Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

35.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ

ции. Реимплантацию (повторную имплантацию) рекомендуем проводить только после полного заживления костного дефекта челюсти с последующим учетом сделанных ошибок и развившихся осложнений. Патологическая подвижность имплантата или перелом его головки наблюдается при неправильной конструкции зубного протеза и перегрузке имплантата.

Проводя сравнительное изучение результатов использования пластиночных и винтовых имплантатов ( 6 - 1 0 летние сроки) Ю. Пинтсон и соавт. (1998) пришли к выводу, что успех винтовых имплантатов был в 85%, а пластиночных- в 9 1 % случаев.

На сегодня отдалённые результаты дентальной имплантации принято оценивать по следующим критериям:

Субпериостальная имплантация проводится в 2 этапа. Методика субпериостальной имплантации заключается в том, что на первом этапе скелетируют беззубый участок альвеолярного отростка челюсти в зоне предполагаемой имплантации, т.е. отслаивают слизистонэдкостничные лоскуты. Для снятия оттиска используют индивидуальные пластмассовые ложки и силиконовые оттискные материалы. После снятия оттиска слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место и сшиваются. После изготовления индивидуального субпериостального имплантата приступают ко второму этапу операции. Повторно скелетируют альвеолярный отросток челюсти, размещают на нем субпериостальный имплантат (опорные плечи должны быть погружены не менее, чем на 2 мм под наружную поверхность кортикальной пластинки челюсти), укладывают сверху слизисто-надкостничный лоскут и сшивают их нерассасывающими швами.

В послеоперационном периоде возможны оголения (протрузия) конструктивных элементов субпериостального имплантата (перекидных опорных лент). Поэтому, Ю.Н. Зубов и А.С. Дудко (1998) отказались от изготовления в каркасах этих имплантатов перекидных лент. Единственным элементом, соединяющим щечные и оральные опорные ленты каркаса имплантата остаются только отделы, где расположены опорные головки. При развитии осложнений в виде оголения участков лент каркаса имплантата Ю.Н. Зубов и А.С. Дудко (1998) рекомендуют их удалять (срезать), предварительно отслоив слизисто-надкостничный лоскут в зоне их оголения. Эти манипуляции авторы предлагают проводить без снятия протезной конструкции, опирающейся на имплантат. В послеоперационном периоде возможно

возникновение пролежневых язв на слизистой оболочке с последующим инфицированием имплантационного ложа. Лечение, в данном случае, проводится с применением противовоспалительных и кератопластических средств.

961

А.А.Тимофеев, "Руководство по челюсгно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

36.ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Лицо — это передний отдел головы человека. Условно верхняя граница проходит по линии, отделяющей волосистую часть кожи головы от кожи лба. Анатомическая верхняя граница лицевой части черепа — это линия, проводимая через глабеллу (переносицу), надбровные дуги, верхний край скуловой кости и дуги до наружного слухового прохода. Боковая граница — по линии прикрепления ушной раковины сзади и задний край ветви нижней челюсти, а нижняя — угол и нижний край нижней челюсти. Рельеф лица и его профиль определяются формой наиболее выпуклых участков - лба, надбровных и скуловых дуг, носа, а также формой мягких тканей губ и щек.

Лицо, представляя собой лишь часть головы человека, является главной характеристикой его внешности, т.к. лицо каждого человека обладает индивидуальностью. По лицу человека можно судить о его возрасте, состоянии здоровья, характере, наличии сопутствующих заболеваний и т.п.

В 1528 году художник Альбрехт Дюрер в книге о пропорциях человека указывает, что пропорции лица не только строго индивидуальные, но и стабильные. Известно, что у новорожденного размер головы в высоту составляет 1/4 часть от всей длины тела, у ребенка 7 лет - 1/6, а у взрослого - 1/8 часть. В клинике принято подразделять лицо на топографо-анатомические области. Различают лицевую часть лобной области головы (надбровные области, надпереносье) и собственно лицо, состоящее из следующих областей: глазниц, носа, подглазничных, ротовой, щечных, скуловых, околоушно-жевательных и подбородочной. Пропорции высоты, ширины и профиля лица изменяются с возрастом.

