Необходимо отметить, что некоторые патологические синдромы респираторного тракта способны увеличить ГЭР у детей. Обструктивный синдром или интенсивный мучительный кашель способны повысить внутрибрюшное давление, что приводит к нарушению нормальной моторики желудка. С другой стороны, повышение внутригрудного давления, например при интенсивном вдохе, тоже способствует возникновению рефлюкса. Использование метилксантинов, например при терапии бронхиальной астмы, вызывает повышение желудочной секреции и стимулирует нижний сфинктер пищевода.
Схема диагностического поиска ГЭРБ:
1. Сбор и анализ анамнестических данных.
2. Клинический осмотр пациента (физическое развитие, наличие одышки, состояние зубов, запах изо рта, физикальная картина в легких).
3. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) позволяет выявить отек и гиперемию слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения (табл. 2). Однако ошибочно предполагать ГЭРБ только по данным ФГДС. Эндоскопическая картина должна соответствовать клиническим данным. Явления эзофагита могут быть вследствие отравления химическим веществом, аллергического воспаления пищевода, рвоты на фоне кишечной инфекции и т.д. [5].
4. Суточная рН-метрия -- «золотой» стандарт диагностики ГЭРБ. Результаты рН-метрии оценивают:
· по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4 единиц;
· общему числу рефлюксов за сутки;
· числу рефлюксов продолжительностью более 5 мин;
· по длительности наиболее продолжительного рефлюкса [5, 6].
ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток составляет более 46 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе доходит до 4 и менее и превышает 1 ч. Чувствительность данного метода составляет 88--95%.
5. Рентгенконтрастное обследование ЖКТ позволяет уточнить наличие грыжи пищеводного отверстия, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма.
6. Омепразоловый тест -- купирование симптомов ГЭРБ на фоне приема блокатора протонной помпы (эффект ex juvantibus).
7. Осмотр оториноларингологом, при необходимости проведение ларинготрахеоскопии.
8. Консультация невролога для исключения травмы шейного отдела позвоночника, других органических причин центральной нервной системы, которые могут протекать под «маской» ГЭРБ.
9. Учитывая многообразие клинической картины в диагностике ГЭРБ, может быть показано проведение дополнительных методов обследования: рентгенография органов грудной полости, суточное мониторирование ЭКГ, спирометрия, постановка кожно-скарификационных проб и т.д. [5].
Таблица 2. Классификация ГЭРБ по Savary--Miller (1978) в модификации Carissonetal (1996)
|
Степень тяжести |
Характеристика изменений |
|
|
0 |
Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют |
|
|
1-я |
Одна или несколько эрозий слизистой оболочки с эритемой, часто покрытых экссудатом, занимающих менее 10% окружности дистального отдела пищевода |
|
|
2-я |
Сливные эрозии слизистой оболочки пищевода, занимающие 10--50% окружности его дистального отдела |
|
|
3-я |
Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода |
|
|
4-я |
Осложненные формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Барретта |
Тактика ведения детей с ГЭРБ с респираторными проявлениями:
1. диетотерапия;
2. постуральная терапия («лечение положением»);
3. медикаментозная терапия: прокинетики, местные невсасывающиеся антациды, антисекреторные препараты [5, 6, 10].
У детей раннего возраста используют специальные антирефлюксные смеси, в состав которых входят загустители (крахмал, камедь рожкового дерева). Дети, находящиеся на грудном вскармливании, в конце кормления грудью должны докармливаться антирефлюксной смесью.
Стоит учитывать, что при проявлениях атопического дерматита в питании детей первого года жизни должны использоваться смеси на основе глубокого гидролиза белка. У детей старшего возраста из рациона должны быть исключены продукты, способные усилить ГЭР (газированные напитки, кофе, жиры, шоколад и т.д.).
Постуральная терапия
Кормление грудного ребенка должно проходить в положении под углом 45--60°. Прием пищи у детей старшего возраста должен осуществляться малыми порциями 5--6 раз в день. Последний прием пищи должен быть за 3--4 ч до сна. После еды детям более старшего возраста необходимо принять положение полусидя-полулежа, также рекомендуется энергичное жевание жевательной резинки. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня, а также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны -- изголовье кровати больного должно быть приподнято на 20 см. Следует исключить физические нагрузки, наклоны. Эти моменты обязательно нужно учитывать у школьников на занятиях физкультурой и спортом. Одежда должна быть без тугих поясов, исключить тугое натяжение памперсов, резинок на одежде, мальчикам вместо ремня рекомендуется носить подтяжки [5, 10].
Медикаментозная коррекция ГЭРБ назначается при безуспешном лечении диетой и постуральной терапии:
1. Патогенетическое лечение. Прокинетики повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс, усиливают перистальтику желудка, ускоряют эвакуацию из него, улучшают антродуоденальную координацию, имеют выраженный противорвотный эффект. Механизм действия данных препаратов реализуется путем блокирования дофаминовых рецепторов. Однако при назначении метоклопромида, особенно у детей раннего возраста, могут наблюдаться экстапирамидные нарушения. Также нами была описана аллергическая реакция в виде отека языка и развития агранулоцитоза. Домперидон в гораздо меньшей степени замечен в подобных действиях, поэтому рекомендуется при лечении ГЭРБ.
