Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

19.1. Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи

Ранения могут быть с дефектом и без дефекта тканей. Разделение ран на асептические и бактериально загрязненные условно, т.к. любые раны, даже хирургические, содержат микроорганизмы в большем или меньшем количестве.

Рис.19.1.1. Внешнийвидбольного с огнестрельным ранением

челюстно-лицевой области.

Основы раневой балистики были заложены ещё Н.И. Пироговым. На основании опыта боевых действий на Кавказе он показал, что ранения пулями, имеющими небольшую массу и калибр, но летящими с большой скоростью, как правило, более тяжёлые, чем ранения пулями, обладающими меньшей скоростью и большим калибром.

В современных огнестрельных ранах, наносимых высокоскоростными ранящими снарядами с неустойчивым полётом, значительно увеличилась девиация (отклонение) хода раневого канала, усилилась его фрагментарность, стала более обширной область нежизнеспособных тканей, расширилась зона кровоизлияний, образования закрытых полостей или карманов, которые необходимо раскрывать в ходе хирургической обработки и, наконец, увеличилась область, в которой ткани обладают пониженной жизнеспособностью. Исходя из этих обстоятельств Б.Я. Рудаков (1984) считает целесообразным в огнестрельных ранах выделять 2 зоны: зона тканей с полной потерей жизнеспособности и развитием первичного некроза и зону тканей со сниженной жизнеспособностью с возможным её восстановлением или развитием вторичного некроза и гнойных осложнений. Такой подход, по нашему мнению, позволяет более четко осуществлять хирургическую обработку раны, удаляя только явно нежизнеспособные ткани, гематомы, инородные тела, костные осколки.

Строение раневого канала в значительной степени зависит от вида ранящего оружия. При ранении пулями с низкой скоростью полёта (менее 600-700м\сек) и относительно устойчивым характером движения, энергия в тканях передаётся равномерно по ходу движения пули и вызывает повреждение тканей в области раневого канала. Раневой канал обычно прямой, а при сквозных ранениях величина выходного отверстия незначительно превышает размеры входного отверстия (рис.19.1.2).

Рис.19.1.2. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы костей челюстно-лицевого

скелета больного с пулевым ранением в среднюю зону лица.

485

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

При ранении пулями с высокой скоростью полёта (более 700 м/сек) и малой устойчивостью пули в полёте (неустойчивыми) имеется выраженная девиация раневого канала, характеризуется образованием дефектов тканей и большой массой нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала, наличием обширной зоны тканей (вокруг раневого хода) со сниженной жизнеспособностью. Выходное отверстие, при сквозных ранениях, значительно больше входного. При ранах, нанесённых осколками, которые в тканях рассеиваются во все стороны от первичного раневого канала, возникают дополнительные дефекты и повреждения тканей. Осколочные раны обычно множественные, чаще слепозаканчивающиеся (слепые) и имеют вид конуса (входное отверстие шире, чем выходное). Хотя могут быть и отклонения от обычного характера осколочного ранения, что зависит от начальной скорости полёта осколка и его устойчивости в полёте (рис.19.1.3).

Рис.19.1.3. Обзорные рентгенограммы лицевого черепа больных с огнестрельными осколочными ранениями (а,б).

При ранении шариками (дробь, шариковые бомбы), образуются множественные раны с малыми входными отверстиями, которые бывает трудно обнаружить, т.к. могут располагаться в складках или на волосистой части головы. При низких скоростях полёта шарики, встречая более плотные ткани (кости) изменяют направление движения и раневой канал может иметь самую разнообразную форму (рис. 19.1.4-19.1.5).

Рис.19.1.4. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы костей челюстно-лицевой

области больного с огнестрельным ранением.

486

19,1, Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи При высокой скорости полёта шарик подвергается деформации уже в полёте и ранения

проявляются свойствами осколка. Одиночные шарики встречаются при ранении из пневматического оружия. При ранах, нанесённых стреловидными элементами (эти элементы стабилизируются в полёте) они отличаются множественностью, большой проникающей способностью, рассеиванием внутри тканей (Б.Я. Рудаков, 1984).

