Методичка: Разделы пропедевтики

2. Стигмы кожи, ее придатков и подкожной клетчатки:

диффузные изменения - сухость, ихтиоз, распространенная экзема, мраморность, фотодерматоз, истончение кожи, кожа плотная, гипер- или гипоэластичная, лимфедема, исчезновение подкожного жирового слоя и др. ;

очаговые изменения - участки гипоплазии (атрофии), гиперкератоз, стрии, аномальные рубцы, вдавления и др.;

нарушения пигментации кожи (дисхромии) - диффузное (очаговое) уменьшение (усиление) пигментации, пятна цвета “кофе с молоком”, пятна депигментированные, витилиго и др.;

сосудистые изменения кожи - телеангиоэктазии, гемангиомы и др.; опухолевидные образования - бородавки, ксантомы, нейрофибромы, подкожные узелки и др.;

волосы - тонкие, грубые, ломкие, курчавые, гипер- и гипотрихоз, алопеция (тотальная, очаговая), высокая или низкая линия роста волос на лбу, низкая линия роста волос на шее, очаговая (полиоз) или тотальная депигментация волос и др.;

ногти - тонкие, гипопластичные, выпуклые, бороздчатые, утолщенные, вросшие и др.;

3. Стигмы шеи, плечевого пояса, грудной клетки, позвоночника:

шея - длинная (короткая), с широким основанием, кривошея спастическая и др.;

плечи - узкие, покатые и др.; ключицы - гипоплазия и др.;

грудная клетка - узкая (широкая), короткая (длинная), бочкообразная, щитовидная, воронкообразная, килевидная, а- или микроксифоидия (отсутствие или маленький мечевидный отросток), асимметрия грудной клетки, недоразвитие грудной мышцы.;

ребра - короткие, аномалии числа (добавочные), формы и др.;

молочные железы - гипертелоризм сосков, ателия, множественные соски (полителия), добавочные (рудиментарные) грудные железы гинекомастия; лопатки - выступающие, крыловидные лопатки и др.;

позвоночник - кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз, ограниченная подвижнось позвоночника и др.;

5. Стигмы конечностей:

-брахидактилия (укорочение пальцев рук или ног);

- и долихомелия (непропорционально длинные конечности),

-симптом трезубца (2, 3, 4 пальцы имеют одинаковую длину),

- сандалевидная щель между 1 и 2 пальцами стопы,

- арахнодактилия (удлинение и утоньшение пальцев рук или ног), -

- синдактелия (полнгое или частичное сращение пальцев),

- укорочение мизинца,

- девиация (отклонение) мизинца,

- поперечная (обезьянья) складка на ладони и др.

6. Стигмы мочеполовой системы:

- крипторхизм (отсутствие одного или обеих яичек);

- незаращение крайней плоти;

- увеличенный клитор и др.

ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Физическое развитие детей. Биологическая акселерация

Под физическим развитием понимается биологический процесс морфологического и функционального совершенствования организма. Следует помнить, что этот процесс динамический, и поэтому в оценке необходимо учитывать его темпы и изменчивость.

Физическое развитие определяется множеством факторов: генетических, биологических, природно-климатических и социальных. Это состояние здоровья и возраста родителей, характер и режим вскармливания ребенка, ухода, сна, бодрствования, прогулок.

Правильное физическое развитие ребенка часто служит показателем хорошей сопротивляемости и устойчивости его организма.

Выделяют 4 группы признаков ФР.

Антропометрические: Оценивают физическое развитие детей по антропометрическим показателям: росту, весу тела, окружности головы, грудной клетки, плеча, бедра, голени

Сравнивая изменения этих показателей в различные возрастные периоды, врач-педиатр может судить о нормальном физическом развитии ребенка или возникших отклонениях (паратрофии либо гипотрофии).

Функциональные: жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), кистевая и становая сила, физическая работоспособность и т.д.

Соматоскопические: форма позвоночника, степень жироотложения, развитие мускулатуры, осанка, форма ног, стоп и т.д.

Биологические: зубная формула, пропорции тела, линейный рост, развитие вторичных половых признаков.