При старении, в связи с изменением зубочелюстного аппарата (потерей зубов, атрофией альвеолярного отростка), высота верхней и нижней челюстей уменьшается. В результате этого носогубные и подбородочногубные складки становятся резко выраженными. Инволютивные изменения захватывают мягкие ткани (тонус мышц снижается, происходит частичная атрофия их из-за недостаточной нагрузки). С возрастом истончается жировая клетчатка и эластичность кожи теряется, упругость ее снижена, кожа становится дряблой и складки на лице уже не расправляются и образуются морщины. В связи с тем, что тонус мышц снижен, появление морщин еще больше усиливается. Следует отметить, что носогубные и подбородочногубные складки бывают выражены и в сравнительно молодом (до 40 лет) возрасте. В области наружного угла глаз появляется сеть мелких морщин в форме «гусиной лапки» (их появление ускоряет привычка некоторых людей прищуривать глаза). С возрастом на лбу появляются или углубляются лобные складки кожи (продольные или поперечные между бровями - складки мыслителей). Черты лица заостряются, щеки обвисают, появляются избытки кожи век, подбородка и щек.

Стремление к красоте присуще людям извечно и оно является одним из факторов совершенствования человека. Эстетическая хирургия способна воспрепятствовать старению.

Эстетическая (косметическая) хирургия является разделом ппастической хирургии. Целью эстетической хирургии челюстно-лицевой области является устранение обращающих на себя внимание изменений (возрастных и др.) и дефектов (врожденных или приобретенных). После проведения любой косметической операции остается рубец, который должен удовлетворять пациента в эстетическом отношении. Это достигается тем, что разрезы располагаются по ходу естественных складок и борозд.

Отбор пациентов для проведения эстетических оперативных вмешательств является очень важным этапом, т.к. в этот промежуток времени общения с пациентом решается вопрос о возможности выполнения операции данному человеку. Врачу приходиться сталкиваться с некоторыми людьми, которые при отсутствии косметических недостатков, все же находят у себя неэстетический вид отдельных частей лица. Они фиксируют на этом свое внимание и все неудачи в жизни (личной или профессиональной) связывают только с этим и проявляют большую настойчивость в своем желании быть оперированными. При отсутствии показаний для проведения операции необходимо отказать такому пациенту, т.к. оперативное вмешательство может для него в будущем стать источником душевных переживаний и страданий.

Показания для проведения операций могут быть абсолютными (при наличии выраженных и очень заметных косметических дефектов) и относительными (если недостатки слабовыражены и малозаметны). В последнем случае следует правильно оценить психическое состояние пациента сточки зрения возможности совмещения его пожеланий с тяжестью космети-

964

36.1. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

ческого дефекта. Косметическая операция должна выполняться практически здоровым людям. В челюстно-лицевой области данные операции необходимо проводить у пациентов, достигших 17-18 лет. Исключение составляют лица с врожденными деформациями ушных раковин (лопоухостью), которым хирургическое вмешательство можно проводить в 6-7 летнем возрасте, т.е. перед поступлением в школу.

36.1. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Возрастные (инволютиеные) изменения лица и шеи характеризуются появлением определенных клинических признаков: морщин (борозды кожи) и складок (отвисание растянутой кожи). Это является показанием для проведения оперативного вмешательства.

По мнению А.Ф. Ахабадзе (1975), все морщины следует делить на: динамические и статические. Динамические морщины возникают в результате постоянно повторяющегося сокращения мышц (они расположены перпендикулярно мышечным волокнам, сокращение которых вызвало их образование). Статические морщины появляются при атрофических процессах в коже и подкожной клетчатке (кожа сморщивается).

Как уже сказано, морщины и складки кожи появляются при старении. Образование их на лице и шее происходит за счет воздействия физических факторов (климатических или профессиональных), а также может быть обусловлено различными другими причинами (стрессами, тяжелыми соматическими заболеваниями, злоупотреблением алкоголем или курением и т.д.). Однако, в некоторых случаях, их возникновение в молодом возрасте можно связать с усиленной мимикой, вследствие резкого уменьшения массы тела или лучевых поражений и другими факторами.

Рис. 36.1.1. Схематичное изображение операции удаления избытков кожи в

области висков, щек и шеи:

а - места предполагаемых разрезов (волосы коротко сострижены); 6-линии разрезов;

в - зона отсепарированных тканей (кожно-жировой лоскут натянут); г - кожно-жировой лоскут

удерживается фиксирующими одиночными швами.

в)

Удаление (устранение) по методу А.А. Тимофеева избытков кожи в области висков, щек и шеи (круговая операция или полный лифтинг) проводится при наличии морщин и складок в области наружных углов глаз, щек, околоушной и заушной областей, отвисании тканей подподбородочной области, избытках кожи верхней и средней трети шеи.