Тяжесть ранения может быть различной и зависит от расстояния с которого произведён выстрел, местности (горной, с высоты многоэтажного здания, лесной и т.д.), наличия разного рода преград (кусты, ветки деревьев и др.) и разнообразных средств защиты (коллективных и индивидуальных). Развивающийся при огнестрельных ранах отёк мягких тканей значительно ухудшает микроциркуляцию и могут возникать более обширные вторичные некротические изменениятканей.

Рис.19.1.5. Боковые рентгенограммы черепа больных с огнестрельными ранениями (а, б).

Говоря о лечении огнестрельных ран мягких тканей следует напомнить военно-полевую хирургическую доктрину, которая основывается на следующих положениях:

•все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязнёнными;

•единственно надёжным методом предупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка ран;

•в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;

•прогноз течения и исхода ранений наилучший, если хирургическая обработка ран произведена в ранние сроки;

•объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом определяются боевой и медицинской обстановкой.

Всистеме этапного лечения раненых принято различать: первую медицинскую помощь (оказывается на месте травмы), доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Первую медицинскую помощь раненый получает на месте ранения или где-то поблизости. Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи. Это борьба с кровотечением, асфикцией, шоком. Первая врачебная помощь заключается в проведении неотложных мероприятий, направленных на борьбу с кровотечением, асфиксией и шоком. Ведётся подготовка раненых к эвакуации. Первую врачебную помощь оказывает врач любой специальности.

Основную роль в снижении летальности среди раненых, помимо совершенствования методов хирургической помощи, играет быстрая доставка раненого на этап квалифицированной

испециализированной помощи (Ю.Г. Шапошников, 1984). При одновременном поступлении значительного числа раненых необходимо провести их сортировку, что определит очерёдность оказания хирургической помощи. В первую очередь следует выделить группу лиц, которые не нуждаются в оказании хирургической помощи. Этим пострадавшим проводится туалет раны,

487

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ т.е. кожу вокруг раны обрабатывают спиртом, 3-5% спиртовым раствором йода и на рану накладывают асептическую повязку.

При оказании квалифицированной медицинской помощи выделяется группа раненых, которым будет проводиться хирургическая обработка раны врачом-стоматологом с помощью общего хирурга. В эту группу относят раненых с повреждениями мягких тканей, которые нуждаются в проведении простейшей хирургической обработке раны и наложением швов без первичных пластических операций. Квалифицированная медицинская помощь раненым в челюстно-лицевую область включает:

—медицинскую сортировку;

—остановку кровотечений;

—устранение асфиксии;

—предупреждение и борьбу с травматическим шоком;

—хирургическую обработку ран мягких тканей и костей лицевого скелета, раненым не нуждающимся в проведении пластических операций, т.е. со сроком лечения до 10 дней;

—транспортную иммобилизацию (временное закрепление отломков челюстей);

—подготовку раненых к эвакуации в госпиталя.

Всех транспортабельных раненых направляют в челюстно-лицевое отделение специализированных хирургических госпиталей. Челюстно-лицевые раненые делятся на 2 группы:

•легкораненые (с изолированными ранениями мягких тканей без значительных дефектов, с повреждением зубов, альвеолярных отростков и т.п.);

•раненые средней тяжести и тяжёлые (обширные повреждения мягких тканей лица или ранения с дефектом мягких тканей - нос, губы и т.д.).

Вгоспиталях челюстно-лицевые хирурги проводят следующие мероприятия

(специализированная медицинская помощь):

•окончательную остановку кровотечения;

•обеспечение пострадавшему нормального дыхания (если это не сделано на предыдущих этапах);

•хирургическую обработку ран мягких тканей;

•закрепление отломков челюстей шинами (при переломах челюстей);

•проведение медикаментозного и диетического лечения раненых;

•профилактика и лечение развившихся осложнений;

•проведение пластических оперативных вмешательств;

•оказание ортопедической и терапевтической стоматологической помощи.