Генетические факторы. Определено более 100 генов, регулирующих скорость и предел роста человека. Влияние наследственности сказывается на росте после 2 лет жизни. Корреляция между ростом родителей и детей наиболее чётко прослеживается в возрасте ребёнка от 2 до 9 и от 13 до 18 лет. Для реализации данных факторов необходимы оптимальные условия жизни и воспитания. На рост плода оказывает состояние маточно-плацентарного кровообращения и влияние инсулина. В постнатальном периоде скорость роста регулируется гормонами роста (СТГ), гормонами щитовидной железы и инсулином.

Существуют формулы прогноза роста детей (колебания = 10 см):

Прогнозируемый конечный рост мальчика =

= (рост отца + / рост матери + 13 см/)/2;

Прогнозируемый конечный рост девочки =

= (рост матери + / рост отца - 13 см/)/2

Средовые факторы. Наиболее важным является питание, далее следуют двигательная активность, достаточность сна, эмоциональное состояние, заболевания.

Неклассифицированные факторы - наименее изучены. К ним относятся порядковый номер беременности и родов, возраст родителей, масса плода, сезон рождения ребёнка.

Понятие об акселерации и ретардации

В настоящее время, наблюдая за детьми, педиатры отмечают, что от десятилетия к десятилетию рост детей увеличивается, а половое созревание наступает в более раннем возрасте. Это явление получило название акселерации (от лат. acceleratio - «ускорение»). Процесс акселерации касается всех стран мира, в том числе и России.

Длина тела детей в возрасте 15 лет за 100 последних лет увеличилась на 19-20 см. Рост 7-летнего ребенка в настоящее время соответствует росту 9-летнего ребенка 100 лет назад, а 15-летнего подростка - 17-летнему юноше. Ускорился и срок биологического созревания. Об этом свидетельствуют более ранние, чем несколько десятилетий назад, сроки появления ядер окостенения, прорезывания постоянных зубов, прекращения роста, а также полового созревания. Происходит также более быстрое развитие мышечной силы, о чем свидетельствуют постоянно изменяющиеся (в сторону увеличения) мировые спортивные рекорды, которые теперь все чаще устанавливаются юношами, а не взрослыми спортсменами.

В то же время имеются определенные сведения о более частой диспропорции развития отдельных систем организма (гетеродинамии). Это касается соотношения развития скорости увеличения в длину скелета и мышц, развития сердечно-сосудистой и других систем.

Акселерация, вероятно, обусловлена изменением генотипа, развивающегося вследствие большой миграции населения и образования смешанных браков. Нельзя исключить и роль социальных условий, так как темп акселерации выше при оптимальных условиях для развития детей. Например, темпы акселерации детей в развитых странах выше, чем в слаборазвитых, а среди городского населения выше, чем среди сельского. Истинная акселерация сопровождается увеличением продолжительности жизни и репродуктивного периода взрослого населения.

Следует отличать истинную акселерацию от ускоренного развития детей, обусловленного перекармливанием (особенно за счет белка). Это может быть причиной омолаживания патологии у взрослых (например, ожирения, гипертонической и ишемической болезней, сахарного диабета и др.).

Ретардация - замедление темпов ФР. Связаны с ухудшением питания, вредными привычками детей, секулярным трендом (вековая тенденция смены периодов акселерации и ретардации).

В связи с происходящими изменениями сроков развития, скорости нарастания массы тела и других показателей физического развития должны периодически пересматриваться нормативы, которыми располагают педиатры, причем целесообразно пользоваться для оценки физического развития региональными нормативами.

Физическое развитие ребенка

Масса доношенного новорожденного ребенка колеблется от 2800 до 3500 г, длина тела 48--52 см. В течение первых дней жизни (3--4 дня) масса ребенка уменьшается («физиологическая убыль») в среднем на 6%, что обычно составляет 150--300 г. К концу периода новорожденности первоначальная масса ребенка не только восстанавливается, но и наблюдается быстрое нарастание ее. В первом полугодии ежедневная прибавка в среднем составляет 20--25 г, во втором полугодии интенсивность нарастания массы несколько падает (15 г в сутки). В итоге такого интенсивного физического развития к 4,5--5 мес. ребенок удваивает свою первоначальную массу, а к 11--12 мес.--утраивает. Прибавка массы тела с 1 по 6-й месяцы: 1-й месяц - 600 г, 2-й месяц - 800 г, 3-й месяц - 800 г, 4-й месяц - 750 г, 5-й месяц - 700 г, 6-й месяц - 650 г. В среднем за 6 месяцев здоровый ребенок прибавляет в весе 4 кг 300 г. В 6 месяцев здоровый ребенок весит в среднем около 8 кг 200 г. За 7-й месяц он прибавляет в весе 600 г, за 8-й месяц - 550 г, за 9-й месяц - 500 г, за 10-й месяц - 450 г, за 11-й месяц - 400 г, за 12-й месяц - 350 г. Таким образом, за II полугодие ребенок прибавляет в весе 2 кг 850 г и к году должен весить в среднем 10,5 кг.