2. Местные невсасывающиеся антациды. Данные препараты нейтрализуют соляную кислоту, создают протвовоспалительный гель в желудке, тем самым предохраняют слизистую оболочку пищевода от аспирируемого агрессивного содержимого желудка. Принимают через час после еды и на ночь.
3. Антисекреторные препараты. Цель антисекреторной терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни -- уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Широкое применение получили блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы Na+, K+-АТФазы. У детей раннего возраста используются редко из-за сложностей дозирования препарата [6, 10].
Таким образом, одним из наиболее значимых внепищеводных проявлений ГЭРБ у детей является респираторное нарушение в виде длительного ночного кашля, рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, воспалительного поражения паренхимы легкого. При повторных ларингитах, особенно у детей первого года жизни, стоит исключить синдром микроаспирации желудочного содержимого. Нередко у детей с бронхиальной астмой регистрируется ГЭРБ. Бронхообструктивный синдром при рефлюксе реализуется двумя механизмами: микроаспирацией желудочного содержимого и/или раздражением рефлексогенных зон дистального отдела пищевода. Тщательный сбор анамнеза, клиническое наблюдение с использованием современных методов обследования позволяют своевременно выявить ГЭР у детей. В качестве профилактики и лечения респираторных проявлений ГЭРБ рекомендуются диетические, постуральные и медикаментозные методы (прокинетики, антациды, антисекреторные препараты).
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Литература
1. Брыксина, Е.Ю. Особенности течения бронхолегочной дисплазии на фоне микроаспирации желудочного содержимого / Е.Ю. Брыксина, А.В. Почивалов // Научные ведомости. -- 2014. -- № 18 (189). -- С.119--123.
2. Влияние антисекреторной терапии омепразолом на ночные симптомы бронхиальной астмы при ее сочетании с ГЭРБ / С.Г. Бурков, Е.П. Алексеева, А.Г. Арутюнов, Т.М. Шипова // Русский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -- 2008. -- Т. 18, № 4. -- С.28--31.
3. Васильев, Ю.В. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. -- 2004. -- № 4. -- С.15--20.
4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма: курица или яйцо? / Н.Б. Губергриц, П.Г. Фоменко, А.Е. Клочков, Н.В. Беляева // Лiкарськi засоби. -- 2014. -- № 4. -- С.47--54.
5. Жихарева, Н.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / Н.С. Жихарева // Медицинский совет. -- 2013. -- № 3. -- С.34--41.
6. Зверева, С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина // Медицинский алфавит. Гастроэнтерология. -- 2013. -- № 2. -- С.4--8.
7. Каган, Ю.М. О взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы у детей / Ю.М. Каган, А.И. Хавкин, Ю.Л. Мизерницкий // Детская гастроэнтерология. -- 2005. -- № 3. -- С.20--21.
8. Овсянников, Е.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина хронического кашля / Е.С. Овсянников, Г.Г. Семенкова // Consilium medicum. -- 2004. -- Т. 6, № 10.
9. Практическое руководства по детским болезням: заболевания органов дыхания / под ред. Б.М. Блохина. -- М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. -- 616 с.
10. Сатыбаева, Р.Т. Связь гастроэзофагеального рефлюкса с респираторными симптомами у детей / Р.Т. Сатыбаева // Здоровье Казахстана III тысячелетия. -- 2013. -- № 5 (16). -- С.6--7.
11. Таточенко, В.К. Болезни органов дыхания у детей: практ. руководство / В.К. Таточенко. -- 2-е изд., доп. -- М.: Педиатр, 2012. -- 480 с.
12. Ходош, Э.М. Патофизиология, вегетативные нарушения и респираторные маски ГЭРБ / Э.М. Ходош, В.С. Крутько, П.И. Потейко // Новости медицины и фармации. -- 2011. -- № 9 (364). -- С.14.
13. Gastroesophageal reflux in infants < 32 weeks gestational age at birth: lack of relationship to chronic lung disease / E. Akinola, T.S. Rosenkrantz, M. Pappagallo [et al.] // Am. J. Perinatol. -- 2004. -- № 21 (2). -- P.57--62.
14. Gastroesophageal reflux in very low birth weight infants: association with chronic lung disease and outcomes through 1 year of age / M. Fuloria, D. Hiatt, R.G. Dillard, T.M. O'Shea // J. Perinatol. -- 2000. -- № 20 (4). -- P.235--239.
15. Assay of tracheal pepsin as a marker of reflux aspiration / U. Krishnan, D.J. Mitchell, I. Messina [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -- 2002. -- № 35 (3). -- P.303--308.
16. Prevalence of Symptoms of Gastroesophageal Refux During Infancy A Pediatric Practice-Based Survey / S.P. Nelson, E.H. Chen, G.M. Syniar [et al.] // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. -- 1997. -- № 151 (6). -- P.569--572.