Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

36.1. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

цей глаза). В области этих щелевых отверстий имеются ограниченные скопления окологлазничной жировой клетчатки или, так называемые, жировые грыжи.

Операцию удаления избытка кожи век лучше проводить под общим обезболиванием, хотя возможно ее выполнение и под инфильтрационной анестезией. Перед удалением избытка кожи верхних век, т.е. до проведения местного обезболивания, необходимо определить количество кожи, которое необходимо иссечь. Для этого кожа верхнего века берется в складку при помощи глазного пинцета и границы ее очерчивают красящим раствором (бриллиантового зеленого, марганцовокислого калия и т.д.). Разрез располагается по ходу физиологической складки (рис. 36.1.5 и 36.1.7). После иссечения избытка кожи рану зашивают непрерывным швом и накладывают марлевую тугую повязку с помощью лейкопластыря {рис. 36.1.6). Для удаления складок нижних век делают подресничный разрез кожи от внутреннего до наружного угла глаза с переходом его в естественную складку (рис. 36.1.7). После отслоения кожи нижнего века ее перемещают кверху и иссекают избыток. Послеоперационную рану зашивают непрерывным швом с наложением давящей повязки. Если во время устранения избытка кожи век в операционной ране обнаруживаются дольки жира, которые просвечиваются через растянутую фасцию, то их удаляют. Для этого рассекают истонченную фасцию, иссекают жировые дольки, а мышцу и фасцию сшивают тонкими кетгутовыми швами. Следует помнить, что узлы кетгута необходимо погрузить в мышечный слой. На кожу накладывают шов. Швы на веках снимают на 3-4-е сутки после операции.

Осложнения встречаются у больных с удалением избытков кожи лица и шеи нечасто. По нашим данным, они составляют около 5% всех оперированных по этому поводу пациентов.

Наиболее частым осложнением являются подкожные гематомы, которые в основном локализуются в области верхней трети шеи. При наличии гематомы необходимо дать эвакуацию содержимому, распустив несколько швов. Послеоперационную рану обычно не дренируют, накладывают циркулярную марлевую давящую повязку на 3-4 дня. Образование подкожной гематомы чаще всего связано с неправильно наложенной циркулярной ватно-марлевой повязкой (образуются полости, в которых скапливается кровь) или с нарушениями правил поведения пациента в послеоперационном периоде (для уменьшения давления на рану больные подрезают повязки, раннее активное поведение и т.п.). Профилактика этого осложнения — правильно наложенная циркулярная ватно-марлевая повязка, соблюдение щадящего режима в послеоперационном периоде. При нагноении гематомы ее лечат как обычный гнойно-воспалительный процесс мягких тканей (см. ранее).

Послеоперационное кровотечение обычно связано с повышением артериального давления (физическое или эмоциональное перенапряжение и т.д.). Если его не удается остановить путем снижения артериального давления и наложением давящей повязки, то приходится прибегать к ревизии послеоперационной раны с последующей перевязкой кровоточащего сосуда.

Подкожная эмфизема в лечении не нуждается, т.к. самостоятельно проходит. Расхождение краев раны связано с нарушением техники наложения шва или при чрезмерном ее натяжении (при удалении большего количества кожи чем это необходимо). Некроз послеоперационного лоскута бывает лишь в том случае, если в заушной области выкраивать остроконечные лоскуты. Парез мимической мускулатуры лица может быть связан как с непосредственной травмой лицевого нерва во время проведения операции (нарушение техники ее выполнения), так и в результате сдавления отдельных ветвей этого нерва гематомой или при повреждении сосуда, питающего данный нервный ствол (функциональные парезы). Лечение пареза мимической мускулатуры лица изложено в разделе 24.3. Поредение и выпадение волос в области висков связано с трофическими или вазомоторными расстройствами при отслоении лоскута. После соответствующего лечения у врача-косметолога наступает выздоровление. Однако нужно помнить, что хирургу приходится оперировать женщин в том возрасте, когда у них может чаще наблюдаться функциональная недостаточность половых желез, имеется климактерический период и т.д. Эти факторы сами по себе могут вызвать у пациентов гнездную алопецию, появление которой спровоцировалось нервно-психическим стрессом (операцией и др.). В этом случае больного следует лечить у врача-дерматолога. Себорея также может явиться причиной преждевременной алопеции (П. Михайлов, 1985; Б.Т. Глухенький и соавт., 1989 и др.).