Для определения приблизительной массы тела ребенка любого месяца жизни в течение первого года можно пользоваться формулой:

I полугодие: Масса тела = 800 г x n (n -- число месяцев) или:

Во II полугодии: Масса тела при рождении + (800 x 6) + 400 x (n - 6),

где n - возраст в месяцах;

400 г - средняя ежемесячная прибавка массы тела за II полугодие;

Более точные изменения массы и длины тела для доношенных детей первого года жизни даны в таблице 2.

Таблица 2

Прибавка массы и длины тела доношенных детей на первом году жизни

Рост ребенка также подвержен значительным колебаниям. Длина тела доношенного новорожденного составляет 48--52 см. Недоношенные дети имеют длину от 45 см и ниже. Быстрее всего растет ребенок в течение первого полугодия (на 13--15 см), во втором -- на 10 см. К концу года ребенок вырастает на 25 см, и длина его тела равняется 75--78 см.

На втором году жизни масса тела ребенка увеличивается в среднем на 2,5 кг, на 3-м - на 2 кг. С 3 до 10 лет вес тела ребенка в среднем ежегодно увеличивается на 2 кг, с 10 до 15 лет - на 3-4 кг.

Ориентировочно долженствующую массу тела можно рассчитать по формуле:

масса тела ребенка в возрасте 2--11 лет равна: 10,5 кг + 2 n,

где n - возраст ребенка до 11 лет;

10,5 кг - средняя масса тела годовалого ребенка;

После года скорость роста начинает замедляться. В течение 2 и 3-го года прибавки роста составляют соответственно по 12-13 и 7-8 см, а дальше становятся относительно равномерными. Первое ускорение роста наблюдается от 4 до 5,5 лет у мальчиков и после 6 лет у девочек. Затем скорость роста снижается, достигая минимума у мальчиков в 9,5 лет и у девочек в 8,5 лет.

После этого у мальчиков отмечается период умеренного равномерного вытяжения продолжительностью до 13-летнего возраста. Затем начинается повторное повышение скорости роста с достижением максимума в интервале от 13,5 до 15,5 лет с последующим резким замедлением.

У девочек период стабилизации роста очень кратковременный, уже через полгода, т. е. с 8,5 лет, начинается его ускорение с максимумом в возрасте 10-11,5 лет.

Абсолютная величина прироста длины тела во время препубертатного ростового скачка у мальчиков достигает 47-48 см, у девочек - 36-38 см.

Вытяжение мальчиков в 10-11 лет идет исключительно за счет нижних конечностей. Между 14 и 15 годами ноги перестают расти, наступает пик скорости роста для туловища.

У девочек эти особенности отмечаются соответственно в 8,5 и 11-12 лет.

В настоящее время рост прекращается в более ранние сроки, чем это было в прошлом. Прекращение роста, по Таннеру, относится у мальчиков к возрасту 17,5 лет, у девочек - к возрасту 16,5 лет.

Для ориентировочного расчета длины тела у детей старше года можно использовать ряд формул:

1) ребенок в возрасте 4 лет имеет рост 100 см. Если возраст меньше 4 лет, рост равен:

100 см - 8 (4 - n), где n - число лет.

Если возраст старше 4, рост ребенка равен:

100 + 6 (n - 4), где n - число лет;

2) рост ребенка от 2 до 15 лет определяется исходя из роста 8-летнего ребенка, равного 130 см.

На каждый недостающий год от 130 см отнимается 7 см, на каждый последующий к 130 см прибавляется 5 см.