Семьи детей с психическими расстройствами: социально-психоло-гический, генетико-демографический и превентивный аспекты
Гуткевич Е.В.*, Андрусенко И.В., Агарков А.А., Куприянова И.Е.
НИИ психического здоровья СО РАМН
634014, Томск, ул. Алеутская 4
В статье представлен обзор современных научных исследований по актуальным проблемам семейных взаимодействий при психических расстройствах у детей и подростков, данные собственных мультидисциплинарных исследований семей.
Ключевые слова: кризис детства, системный подход, семья, психические расстройства, родительско-детские отношения, семейно-генетическая помощь, превенция.
FAMILIES OF CHILDREN WITH MENTAL DISORDERS: SOCIAL-PSYCHOLOGICAL, GENETIC-DEMOGRAPHIC AND PREVENTIVE ASPECTS
Gutkevich E.V., Andrusenko I.V., Agarkov A.A., Kupriyanova I.E. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4.
The article presents review of current scientific research on relevant problems of family interactions in mental disorders in children and adolescents, data of authors' own multi-disciplinary investigations of families.
Key words: crisis of childhood, systemic approach, family, mental disorders, parental-child relations, family-genetic assistance, prevention.
В настоящее время со всей очевидностью проявляются признаки кризиса детства, спровоцированного общим социально-политическим кризисом [1] - это распространение среди детей и подростков наркомании, неуклонно «молодеющая» подростковая преступность, массовая беспризорность и безнадзорность, все возрастающая распространенность социального сиротства. Движущей силой психического развития является совместная деятельность ребенка и взрослого, есть кольцевая взаимосвязь между психическим развитием ребенка и системой его отношений с социальным окружением, с обществом. Во взаимоотношениях ребенка с обществом представлены два вида обратных связей: как отрицательные, так и положительные. дети психическое расстройство семья
Процесс психического развития есть результат не воздействия на ребенка общества, а его взаимодействия с ним. Общество не только «приспосабливает» ребенка к себе, но и само вынуждено приспосабливаться к нему. Эти отношения реализуются в формах семейного взаимодействия и в социальных, институционализированных формах. В начале общество выступает в форме семьи. Иногда зависимость жизни семьи от особенностей ребенка более явная, иногда - менее. Воздействие на родителей со стороны ребенка усиливается в периоды возрастных кризисов. В соответствии с принципом кольцевой взаимозависимости в ответ усиливается родительское воздействие на ребенка. Затем общество выступает в форме школы. Воздействия со стороны взрослых могут быть как корригирующими, так и деструктивными. Чем быстрее меняется общество, тем выше риск «промахнуться», вырастить «потерянное поколение». Многие варианты психического развития, которые ранее оценивались как нормальные (некоторая инфантильность), сейчас воспринимаются как отклонение от нормы.
В среднем на 10 млн населения ежегодно рождается 3--3,5 тысячи детей с тяжелыми инвалидизирующими болезнями. Так, заболеваемость психическими расстройствами в 2009 г. в Томской области составила среди детей 0--14 лет - 67,4, подростков 15--17 лет - 109,8 на 1000 соответствующего населения, что превышает аналогичный показатель по РФ в 1,8 раза («Здравоохранение Томской области в 2009 г.», Томск, 2010).
Актуальность исследования медико-генетических аспектов формирования и фенотипического оформления социально значимых и инвалидизирующих психических расстройств детско-подросткового возраста в социально-экологических условиях региона Сибири определяется прогнозируемой демографической ситуацией (увеличение детского и подросткового населения в популяции), необходимостью изменения качества жизни детей и подростков, в том числе в области психического здоровья, при увеличении распространенности инвалидизирующих психических расстройств у этого контингента населения, современными возможностями использования новых технологий (медико-генетических, семейных) в клинической практике. Специализированная помощь семье в решении многих проблем относительно психического заболевания возможна только при определенной грамотности, информированности людей, благоприятной психологической обстановке вокруг вопросов медицинского и генетического характера, а также на основе знаний генетико-демографических и социально-психологических особенностей таких семей в регионе Сибири.
Современная методология и многообразие взглядов на психические расстройства обусловливают необходимость мультидисциплинарных исследований и актуальность использования новых системных подходов [2, 3, 4, 5]. Развитие невроза и его индивидуальная траектория определяются сочетанием множества биопсихосоциальных факторов, эффективностью адаптационных, компенсаторных и защитных механизмов [3] Автор рассматривает синергетический подход, который обобщенно можно представить тремя основными векторами биопсихосоциальной модели онтогенеза: биогенез (соматогенез) как развитие систем и функций организма; психогенез как развитие психических функций; социогенез как развитие социальных ролей и отношений. Психические заболевания представляют собой модели поведения определенных (диссипативных) структур в условиях действия на них факторов окружающей среды наряду с меняющимися эндогенными и стабильными наследственными факторами. Динамика психических расстройств с позиций синергетической концепции включает наследственную отягощенность и изменения семьи (неврозогенная семья, нарушение структуры и функций семьи, семейная социальная недостаточность и др.). Динамика психических расстройств в детском возрасте тесно связана с ростом и развитием ребенка, что происходит в ходе семейного развития. Траектория прогредиентности развития психического заболевания в сторону ремиссии может измениться в точках бифуркации при гармонизации семейных отношений. Чем старше ребенок, тем больше случайностей оказывается рядом с точками бифуркации. Сверхслабые воздействия определяют траекторию эволюции состояния здоровья в целом и психического, в частности, что нацеливает в первую очередь на гармонизацию семейного дизонтогенеза как отправной точки любого заболевания. Нормализация семейных отношений синхронизирует систему и приостанавливает развитие болезни.
