Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

31.6. НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Клиническая картина зависит от локализации невриномы. Неврологическая симптоматика при невриномах наблюдается нечасто. Иногда возникают болевые ощущения — спонтанные боли или болезненность при пальпации опухоли. Неврологические симптомы обусловлены сдавлением тех нервов, из которых развивается опухоль. Взаимоотношение опухоли и нервных стволов при невриномах может быть различным (центральное расположение с раздвиганием и повреждением нервных стволов, а также краевое расположение — минимальное давление на нерв). Невринома растет медленно и может достигать различной величины (от одного до 6-8 см). Опухоль плотной консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная или слабо болезненная, имеет шаровидную форму, малоподвижная. При расположении в толще языка может вызывать атрофию его мышц, затрудненное глотание и речь. При локализации на шее иногда возникает дисфония.

ПатоморсЬология. Гистологически опухоль состоит из протоплазматического синцития с включением леммоцитов (шванновских клеток).

Дифференииальная диагностика проводится с фибромами, хроническим лимфаденитом, дермоидными кистами мягких тканей, хемодектомами и другими опухолями в зависимости от локализации невриномы. Окончательный диагноз устанавливают после пункционной или эксцизионной (удаления опухоли) биопсии.

Лечение — хирургическое.

Прогноз — благоприятный, но операция связана с повреждением соответствующего нервного ствола.

<8> Нейрофиброма (нейрофиброматоз)

Нейрофиброма — это доброкачественная опухоль периферического нерва, развивающаяся из элементов его соединительнотканных оболочек. Нейрофиброматоз — болезнь, характеризующаяся развитием множественных нейрофибром, неврином, гемангиом и лимфангиом в подкожной клетчатке, а также нередко неврином черепных и спиномозговых нервов. Располагаясь на лице опухолевые образования больших размеров вызывают его обезображивание и приводят к нарушению ряда функций (зрения, слуха, выявляются зубо-челюстные аномалии). При неирофиброматозе разрастания имеют врожденный характер и в литературе это заболевание называется нейрофиброматозом Реклингхаузена. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины.

Клинические проявления нейрофибром (нейрофиброматоза) лица и шеи очень многообразны. Солнцев A.M. и Колесов B.C. (1985) предлагают выделять две формы нейрофибром че- люстно-лицевой области: солидно-узловатую и диффузную. В некоторых случаях это деление чисто условно.

Рис. 31.6.1. Солидно-узловатая форма нейрофиброматоза лица (а - вид спереди, б и в - вид сбоку).

639

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

в)

Рис. 31.6.1. (продолжение).

Солидно-узловатая неирофиброма имеет округлую форму, бугристую поверхность, относительно четкие границы. Может располагаться на лице, в полости рта, на альвеолярном отростке и небе, на губах и на шее (рис.31.6.1 - 31.6.4). Кожные покровы под опухолевыми разрастаниями могут быть неравномерно пигментированы или в цвете не изменены. Опухолевые узлы безболезненные, подвижные, мягкой и эластичной консистенции.

Диффузные нейрофибромы (рис. 31.6.5 - 31.6.7) могут достигать огромных размеров. Захватывают лицо, шею и даже туловище. Имеется обезображивание лица. Форма и размер опухолевых разрастаний разнообразен. Окраска кожных покровов может быть не изменена или неравномерно пигментирована. Четкости границ нет, мягкой консистенции. В толще опухоли пальпируются плотные и болезненные узлы.

ПатомооФология. Макроскопически опухоль представлена плотной тканью с волокнистым строением бледно-розового цвета, преобладает сосудистый компонент. Нейрофиброматозные узлы очень часто содержат кавернозные полости, которые заполнены кровью. При удалении этих опухолей возможны массивные кровопотери с развитием тяжелых осложнений. Микроскопически опухоль состоит из элементов нервных волокон в сочетании с фиброзной тканью и выраженным сосудистым компонентом.

Рис. 31.6.2. Солидно-узловатая форма нейрофиброматоза лица (а, б).

840

31.6. НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Лечение нейрофибром хирургическое. Солидно-узловатые формы опухоли можно удалять радикально в один этап. Диффузные нейрофибромы удаляют поэтапно для уменьшения обезображивания лица.

Прогноз. После частичного удаления опухоли она быстро разрастается до первоначальных размеров. Нейрофибромы лица могут озлокачествляться.

Рис. 31.6.3. Солидно-узловатая форма нейрофиброматоза лица (а, б - вид спереди, в, г - вид сбоку).