У некоторых пациентов в позднем послеоперационном периоде могут развиться келоидные рубцы (см. раздел 17.4).

36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

Анатомически наружный нос (рис. 18.5.1) состоит из: корня, спинки, кончика, крыльев и подвижной части носовой перегородки. Кожная перегородка (columella) образована двумя медиальными ножками больших крыльных хрящей и разделяет между собой ноздри. Под край но-

969

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

совых костей в виде крыши заходит хрящевой остов наружного носа — боковые (латеральные) хрящи. Эти хрящи в латеральном направлении переходят в фиброзную ткань, которая идет до краев костей грушевидного отверстия и крыльных хрящей. В кончике носа и носовых крыльях имеется хрящевая основа — большой крыльный хрящ, который образует две ножки — латеральную (широкая, располагается в крыле носа и является краем носовых отверстий — ноздрей) и медиальную (узкая, входит в кожную перегородку). Кончик носа образован за счет медиальных ножек больших крыльных хрящей. У заднего края латеральной ножки большого крыльного хряща находятся малые крыльные хрящи (сесамовидные хрящи).

Кожа в области спинки и корня носа тонкая и подвижная. В области же кончика и крыльев носа кожа толще и содержит крупные сальные железы, плотно спаяна с надхрящницей. Эпителиальный слой кожи по краям крыльев носа переходит в области ноздрей на внутреннюю поверхность носа. Эта область называется преддверием полости носа. Кожа преддверия полости носа содержит волосы и сальные железы.

Костно-хрящевой остов носа покрыт на всем протяжении надкостницей и надхрящницей. Между кожей и надкостницей (надхрящницей) располагается тонкий слой подкожной клетчатки. В области кончика и крыльев носа надхрящница плотно спаяна с кожей. Изнутри полость носа выстлана слизистой оболочкой, под которой расположен слой рыхлой клетчатки. Мышцы наружного носа у человека носят зачаточный характер и большого практического значения не имеют. Они играют некоторую роль в сужении и расширении наружных носовых отверстий, ограниченных подвижными крыльями носа и в оттягивании крыльев носа книзу.

Рис. 36.2.1. Односторонняя (правосторонняя)горбинка бокового отдела носа.

Рис. 36.2.2. Двусторонняя горбинка бокового отдела носа (а - вид спереди, 6 - вид сбоку).

Перегородка носа (носовая перегородка) — вертикальная пластинка, разделяющая полость носа на две половины и состоящая из костной и хрящевой частей. В нижних и задних отделах она представлена костными образованиями: носовым гребнем небного отростка

970

36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

верхней челюсти, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (в задневерхнем отделе) и сошником (в задненижнем отделе). В передних отделах к этим костным образованиям примыкает четырехугольной формы хрящ перегородки носа, верхний край которого образует передний отдел спинки носа. В передненижнем (дистальном) отделе хрящ перегородки носа примыкает к медиальным ножкам больших крыльных хрящей, которые вместе с кожной частью перегородки носа (колумеллой) составляют ее подвижную часть.

Рис. 36.2.3. Посттравматическая горбинка костно-хрящевого отдела спинки носа (а - вид сбоку, б - вид спереди).

Кровоснабжение наружного носа осуществляется за счет угловой артерии (из передней лицевой артерии), верхней глазной артерии и артерии спинки носа (из наружной челюстной артерии). Венозный отток из области наружного носа происходит в переднюю лицевую вену, которая переходит в верхнюю глазничную вену, а последняя впадает в пещеристый (кавернозный) синус (расположен в средней черепной ямке). Иннервация наружного носа обеспечивается лицевым (двигательная) и тройничным (чувствительная) нервами. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в поднижнечелюстные и, отчасти, в околоушные лимфатические узлы.

Рассмотрим наиболее часто встречаемые деформации носа. Различают деформации спинки и кончика носа.

Носы могут быть с горбатыми, искривленными, прямыми, широкими и запавшими спинками. Кончик носа бывает выстоящий, свисающий, расширенный, уплощенный, раздвоенный,

укороченный.

б)

Рис. 36.2.4. (начало).

971

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 36.2.4. Внешний вид больных с разной степенью выраженности (а, б, в, г) горбинки костно-хрящевого отдела спинки носа.

