Кожа состоит из двух основных слоев - эпидермиса и дермы. Из-за слабого развития разделяющей их базальной мембраны при заболеваниях эпидермис легко отделяется от дермы, чем и объясняется возможное возникновение эпидермолиза - легкого образования пузырей в местах давления, на слизистых оболочках, а также при инфекциях (стрепто- и стафилодермии).
Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному - 6,3-5,8. Однако уже в течение 1-го месяца жизни величина рН существенно снижается и достигает 3,8. Это сопровождается существенным увеличением бактерицидности кожи.
Придатки кожи - волосы, ногти, сальные и потовые железы.
Волосы в виде зародышевого пушка вскоре после рождения выпадают и заменяются постоянными. Особенностью являются замедленный рост волос в первые 2 года жизни и быстрая их смена. Ресницы у детей растут быстро, в возрасте 3-5 лет их длина такая же, как у взрослых.
Ногти у доношенных новорожденных достигают дистальных окончаний последней фаланги и являются одним (менее постоянным) из критериев зрелости.
При белково-калорийной недостаточности питания может появляться двусторонняя ложковидная деформация ногтей - койлонихия.
Сальные железы распространены по всей коже (за исключением ладоней и подошв). Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа, образуя мелкие бело-желтые образования (milia). На волосистой части головы за счет их повышенной секреции сальных желез могут образовываться так называемые молочные корки.
Количество потовых желез к рождению ребенка такое же, как у взрослого человека. К рождению недоразвитыми оказываются выводящие протоки потовых желез, с чем связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желез частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, а полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше завершается формирование потовых желез на лбу и голове.
При этом нередко возникает усиленное потоотделение (например при рахите), сопровождающееся беспокойством ребенка и облысением (обтиранием) затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. Адекватность потоотделения, т. е. соответствие его направлению смены температуры воздуха, складывается в течение первых 7 лет жизни.
Кожа является защитным органом. У детей эта функция выражена значительно слабее, так как кожа легкоранима, часто инфицируется, что связано с недостаточной кератинизацией рогового слоя, его тонкостью, а также незрелостью местного иммунитета. Поверхность детской кожи суше, чем у взрослых, имеет более выраженную склонность к шелушению вследствие физиологического паракератоза и более слабого функционирования железистого аппарата кожи. Поэтому детская кожа легкоранима и склонна к воспалениям (эритемам, опрелости, себорейному дерматиту и т. д.). Кожа - орган дыхания. Интенсивность кожного дыхания у детей очень велика. Выделительная функция кожи у детей раннего возраста несовершенна. Регуляция температуры тела кожей (около 80 % теплоотдачи) несовершенна у новорожденных и детей первых месяцев жизни, что связано с большей поверхностью тела, хорошо развитой сетью сосудов, в связи с чем дети предрасположены к перегреванию и охлаждению.
Резорбционная функция кожи у детей повышена (из-за тонкости рогового слоя, обилия сосудов). На этом основано противопоказание к применению некоторых веществ в мазях, кремах, пастах.
Кожа является сложным органом чувств. В ней заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, идущие извне, поэтому кожа играет исключительную роль в процессе приспособления новорожденных к условиям внешней среды. Почти все рефлексы новорожденных вызываются прикосновением к их коже. Наиболее чувствительна к прикосновению кожа рук, подошв, лица.
Кожа также является активным метаболическим органом - в ней образуются ферменты, витаминов, биологически активных веществ.
Подкожный жировой слой начинает образовываться на 5 месяце внутриутробного развития. Дальнейший рост ткани происходит за счет увеличения количества жировых клеток. Существует два периода активного увеличения количества адипоцитов: период эмбрионального развития и период полового созревания. К окончанию пубертатного периода окончательно формируется их число, которое индивидуально для каждого человека. Число жировых клеток в дальнейшем с возрастом остается почти постоянным. Увеличение веса или похудение связано с увеличением или уменьшением размеров жировых клеток. Систематическое перекармливание детей может привести к появлению чрезмерно большого числа адипоцитов, что служит причиной тяжелых форм ожирения.