Рис. 31.6.4. Внешний вид больного с солидно-узловатой формой нейрофиброматоза лица до (а, б, в) и после (г) удаления опухоли с местной пластикой послеоперационногодефекта.

841

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис.31.6.4. (продолжение).

а)

Рис. 31.6.5Диффузный неирофиброматоз нижней трети лица, шеи и верхней части грудной клетки (а, б).

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

возникает анемизация мозга (головокружение, бледность, падение артериального давления, быстрая утомляемость, обморок). При давлении на близлежащие нервы появляется осиплость голоса, кашель, затруднение глотания.

Хемодектомы блуждающего нерва не отличаются от неврином этого нерва и хемодектом каротидного тельца (М.П. Черенько, 1984). Часто располагаются в парафарингиальной зоне.

Патоморфология. Макроскопически опухоль имеет плотную консистенцию, бурокрасного цвета, на разрезе — светло-серая или красноватая, капсула не выражена. Микроскопически хемодектома представлена двумя типами клеток: эпителиодными (полигональными или округлыми с большим ядром и зернистой цитоплазмой) и клетками темного цвета с эксцентрично расположенным и темным ядром.

Гистологически выделяют следующие виды хемодектом: альвеолярный тип, аденомоподобный, ангиомоподобный и компактный. Хемодектомы нередко озлокачествляются, что характеризуется морфологической инфильтрацией окружающих тканей.

Лиагностика основывается на клинических данных, результатах ангиографии (сужение или смещение внутренней сонной артерии). Окончательный диагноз устанавливается только после проведения патогистологического исследования.

Лечение — хирургическое. В начальной фазе роста хемодектомы она сравнительно легко удаляется (отделяется от сосудов без затруднений). Если опухоль муфтообразно обхватила сосуды, то ее рассекают над сосудом и осторожно удаляют. При малигнизации же хемодектомы она прочно врастает в стенку сосуда и выделить ее без повреждения сосуда невозможно (операция должна проводиться в сосудистых центрах).

Для определения лечебной тактики и сроков проведения операции М.П. Черенько (1984) предлагает проводить предварительную тренировку коллатералей Виллизиевого круга — артериального круга головного мозга (сосудистое кольцо, образованное внутренними сонными, передними и задними мозговыми артериями, а также передними и задними соединительными артериями; обеспечивает кровоснабжение мозга). С этой целью в течение 3-4 недель сдавливают сонную артерию по несколько раз в день, сначала на 1-2 минуты, а потом постепенно увеличивают период сдавления до 10-15 минут. Если достичь развития коллатералей Виллизиева круга не удается, от операции отказываются и автор рекомендует назначать облучение.

Прогноз недостаточно благоприятен, т.к. возможно повреждение жизненно важных сосудов. Хемодектомы нередко озлокачествляются (возникают рецидивы опухоли, появляются метастазы в регионарные лимфоузлы, позвоночник, легкие).

® Посттравматическая неврома

Неврома — это опухолевидное разрастание ткани нерва, преимущественно регенераторного характера. В большинстве случаев невромы являются результатом травмы нерва (краем съемного протеза у выхода подбородочного нерва из костного отверстия, при резекции со- судисто-нервного пучка по поводу невралгий тройничнго нерва, при травме нерва во время проведения оперативного вмешательства и т.д.).

Посттравматическая неврома характеризуется разрастанием плотной соединительной ткани между нервными волокнами.

Клинически неврома характеризуется болевым синдромом, который тем выраженнее, чем грубее соединительная ткань разраслась в области травмированного участка нерва. Может пальпироваться округлое, плотное, болезненное образование размером чаще не более нескольких миллиметров в диаметре. В области ментального отверстия нижней челюсти это образование можно прощупать под слизистой оболочкой ближе к переходной складке. В других случаях (после оперативных вмешательств) пропальпировать невриному невозможно, а ориентируются только на болевые ощущения в области послеоперационной раны.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинических данных Лечение. Хирургическому лечению подлежат только те невромы, которые препятству-

ют стабилизации съемного зубного протеза с обязательной коррекцией края последнего. В других случаях проводится консервативная терапия, которая заключается в применении анальгетиков, спазмолитиков, седативных и гипосенсибилизирующих препаратов, витаминов (группа В и никотиновой кислоты). Возможно назначение блокад (с анестетиками) соответствующих ветвей нерва.

Профилактикой развития неврином является атравматическая перерезка нерва, предупреждение вовлечения культи нерва в рубец и ущемление ее, предупреждение развития воспалительных осложнений в послеоперационной ране, правильное изготовление съемных протезов (определение границ протезного поля).

844