965

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Перед операцией, в местах предполагаемых разрезов, волосы коротко состригают в виде полосы шириной 2-3 см (рис. 36.1.1), а затем сбривают. Окружающие волосы туго связывают в пряди. Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием, лишь в некоторых случаях — под инфильтрационной анестезией с премедикацией (нейролептаналгезией или атаралгезией). В литературе известно много разных вариантов выполнения этой операции, но хирург обычно выбирает определенный тип ее проведения (рис. 36.1.1). Операция выполняется последовательно на каждой стороне лица. Разрез кожи начинают в височной области и опускают его до верхнего края ушной раковины, а затем плавно огибая ушную раковину (впереди козелка и вокруг уха) продолжают по заушной складке до сосцевидного отростка с поворотом на шею. Отслаивают кожно-жировой лоскут. В верхних отделах лица отслойку лоскута следует проводить более щадяще, чем в нижних отделах (на шее кожу можно отслаивать до средней линии). Делают гемостаз. Кожу натягивают (мобилизуют) вверх и кзади так, чтобы на лице и шее все складки расправились. Избытки кожи иссекают. Кожно-жировой лоскут удерживают в заданном положении фиксирующими одиночными швами. Послеоперационную рану зашивают непрерывными или одиночными швами из нерассасывающихся нитей. Накладывают циркулярную бинтовую давящую повязку на 3-4 дня. Швы снимают не ранее чем на 7-8 сутки. Исключение составляет место впереди ушной раковины. В этом участке швы снимаются на 5-е сутки. Метод А.А. Тимофеева предусматривает одновременное удаление избытков кожи век и проведение полного лифтинга.

Рис. 36.1.2. Схематичное изображение операции мини-лифтинга кожи верхней части лица (а, б - этапы операции).

а)

Рис. 36.1.3. Схематичное изображение операции мини-лифтинга кожи нижней части лица и шеи (а, б - этапы операции).

В последние годы, для выделения и натяжения в кожно-жировой лоскут включают поверхностный мышечно-апоневротический слой (фасциально-мышечный комплекс) боковой поверхности лица. По моему мнению, этот вид операции показан у пациентов с глубокими инволютивными изменениями, которые локализуются не только в поверхностных, но и в глубоких слоях (мышцах) лица.

У лиц молодого возраста можно ограничиться натяжением кожи отдельных участ-

ков лица или шеи. Операция называется частичной подтяжкой или мини-лифтингом

(рис. 36.1.2 и 36.1.3).

966

36.1. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Об окончательных результатах проведенного оперативного вмешательства следует судить не ранее чем через 1-3 месяца после операции (рис, 36.1.4). Результаты операции, при правильном уходе за кожей лица, могут быть хорошими в течение 5 лет и более. Сохранение положительных результатов зависит также и от других факторов (физических, состояния здоровья, похудения и др.).

Рис. 36.1.4. Внешний вид больной с избытками кожи лица и шеи (а, 6 - до операции, в, г - через месяц после проведения полного лифтинга,

см.такжецветн. вкладку).

Устранение морщин и складок кожи лба чаще выполняют под инфильтрационной анестезией с премедикацией. Показанием для ее проведения являются глубокие горизонтальные морщины и складки кожи лба, а также для коррекции опустившихся бровей.

Для устранения горизонтальных морщин и складок кожи лба при невысоком лбе (высота лба меньше 1/3 высоты лица) разрез проводят в волосистой части головы (начинают его на 3 см выше верхней границы уха в височной области и направляют его на противоположную сторону заканчивая на таком же расстоянии от уха). Предварительно зону волос в месте предполагаемого разреза выстригают и выбривают. Отслаивают кожно-жировой лоскут до надбровных дуг, натягивают кверху, накладывают наводящие швы. Избытки кожи иссекают. На послеоперационную рану накладывают непрерывный (обвивной) шов.

При высоком лбе (высота лба больше 1/3 высоты лица) линия разреза проходит по границе волос, мобилизуют кожно-жировой лоскут до надбровных дуг, натягивают кверху и накладывают наводящие швы с иссечением избытков кожи и последующим зашиванием раны.

При облысении горизонтальные морщины устраняются фигурным (волнообразным) разрезом по верхнему краю бровей, которые соединены в области переносицы. Мобилизуют кожу до волосистой части, натягивают книзу, избытки удаляют, рану зашивают.

Аналогичным образом проводится коррекция опустившихся надбровных дуг. При коррекции одной брови разрез делают на соответствующей стороне.

И.А. Фришберг (1984) предлагает для устранения морщин лба мобилизовать не кожножировой, а мышечно-апоневротический лоскут. Автором получены хорошие результаты.

967