Рис. 36.2.5. Искривление костно-хрящевого отдела носа.

Рис, 36.2.6. Внешний вид больных с широкой спинкой носа (а, б).

972

36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

Горбинки носа встречаются в костном и костно-хрящевом отделе. В первом случае горб бокового отдела (ската) возникает после травмы и развивается в результате смещения кнаружи костного осколка при переломе костей носа. Может быть односторонним {рис. 36.2,1) и двусторонним - симметричным {рис. 36.2.2). Горб спинки носа бывает как врожденным, так и приобретенным (после травмы). Деформация в этом случае наблюдается в костно-хрящевом отделе. Степень выраженности горбинки бывает различной (рис. 36.2.3 - 36.2.4).

Искривления носа чаще развиваются после травмы. В костном отделе они возникают в результате смещения осколка кнутри при переломе костей носа. По своей сути горбинка бокового отдела (ската) носа также относится к искривлениям. Наиболее часто встречаются искривления хрящевого или костно-хрящевого отдела носа {рис. 36.2.5). Искривления могут иметь С- и S- образную форму. Эти деформации значительно ухудшают носовое дыхание.

Широкая спинка обычно сочетается с расширенным кончиком носа (рис. 36.2.6).

Запавшая спинка носа {седловидная деформация, ринолордоз) может быть врожденная

{рис. 36.2.7) и приобретенная (рис. 36.2.8). Западение бывает в костном, хрящевом и костнохрящевом отделах. При седловидной деформации в костном отделе имеется уплощение носовых костей, в хрящевом отделе — деформация находится между нижнем краем носовых костей и кончиком носа (западение расположено на переднем крае четырехугольного хряща), а в кост- но-хрящевом отделе — сочетание костной и хрящевой деформаций.

Рис.36.2.7. Врожденная седловидная деформация носа.

Рис. 36.2.8. Посттравматическая седловидная деформация в хрящевом (а) и костно-хрящевом (б) отделе носа.

973

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

При осмотре больного спереди отмечается некоторое расширение спинки, а сбоку — вогнутость линии спинки и снижение высоты профиля носа. Из-за большой эластичности крыльных хрящей кончик носа сохраняет нормальное положение и высоту.

Деформации кончика носа чаще имеют врожденный характер. Они могут сочетаться как с деформациями в костно-хрящевом отделе носа, так и встречаются самостоятельно.

Выстоящий кончик носа наблюдается при чрезмерном вытягивании кпереди больших крыльных хрящей.

Свисающий (удлиненный) кончик образуется при значительном увеличении в размерах латеральных ножек больших крыльных хрящей. Между кожной перегородкой носа и верхней губой носогубный угол составляет менее 90° (носогубный угол, т.е. угол между колумеллой и верхней губой в норме равен 90°-110°). Если этот угол меньше 90°, то кончик носа нависает и кажется более длинным даже при нормальной его длине. Укорочение носа наблюдается при носогубном угле более 110°-115°.

Расширенный кончик может встречаться как самостоятельно (рис. 36.2.9), так и сочетаться с широкой спинкой носа (рис, 36.2.6). Для расширенного кончика характерно увеличение угла, который образуется между латеральной и медиальной ножками большого крыльного хряща.

Уплощение кончика носа наблюдается при недоразвитии большого крыльного хряща и увеличении угла между латеральной и медиальной его ножками.

Раздвоенный кончик носа образуется при отсутствии сращения медиальных ножек больших крыльных хрящей. Между ними имеется слой рыхлой клетчатки.

Рис. 36.2.9. Внешний вид больной с расширенным кончиком носа.

Рис. 36.2.10. Внешний вид больной сразу же после завершения косметической ринопластики, которая проходила под общим обезболиванием. Снаружи на нос наложена коллодийная повязка. Носовые ходы тампонированы.

Косметическую (эстетическую) ринопластику следует проводить после завершения формирования лицевого скелета т.е. в возрасте 17-18 лет. Рассмотрим основные этапы этого оперативного вмешательства. Оперативные доступы, с нашей точки зрения, нужно применять только эндоназальные (внутриносовые). Мы пользуемся только эндоназальными крыльными разрезами, которые могут быть передними (проходит сразу за краем ноздри и вдоль неё), сред-

974