Раненых с комбинированными радиационными или сочетанными поражениями после заживления ран мягких тканей и челюстей (после консультации с радиологом или другим специалистом) переводят в терапевтический госпиталь для лечения лучевой болезни или другое отделение в зависимости от наличия той или иной сочетанной патологии.

Особенности хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей челюстнолицевой области заключается в следующем:

•проводят экономное рассечение стенки раны (для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны);

•после промывания раны и удаления сгустков крови, свободно лежащих инородных тел проводят осмотр раны и определяют границы поврежденных тканей, иссекая явно нежизнеспособные ткани (щадящее иссечение тканей);

•закрытие раны осуществляется путём наложения отсроченных первичных и вторичных швов;

•на рану накладывается асептическая повязка, которая защищает её от вредных влияний внешней среды и попадания гноеродных микробов.

Если в мирное время преимущественное число ран мягких тканей закрывают первичным швом, то в условиях военного времени проводится отказ от первичного шва, а накладываются на рану отсроченные и вторичные швы.

Позднюю хирургическую обработку мягких тканей выполняют по тем же правилам, что и раннюю. Однако, в некоторых случаях, она может сводиться к простому очищению раны от грязи, остатков ранящего снаряда и удаления некротически изменённых тканей. Для хорошего оттока раневого отделяемого вскрывают и опорожняют бухты и карманы, инфицированные гематомы и абсцессы. Время, по истечению которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю - это чисто условный фактор. Следует учитывать прежде всего клиническую симптоматику раневого процесса, а не время, которое прошло от момента нанесения ранения. Задачи первичной и вторичной хирургической обработки раны мягких тканей практически совпадают. При первичной хирургической обработке огнестрельных ран уделяют большое внимание использованию ранней кожной пластики как мероприятию,

488

19.1. Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи направленному на предупреждение развития раневой инфекции и способствующему заживлению ран с хорошим косметическим и функциональным эффектом.

19.2. ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

<8> Переломы верхней челюсти

Огнестрельные переломы верхней челюсти очень часто сочетаются с повреждением других костей лица. Благодаря неподвижной связи верхнечелюстных костей с костями мозгового черепа, а также близости головного мозга, глазного яблока, органов слуха и обоняния клиническая симптоматика этих переломов характеризуется не только разнообразием, но и особой тяжестью течения повреждения. Встречаются самые различные сочетания огнестрельных переломов верхней челюсти с повреждениями других костей лица и органов. Поэтому возникают значительные трудности в создании единой классификации огнестрельных переломов верхней челюсти. При огнестрельном ранении пуля (осколок) проникает через мягкие ткани, повреждает стенку верхнечелюстной кости и через верхнечелюстную пазуху может выйти в направлении костей черепа, орбиты, ЛОР-органов и в других направлениях. Я.М. Збарж (1945) анализируя огнестрельные переломы верхней челюсти в зависимости от направления раневого канала, предложил выделить некоторые наиболее часто встречающиеся варианты повреждения этой челюсти (рис.19.2.1). Классификация огнестрельных переломов верхней челюсти изложена в главе 17, раздел 3 данного руководства.

Клиническая симптоматика огнестрельных переломов данной зоны отличается многообразием. Оценивается тяжесть повреждения (обычно тяжелые или крайне тяжелые), состояние сознания, наличие сочетанных ранений и черепно-мозговых повреждений (сотрясение, ушиб, сдавление), присутствие признаков ликвореи (назальной и ушной). При осмотре раненого выявляют наличие синдрома верхней глазничной щели или (и) скулового синдрома, а также характерных симптомов повреждения верхнечелюстной кости (ступеньки, симптом «очков», Герена, Малевича и др.), имеются ли дефекты мягких тканей и кости, нарушения прикуса.

Рис.19.2.1. Возможные варианты огнестрельных переломов

верхней челюсти и направления раневых каналов (по Я.М. Збаржу).

При осмотре полости рта определяют состояние (повреждение) твёрдого и мягкого неба, подвижность альвеолярного отростка, зубов и другие симптомы.

Наибольшие затруднения для диагностики представляют сочетанные ранения. Трудности возникают в определении повреждений задних отделов носа и глубоких отделов глотки.

489