Методичка: Разделы пропедевтики

Для оценки физического развития важно учитывать окружность головы и грудной клетки. На первом году жизни окружность головы на 1--3 см больше окружности груди и равна у новорожденного 34 см, при окружности груди 32 см. В течение первого года жизни отмечается и усиленный рост головы и груди. К 6 мес. окружности головы и груди делаются равными и достигают 43 см, затем окружность груди превышает размер окружности головы и к году составляет 47 см, а головы - 46 см. После года увеличение окружности грудной клетки становится все более явственным.

Долженствующую окружность головы для детей 2--15 лет можно рассчитать по формуле: окружность головы 5-летнего ребенка равна 50 см, за каждый недостающий год из 50 см надо отнять по 1 см, на каждый последующий - прибавить 0,6 см.

Окружность груди у детей в возрасте от 2 до 15 лет:

1) для детей до 10 лет:

63 см - 1,5 см (10 - n),

где n - число лет ребенка моложе 10 лет;

63 см - средняя окружность груди ребенка в возрасте 10 лет;

2) для детей старше 10 лет:

63 см + 3 см (n - 10),

где n - возраст детей старше 10 лет;

3 см - среднее увеличение окружности груди за год у детей старше 10 лет;

63 см - средняя окружность груди ребенка в возрасте 10 лет.

Кроме этих основных измерений, для объективной оценки физического развития детей используются антропометрические индексы:

Массо-ростовой индекс Кетле-I -- применяют для оценки

состояния упитанности. По предложению А. Ф. Тура в нашей стране он используется в период новорожденности и отражает состояние питания ребенка во внутриутробном периоде. Вычисляют как отношение массы тела (г) при рождении к его длине (см).

При нормотрофии величина индекса составляет 60-80. Но это верно только к доношенным младенцам.

Индекс Чулицкой определяется у детей до 3 лет: 3 окружности плеча + окружность голени + окружность бедра - рост, этот показатель характеризует упитанность ребенка. У детей первого года жизни он равен 25-20 см, у детей 2-3 лет 20-15 см, 6-7 лет 15-10см..

Индекс Эрисмана оценивает степень развития грудной клетки и пропорциональность. Оценивается у детей до 15 лет: окружность грудной клетки - 1/2 роста, который составляет 10-12 см у детей до 1 года, 6-9 см у детей 2-3 лет, и 0-2-4 см у детей 6-7 лет, (-1)-(-3) у детей 8-15 лет.

Однако более точной является оценка физического развития с помощью центильных таблиц (см. приложение ?). Центильные распределения наиболее строго и объективно отражают распределение признаков в детской популяции. Колонки в них показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей данного пола и возраста - в интервале от 25 до 75 центиля. В полной форме центильная шкала выглядит следующим образом. Она представлена 6 цифрами, отражающими значения признака, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90 и 97% детей данной возратно-половой группы. Таким образом, центиль показывает удельный вес (процент) людей в популяции, имеющих величину изучаемого признака равную или меньше указанного значения.

Пространство между цифрами (области или коридоры) отражает тот диапазон или разнообразие величин признака, которые свойственны 3% детей группы (области от 0 до 3 центиля и от 97), или 7% детей группы (области от 3 до 10 и от 90 до 97 центиля), или 15% (области от 10 до 25 и от 75 до 90 центиля), или 50% всех здоровых детей данной возрастно-половой группы (область от 25 до 50 центиля).

Каждый признак (рост, масса, окружности груди и головы) может быть помещен в «свою» область или «свой» коридор центильной шкалы в соответствующей таблице. В зависимости от того, где расположен этот коридор, можно формулировать оценочное суждение и принимать врачебное решение.

Антропометрические исследования проводят детям до года ежемесячно, от 1 года до 3 лет - ежеквартально, от 3 до 7 лет и у школьников - 1 раз в полугодие.

Таблица 3

Оценка параметров физического развития по центильным шкалам

Показатели, лежащие во втором и шестом коридорах, требуют внимания врача относительно риска отклонений в состоянии здоровья ребенка, а показатели, находящиеся в первом и седьмом коридоре, скорее всего, отражают уже развившуюся патологию. Однако при оценке физического развития всегда необходимо учитывать национальную принадлежность ребенка и конституциональные особенности родителей.

Методика антропометрических исследований

Методика антропометрических исследований унифицирована и предусма­ тривает измерения тела стандартными измерительными инструментами.

Измерение длины тела у детей первых 2 лет жизни производится в лежачем положении с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см. Боковая сторона ростомера представляет собой сантиметровую шкалу, вдоль которой скользит подвижная поперечная план­ ка. Ребенка укладывают в ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прикасалась к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка распрямляют легким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка.

Рост ребенка старшего возраста измеряется с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера нанесены две шкалы одна для измерения роста стоя, другая для измерения длины корпуса (роста сидя). Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. Голова находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода расположены в одной горизонтальной плоскости. Измеряемый дол­ жен касаться шкалы затылком, межлопаточной областью," крестцом и пятка­ ми. Подвижная планка ростомера плотно, но без надавливания соприкасается с верхушечной точкой головы, после чего определяют рост. Рост сидя грудного ребенка измеряется после прижатия подвижной планки к ягодицам ребенка. При этом его ноги перекидываются через планку.

Рост сидя старшего ребенка измеряется, когда он сидит на табурете, выпрямив спину и прижавшись к шкале областью крестца, спиной в межлопаточном промежутке и затылком. Его голова находится в том же положении, что и при измерении роста стоя, ноги должны быть согнуты в коленных суставах под прямым углом. Рост определяют с помощью подвижной планки по шкале для измерения роста сидя.