К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице, конечностях, груди, спине. В случае заболевания его исчезновение происходит в обратном порядке: сначала ПЖК истончается на животе, затем на конечностях и туловище, в последнюю очередь - на лице. С возрастом происходят изменения состава жировой ткани.
У новорожденных и грудных детей подкожная жировая ткань имеет свои особенности:
1. Жировые клетки мельче и содержат ядра, с возрастом происходит увеличение в размере жировых клеток, а и уменьшение ядер.
2. В этом возрасте отношение подкожного жирового слоя к массе тела относительно больше, чем у взрослых. Это объясняет округлые формы тела у детей раннего возраста.
3. Скопления жировой клетчатки в грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве у детей раннего возраста практически отсутствуют, и появляются только к 5-7 годам, а в период полового созревания достигают максимального размера. Это приводит к тому, что у детей раннего возраста при определенных обстоятельствах легче смещаются внутренние органы (например, почки).
4. У детей грудного возраста в щеках локализуются так называемые жировые комочки Биша по имени французского анатома и врача (М. F. Bichat), впервые описавшего их характеристики и свойства. В организме они выполняют две основные функции: облегчают младенцам процесс сосания (поэтому практически у всех детей такие пухлые щечки) и обеспечивают плавное скольжение жевательных и щечных мышц во время еды. С возрастом рост комочков прекращается. На фоне развития других тканей меняются контуры лица, появляются ямочки, четче выделяются скулы.
5. Наличие большого количества бурой жировой ткани является существенной особенностью ПЖК у детей грудного возраста. Бурый жир интенсивно накапливается, начиная с 13-й недели внутриутробного развития.
У доношенного новорожденного общее количество бурой жировой ткани составляет от 30 до 80 г, или 1-3% от всей массы тела. Наибольшие скопления находятся в заднейшейной области, вокруг щитовидной и зобной желез, в аксиллярной области, супраилеоцекальной зоне и вокруг почек. Меньшие по размеру участки расположены в межлопаточном пространстве, в зонах трапециевидной и дельтовидной мышц, а также вокруг магистральных сосудов. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т.е. теплопродукция, несвязанная с мышечным сокращением. Эта функция обеспечивается высоким содержанием в адипоцитах бурой жировой ткани митохондрий и особого белка - термогенина. Максимальная способность к теплопродукции бурой жировой ткани определяется в первые дни жизни. Запасы этой ткани у доношенного ребенка могут обеспечить защиту от умеренного охлаждения на протяжении 1-2 дней.
При длительном охлаждении запасы бурой жировой ткани могут снижаться. При голодании сначала исчезнет белая жировая ткань, и только при выраженном голодании - бурая. Поэтому у детей с гипотрофией резко увеличивается склонность к охлаждению. Глубоко недоношенные дети с малым запасом бурой и белой жировой ткани также очень легко охлаждаются и нуждаются в согревании и организации так называемой тепловой цепочки.
С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. Долгое время считалось, что бурый жир есть только у младенцев, пока в 2009 году его не нашли и у взрослых людей. Очаги ее расположения обнаружили у взрослых в области шеи и грудной клетки.
Определение количества жира в организме имеет диагностическое значение. У детей о количестве жировой ткани судят либо исходя из соотношений длины и массы тела, либо по толщине складок кожи. Имеются существенные различия в содержании жировой ткани у мальчиков и девочек. Особенно резко они выражены при достижении ими половой зрелости. Так, у девочек малая выраженность мышечного рельефа тела и округлость форм объясняются тем, что более 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, в то время как у мальчиков подкожный жировой слой составляет только около 50% общей жировой массы тела.