Системный анализ особенностей воспитания и построения детско-родительских отношений предлагает С. В. Дерменжи [4]. С точки зрения системного подхода необходимо выделять 4 основных вида системного анализа: системно-структурный, функциональный, генетический, информационный. Системно-структурный анализ выявляет всю совокупность элементов, из которых состоит феномен детско-родительских отношений; системно-функциональный - выявляет все существующие взаимосвязи между ними; системно-генетический - определяет основу, развитие и динамику этих отношений; системно-информационный - позволяет выявить роль информации в детско-родительских отношениях.
Семейная система с родителями и детьми рассматривается в разных аспектах. Описываются предикторы состояния здоровья детей, в том числе психического [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].
Так, Е. О. Смирнова, М. В. Соколова [6], основываясь на периодизации психического развития по Д. Б. Эльконину, который выделяет возрасты преимущественного освоения мотивационно-смысловых (младенческий, дошкольный и подроcтковый) и операционно-технических аспектов (ранний и младший школьный) деятельности, описывают характеристики родительского отношения (РО) с предметным и личностным началами, стили воспитания - содействующий, строгий, объяснительный, компромиссный, потакающий, автономный, ситуативный. Тип РО и соотношение его структурных компонентов определяется не только индивидуальными особенностями родителей, но и возрастом ребенка. По мере взросления ребенка РО изменяется в сторону преобладания предметного начала над личностным. Авторы утверждают, что семья существует в сложном иерархическом и историческом аспектах, т. е. в становлении, развитии, распаде (генезис). Переходы между стадиями жизненного цикла семьи представляют собой нормативные кризисы в развитии семейной системы. Такие кризисы направлены на разрешение противоречий между новыми задачами, встающими перед семьей, и прежним характером взаимодействия и отношений между членами семьи. Успешность разрешения кризисов перехода обеспечивает эффективное функционирование семьи, ее целостность и гармоническое развитие.
Стиль мышления родителей в семьях характеризуют Л.М. Рудина, Л.А. Никифорова [7]. Стиль мышления родителей, стиль объяснения - нечто большее, чем просто слова, которые мы произносим (при неудаче, например). Это привычка мыслить, приобретенная в детстве. Стиль объяснения формируется очень рано - еще в дошкольном возрасте, почти не изменяясь в течение всей жизни. В первые годы жизни ребенок общается в основном с родителями (особенно с матерью) и воспитателями. От этих людей зависит его взгляд на собственное место в мире: будет ли он считать себя ценным и заслуженным или бесполезным и безнадежным. М. Селигман предположил, что решение проблемы относительно того, кто подвержен чувству беспомощности, а кто - нет, кроется в стиле объяснения, т. е. в том, как люди объясняют сами себе причину своих неприятностей. Три параметра стиля - персонализация, постоянство (пессимистический, оптимистический), широта. Изучали взаимосвязь между состоянием здоровья детей дошкольного возраста и стилем мышления родителей. Люди, в обществе которых растут и развиваются дети, в основной массе своей пессимистичны. Работа направлена на формирование адаптивного и адекватного способа мышления, способствующего лучшему состоянию здоровья и большей успешности человека в целом. Стиль объяснения поддается коррекции.
Отношения в семье, в частности детско-родительские, один из главных факторов формирования и развития проекта успешной самореализации в дальнейшем [8]. Процесс самореализации предполагает идею реализации «потенциальных возможностей, способностей и талантов как свершение своей миссии или признания, судьбы и т. п., как более полное познание и …принятие своей собственной изначальной природы, как неустанное стремление к единству, интеграции или внутренней синергии личности» (А. Маслоу). Реализация собственного потенциала в проекте предполагает успешность с учетом как социальных, так и индивидуальных норм. Атмосфера в семье способствует формированию интериоризированного эталона успешной самореализации. Исследовали отражения отношения к образцам - носителям успеха в рамках семьи, их внутреннюю согласованность и непротиворечивость, степень значимости лица - носителя успеха. Модель самореализации как условно независимая переменная включает в себя следующие факторы: успешность и референтность, согласованность и несогласованность оценок лица - носителя успеха (родителя). Несогласованность проекта самореализации может зависеть от противоречивости оценок успешности и референтности родителя в их оценке успешности. В юношеском возрасте у большинства юношей и девушек есть осознанный проект самореализации, значительную роль играет эмоциональная преемственность референтности родителей. Роль родителей остается значимой в построении проекта, как оптимистичного, так и пессимистичного характера. Только доверительная атмосфера в семье способна повысить самоценность юношей и девушек и позволить более полно и осознанно строить проекты полной самореализации.