Массу тела определяют на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг и точностью измерения до 10 г. Вначале взвешивают пеленку, затем при закрытом коромысле на весы и ранее взвешенную пеленку укладывают полностью раздетого ребенка таким образом, чтобы его голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а ножки--на узкой. Если ребенок умеет сидеть, то его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на узкой части. Взвешивающий стоит прямо перед коромыслом весов, правой рукой перемещая гири, а левой страхуя ребенка от падения. Показания снимают с той стороны гири, где имеется вырезка, нижняя гиря помещается только в имеющиеся на нижней шкале гнезда. После записи результатов гири ставят на ноль, коромысло закрывают и ребенка снимают с весов. Для определения массы тела ребенка из показаний весов необходимо вычесть массу пеленки. При измерении массы тела на электронных весах необходимо осторожно уложить ребёнка на платформу сначала ягодичками, затем плечиками и головой. Ножки следует придерживать. Через некоторое время на индикаторе высветится значение массы ребенка, слева от значения массы значок «О», обозначающий, что взвешивание закончено. Измерение массы детей 3 лет и старше проводится утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.

Окружности измеряют с помощью сантиметровой ленты. Окружность головы определяют наложением ленты, проводя ее сзади по затылочной точке, а спереди -- по надбровным дугам. Ленту накидывают в направлении от правой височной области до левой и результат определяют надо лбом. Окружность груди измеряют трижды при спокойном дыхании, на высоте вдоха и высоте выдоха. Ребенок должен находиться в положении стоя с опущенными руками. Измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту спереди по среднегрудинной точке. У девочек в пубертатном периоде с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над грудной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу. Окружность живота измеряют на уровне пупка, а при значительном увеличении его -- в области максимального выпячивания Окружность плеча определяют дважды: при напряженных мышцах и при расслабленной мускулатуре руки. Вначале руку ребенка в супинированном положении сгибают до горизонтального уровня предплечья и накладывают сантиметровую ленту в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы, затем ребенка просят сжать кулак и с максимальной силой согнуть руку в локтевом суставе -- производят первое измерение, после этого, не снимая ленты, делают второе измерение -- при свободно опущенной руке. Это измерение является основным, используемым при расчетах. По разности окружностей, измеренных в напряженном и расслабленном состояниях руки, можно судить о развитии двуглавой мышцы плеча. Окружность бедра измеряют при горизонтальном наложении сантиметровой ленты под ягодичной складкой. Ребенок при этом должен стоять, расставив ноги на ширину плеч. Окружность голени определяют в месте максимального объема икроножной мышцы.

Филиппинский тест. Для выполнения этого теста правую руку ребенка при вертикальном положении головы накладывают поперек середины темени. Пальцы руки при этом вытянуты в направлении ушной раковины. У ребенка старше 5 лет кончики пальцев достают до ушной раковины. Результат Филиппинского теста достаточно точно характеризует именно биологический возраст ребенка, так как отражает не просто характеристику развития скелета, а нечто гораздо более важное -- степень морфофункциональной зрелости организма. В первую очередь это связано с уровнем созревания нервной системы и способностью головного мозга воспринимать и перерабатывать информацию. Недаром Филиппинский тест нередко рассматривают как один из главных критериев «школьной зрелости».

Для практики представляет особый интерес сочетанная оценка различных антропометрических признаков, а иногда и параллельная оценка данных антропометрических и данных физиологических исследований. С этой целью используют метод «профилей» или «соматограмм» (морфограмм), который представляет собой графическое изображение положения ряда признаков по отношению к средним величинам этих признаков, выраженное в сигмальных, центильных или балловых интервалах. Может использоваться и шкала отклонения в процентах. Для детей раннего возраста широко применяется профиль Мартина, который включает в себя линию, соединяющую точки сигмального отстояния или отклонения измеренных у ребенка величин от возрастно- половой средней арифметической. Для девочек препубертатного и пубертатного возраста используются морфограммы, включающие в себя, кроме длины тела и окружности груди, еще и сумму нескольких измерений таза. Такая морфограмма позволяет выявлять дисгармонию полового развития девочки - подростка и принимать соответствующие меры по диагностике и лечению.

Психомоторное развитие ребенка и его нервной системы

Моторная сфера плода и ребенка является одним из ярчайших феноменов возрастного развития. Моторная деятельность плода обеспечивает нормальное внутриутробное развитие и роды. Так, раздражение проприорецепторов и рецепторов кожи обеспечивает своевременное возникновение специфической «внутриутробной» позы, которая является позой наименьшего объема с минимальным внутренним давлением на стенки матки. Благодаря этому происходит донашивание беременности уже при достаточно крупных размерах плода. Лабиринтные двигательные рефлексы плода способствуют строгому удержанию положения, оптимального для будущих родов, т.е. головного предлежания. Наконец, целый ряд двигательных рефлексов, формирующихся внутриутробно (рефлекторные повороты головки, туловища, отталкивание ножками от дна матки), способствуют физиологическому течению родов. Эти процессы отражают спинальный уровень рефлекторной деятельности.

Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей

Закладка нервной системы происходит на 1-й неделе внутриутробного развития. Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10 до 18-й недели внутриутробного развития, что можно считать критическим периодом формирования ЦНС. Если число нервных клеток взрослого человека принять за 100 %, к моменту рождения ребенка сформировано только 25 % клеток, к 6 месяцам - 66 %, а к году - 90-95 %.