Семиотика поражений кожи и подкожно-жировой клетчатки,
методика обследования
Кожа отражает на себе многие патологические процессы, возникшие в организме. При заболеваниях кожа приобретает характерный оттенок: при гемолитической анемии - желтушный, при гипо- и апластических анемиях - восковидный, при септическом эндокардите - цвета кофе с молоком, при гнойно-септических заболеваниях и токсикозах - землисто-серый, при хлорозе - зеленоватый. Патологическая гиперемия появляется при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, эритроцитозе. Ограниченная гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу и вокруг глаз (волчаночные очки, волчаночная бабочка) характерна для диссеминированной красной волчанки. Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления - воспаленные суставы, инфильтраты, раны.
Желтизна кожи (иктеричность, субиктеричность) и склер, нижней поверхности языка и мягкого неба возникает при желтухе.
Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 95 %. Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела, и региональный: периоральный - вокруг рта, цианоз носогубного треугольника, цианоз дистальных участков тела - кончиков носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей и стоп, называемый акроцианозом. Значительно реже у детей можно встретить бронзовую окраску кожи, что наблюдается при хронической недостаточности надпочечников.
При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок в виде головы медузы может появляться при застойных явлениях в системе воротной вены. Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки. Обычно сосудистые звездочки появляются при хронических заболеваниях печени и сочетаются с красными (печеночными) ладонями и стопами.
Ангиомы - сосудистые опухоли - могут достигать значительных размеров, иногда они прорастают в подлежащие ткани и органы.
Морфологические элементы кожи - это внешнее выражение патологического процесса, происходящего в коже.
Пятно - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над уровнем кожи и не отличающемся по плотности от здоровых участков кожи. Пятнышко размером от точки до 5 мм бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Множественные розеолы размером 1-2 мм описываются как мелкоточечная сыпь. Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером от 10 до 20 мм - крупнопятнистую сыпь, обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы. К невоспалительным пятнам относятся пятна, образующиеся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния, пурпура - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы - кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. В эту же группу входят пятна, связанные с неправильным развитием сосудов - телеангиэктазии, сосудистые родимые пятна, а также гиперпигментированные (печеночные пятна, невусы) и депигментированные пятна (витилиго), обусловленные нарушением отложения в коже меланина. В отличие от воспалительных невоспалительные пятна не исчезают при надавливании на кожу.
Папула - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью. Папула больших размеров называется бляшкой.
Бугорок - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5--10 мм, оставляет после себя рубец, язву.
Узел - плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование. Достигает в размере 10 мм и более. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании, называются узловатой эритемой. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях кожи.
Волдырь - островоспалительный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 20 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Появление волдыря обычно сопровождается сильным зудом.
Пузырек - поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер - 1-5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки, вскрывается, обнажая ограниченную мокнущую эрозию.
При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу. Пустула может образовываться и первично, чаще всего она локализуется в области волосяных фолликулов.
Пузырь - элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадать, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.
Чешуйка - скопление отторгающихся роговых пластинок эпидермиса. Чешуйки могут быть различной величины: более 5 мм (листовидное шелушение), от 1 до 5 мм (пластинчатое шелушение), мельчайшими (отрубевидное шелушение).
Корка образуется в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корки могут быть серозными, гнойными, кровянистыми. Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральными диатезами носят название молочного струпа.
Язва - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, трофических нарушениях.
Рубец - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи. Свежие рубцы имеют красный цвет, но со временем они бледнеют.
Представление о количестве подкожно-жирового слоя и его распределении можно получить при общем осмотре ребенка. Для объективной оценки выраженности ПЖК производится измерение складок в различных участках тела. Толщина подкожного жирового слоя исследуется в следующих локализациях: на животе (на уровне пупка и кнаружи от него), у края грудины, на спине под лопатками, на конечностях (на внутренней поверхности бедра и плеча), на лице в области щек. Для этого большим и указательным пальцами захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку, при этом толщина подкожного жирового слоя приблизительно определяется в см. Для более точного исследования толщины подкожного жирового слоя используется специальный измерительный циркуль-колипер.