Большое значение в развитии, реабилитации, профилактике психических расстройств у детей и подростков имеют семейные взаимодействия, взаимоотношения между членами семьи с психически больным ребенком. Семья как фактор формирования личностной беспомощности у детей исследуется Д. А. Цирингом [9]. Беспомощность возникает вследствие неконтролируемости негативных событий, когда действия не приводят к желаемым результатам, проявляется в нарушениях эмоциональных, мотивационных и когнитивных процессов. Ожидание негативного результата распространяется на новые ситуации. Семейное благополучие или неблагополучие непосредственно зависит от уровня дифференцированности личности и межличностных отношений в семье. Семья вырабатывает свой способ существования, свои особенности взаимодействия, и в семье существуют механизмы, сохраняющие именно этот способ существования. Беспомощность связана с недостаточной адаптивностью в социуме и свидетельствует о том, что семья, демонстрирующая ее как симптом, является в большей или меньшей степени дисфункциональной, а в дисфункциональной семье закон гомеостаза сильнее, чем закон развития. Стиль воспитания - это стиль взаимоотношений с ребенком в семье, характеризуемый степенью контроля, заботы и опеки, теснотой эмоциональных контактов между родителями и ребенком, характером руководства поведением ребенка со стороны взрослых, количеством запретов. Существуют различия в материнском и отцовском стилях воспитания - «противоречивое воспитание». Причем вовлеченность отцов в воспитание способствует формированию у ребенка самостоятельности и является эффективной профилактикой личностной беспомощности. Структурно-ролевые аспекты жизнедеятельности семьи - матери и отцы проецируют на ребенка собственные нежелательные качества. Отцам беспомощных детей в большей степени свойственно предпочтение в ребенке детских качеств. Происходит работа механизмов семейной интеграции. Личностная беспомощность с большой вероятностью формируется в семьях, поощряющих своим стилем воспитания недифференцированность у детей.
Е. В. Бадахова [10] исследует неблагополучную семью как фактор формирования девиантного поведения детей. Кризисное состояние института семьи может возникнуть как под влиянием внешних факторов - социальная экология (отношения в семье, отношения со сверстниками, условия проживания), так и внутренних - психиатрическое неблагополучие ребенка. Рассматривали четыре блока функционирования ребенка: физическое, эмоциональное, социальное, умственное развитие. Оценивали качество жизни ребенка с помощью анкеты. Наибольшее снижение наблюдается у детей 2--4 лет, так как ребенок принимает свое неблагополучие как данность, норму жизни; у него отсутствуют силы и возможности изменения ситуации с его стороны. Девиантность детей становится результатом их социальной дезадаптации и определенное значение имеет девиантное поведение родителей и ближайшего окружения, нарушений условий жизни.
Особенности отношения родителей к ребенку с трудностями в общении рассматривают Е. О. Смирнова, И. В. Хохлачева [11]. Характер отношения ребенка к сверстникам и трудности в общении с ними зависят прежде всего от особенностей родительского воспитания на ранних этапах онтогенеза. Главной характеристикой родительского отношения является любовь к ребенку, которая определяет целостное отношение к нему как к уникальной личности: доверие, радость от общения с ним, стремление к его защите и безопасности, безусловное принятие и пр. С другой стороны, именно родитель несет ответственность за формирование личности ребенка, за усвоение им норм и правил поведения, оценивает его действия, осуществляет необходимые санкции, которые обусловлены определенными родительскими установками. Все это предполагает требовательность и контроль и превращает ребенка в предмет воспитания, оценки, сравнения с другими. У подавляющего большинства детей преобладал негативный эмоциональный фон в общении со сверстниками. Именно разрыв между самооценкой ребенка и его оценкой сверстником является отличительной особенностью проблемных дошкольников. У них преобладают оценочные характеристики сверстников, агрессивные способы решения конфликтов. Исследование матерей детей показало, что у всех родителей современных дошкольников преобладает оценочная позиция, они прежде всего ориентированы на конкретные качества и достижения ребенка, которые они хотят видеть в нем. При этом проявление личностного отношения встречается редко. Для родителей наибольшую значимость имеет ценность развития произвольности, т. е. послушание, дисциплинированность, организованность ребенка, моральное развитие, затем волевые качества, интеллектуальное развитие, здоровье и ценность общения. У родителей детей с трудностями в общении значительно сильнее выражено предметное начало, матери относятся к ребенку как к предмету обучения и воспитания. Они переживают свою недооцененность, неспособность воспринимать и понимать других, разрешать конфликты мирным путем.