыми следовало бы заниматься [6, 12, 15].
Для «размышления» характерно то, что пациент признает наличие проблемы и всерьез интересуется, возможно ли разрешить ее, поможет ли психотерапия, но готовность действовать выражена недостаточно. Другой важный аспект «размышления» - взвешивание «за» и «против» между проблемой и ее решением. Пациенты часто раздумывают, стоит ли избавление от проблемы усилий и энергетических и временных затрат, необходимых для борьбы с ней. Цель компонента «размышления» - сбор информации о возможных вариантах решения проблемы и разработка детального плана действий [6, 12,15].
При позитивной мотивации, когда доминирует компонент «действия», пациент активно изменяет свое поведение, поступки и окружение с целью преодоления проблемы, что предполагает наиболее явные, открытые поведенческие изменения и требует значительных затрат времени и энергии. Характерная черта компонента «действия» - модификация привычного образа восприятия и поведения и применение значительных усилий для изменения. Характерны выражения: «иногда моя проблема трудная, но я работаю над ней», «каждый может говорить, что он хочет измениться, я же действительно что-то делаю для этого» [6, 12, 15, 22].
Уровни мотивации, присущие каждой исследовательской группе, представлены на рисунках 2 и 3. Средний уровень готовности пациентов 2й группы (рис. 2) статистически значимо ниже, чем в 1-й группе (р = 0,04), и ниже, чем в 3-й группе (р = 0,08).
На рисунке 3 демонстрируются средние значения компонента «действия» в исследовательских группах. Из рисунка следует, что респонденты 2-й группы, которые никогда не посещали ПСР, работать сейчас в ПСР не собираются (шкала действия - (43,9 ± 1,3) Т-балла). Они находятся на стадии «предварительных размышлений» ((58,2 ± 1,5) Т-балла) и сомневаются, помогут ли занятия психофизической саморегуляцией решить их проблемы со здоровьем.
Рис. 2 Выраженность «уровня готовности лечиться» в исследовательских группах
Рис. 3 Средние значения Т-баллов с 95-процентно доверительными интервалами показателя стадии мотивации «действие» в исследовательских группах
Самое высокое желание работать и таким образом помочь себе в решении своих проблем со здоровьем отмечается у лиц 1-й группы, которую составили пациенты, многократно посетившие ПСР раньше и пролечившиеся от разных зависимостей в МИРВЧ. Шкала «действия» у них составляет (57,5 ± 1,4) Т-балла и являет собой самый высокий показатель среди шкал теста URICA, составляющих мотивацию заниматься своими проблемами.
Оценку психологического здоровья респондентов провели при помощи опросника «чувства связности» А. Антоновского (SOC-29) [16]. Уровень «чувства связности» оценивался при помощи четырех шкал: «постижимости», «управляемости» и «осмысленности», а также их суммы - «чувство связности» («sense of coherence (SOC)»), или понимание жизненных взаимосвязей (рис. 4). Суммарный уровень «чувства связности» у лиц, обратившихся на ПСР, составил 57,3 ± 1,3 в % от нуля. Он определен как средний по сравнению с контрольными группами обследованных взрослых жителей Литвы разного возраста и специальностей - 57,7 ± 1,2 % от нуля [18, 19, 21]. Компоненты чувства связности по исследовательской группе в целом составили: «постижимость» - 19,5 ± 0,5 балла, «управляемость» - 18,8 ± 0,4 балла и «осмысленность» - 19,4 ± 0,4 балла. Соответственно у контрольной группы: «постижимость» - 22,4 ± 0,4 балла, «управляемость» - 18,1 ± 0,6 балла и «осмысленность» - 17,3 ± 0,6 балла.
Значения изучаемых шкал в исследовательских группах статистически значимых различий не продемонстрировали (р > 0,05).
Рис. 4 Характеристика «чувство связности» в исследовательских группах по данным теста А. Антоновского
По значениям показателя SOC (% от нуля) [10] респонденты разделены на три группы (рис. 5):
- с повышенным показателем SOC (61-80 % от нуля) или высоким уровнем «чувство связности» - 27 (36,5 %) респондентов (среднее значение SOC составило 69,2 ± 0,9 % от нуля);
- со средним показателем SOC (41-60 % от нуля) или со средним уровнем «чувства связности» - 42 (56,8 %) респондентов (среднее значение показателя - 52,4 ± 0,7 % от нуля);