Синдром диспепсии в первичном звене здравоохранения: клинические варианты, тактика ведения пациентов
Е.А. Лялюкова
Диспепсия - один из симптомов заболеваний, наиболее часто встречающихся в поликлинической практике. Установить вариант диспепсии и распознать причину на амбулаторном приеме - непростая клиническая задача, которую усложняют ограниченность времени первичного приема и широкий круг заболеваний, среди которых должен проводиться дифференциальный диагноз. В статье представлены различные варианты диспепсии в зависимости от основной патологии. Алгоритм ведения пациентов на этапе первичной медико-санитарной помощи с симптомами диспепсии в условиях российского здравоохранения поможет терапевту, врачу общей практики на амбулаторном этапе принять правильное решение о тактике ведения больного и в максимально короткий срок поставить правильный диагноз. Для купирования симптомов диспепсии у данной категории пациентов рекомендовано назначение препарата Омез ДСР, который позволит надежно контролировать кислотопродукцию и одновременно восстановит моторную функцию желудка.
Ключевые слова: диспепсия, амбулаторный прием, лечение, Омез ДСР.
Dyspepsia Syndrome in Primary Health Care: Clinical Options, Patient Management Tactics
E.A.Lyalyukova1, G.A.Batishcheva2, M.A.Vise-Khripunova3, E.D.Lapina4, A.S.Lyalyukova5, E.V.Onuchina6, O.Yu.Pozdnyakova7, E.N.Chernysheva8, O.V.Yacob9, N.V.Pavlova10
1 Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Omsk
2 Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko of the Ministry of Health of the Russian Federation, Voronezh
3 Ulyanovsk State University, Ulyanovsk
4 Medical Center “MEDGARD”, Tolyatti Branch, Toyatti
5 Sochi City Hospital No. 3 of the Ministry of Health of Krasnodar Krai, Sochi
6 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk
7 Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Stavropol
8 Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Astrakhan
9 Military Medical Academy named after S.M.Kirov (branch), Moscow
10 A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow
Dyspepsia is one of the symptoms of the diseases most commonly registered in outpatient practice. Establishing dyspepsia type and determining the cause on an outpatient basis is not an easy clinical task; it is complicated by the limited time of the initial attendance and a wide range of diseases requiring differential diagnosis. The article presents various types of dyspepsia, depending on the underlying pathology. The algorithm of patient management at the stage of primary health care with symptoms of dyspepsia in Russian healthcare environment will help therapists and general practitioners at the outpatient stage to make the right decision concerning the tactics of patient management and make the correct diagnosis as soon as possible. Prescription of Omez DSZ is recommended in order to stop the symptoms of dyspepsia in this category of patients. This medication will reliably control acid production and restore motor function of the stomach at the same time.
Keywords: dyspepsia, outpatient treatment, treatment, Omez DSR.
Введение
Синдром диспепсии (СД) часто вызывает беспокойство как больного, так и врача. Распространенность синдрома диспепсии (СД) в мире составляет от 7 до 41% [1]. Сообщения о частоте диспепсии значительно варьируют ввиду различных интерпретаций симптомов, принятых диагностических критериев, распространенности внешних факторов, органических и функциональных расстройств. Установить вариант диспепсии и распознать причину на амбулаторном приеме - непростая клиническая задача, которую усложняют ограниченность времени первичного приема и широкий круг заболеваний, среди которых должен проводиться дифференциальный диагноз.
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют два основных клинических варианта диспепсии: синдром болей в эпигастрии (СБЭ, прежнее название - язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС, прежнее название - дискинетический вариант), проявляющийся чувством тяжести, переполнения в эпигастрии, ранним насыщением, возможно отрыжкой, тошнотой или рвотой. Симптомы, обусловленные органическими, системными или метаболическими причинами, которые могут быть идентифицированы при проведении традиционных диагностических процедур, при этом, если патология разрешается, то также уменьшаются или купируются симптомы диспепсии.
Большинство отечественных и зарубежных авторов подразделяют симптомы диспепсии на две основные группы:
1. Cимптомы, не объяснимые с помощью традиционных диагностических процедур, которые при соответствии Римским критериям IV, относят к проявлениям «функциональной диспепсии».
2. Причинами органической (вторичной) диспепсии чаще всего являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; заболевания желчевыводящих путей; хронический панкреатит; злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки; прием лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, антитромбоцитарных и антикоагулянтных, антибактериальных препаратов, теофиллина, препаратов наперстянки, железа и др.); алкоголь; сахарный диабет; гипер- или гипотиреоз; гиперпаратиреоз; электролитные нарушения; заболевания соединительной ткани, печени и другая органическая патология [2]. У пациентов с впервые возникшей диспепсией в возрасте старше 45 лет ее функциональный характер маловероятен. Диагноз диспепсии, связанной с H. pylori, выставляется в подгруппе пациентов с диспепсией, у которых симптомы эффективно лечатся эрадикацией H. pylori.
Виды диспепсии
«Диспепсия неуточненная»
«Диспепсия неуточненная» устанавливается у первичных необследованных пациентов с симптомами диспепсии.
Диспепсия - это один или несколько симптомов в различных сочетаниях: боль и чувство жжения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение; возможны тошнота, отрыжка [3].
Ключевым моментом диагностического поиска при первом контакте с пациентом является выявление у него так называемых «тревожных признаков», к которым относят диспепсию постоянного или прогрессирующего характера; симптомы, впервые возникшие в возрасте после 45 лет; короткий (менее 6 мес.) анамнез заболевания; дисфагию; повторную рвоту; рвоту с кровью; мелену, гематохезис; лихорадку; необъяснимое снижение массы тела (5% и более за 6 мес.); ночные симптомы, вызывающие пробуждение; отягощенный семейный анамнез по онкологическим заболеваниям; изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного при непосредственном или рутинном обследованиях больного [3].
Рутинные исследования включают: общеклинический анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, панкреатической амилазы, липазы, общего белка, С-реактивного белка, холестерина, глюкозы, креатинина; анализ кала на скрытую кровь; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; электрокардиографию; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; гинекологический осмотр [4].
Всем пациентам с диспепсическими жалобами независимо от возраста показано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [5].
«Тревожные признаки» позволяют врачу заподозрить наличие у пациента серьезного органического заболевания и являются показанием для проведения неотложной эндоскопии. Такие пациенты могут нуждаться в осмотре хирурга и/или консультации других специалистов в зависимости от клинической ситуации, а также в проведении незамедлительного углубленного обследовании (включая компьютерную томографию, колоноскопию и пр.) в условиях общетерапевтической или специализированной клиники.
Первичным пациентам с симптомами диспепсии до получения результатов исследования следует выставлять предварительный диагноз «Диспепсия неуточненная» и шифровать под рубрикой МКБ-10 К 31.9 (см. рисунок).
Терапия «Диспепсии неуточненной» после исключения «тревожных признаков» проводится согласно Приказу МЗ РФ №248 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией» и включает назначение ингибитора протонной помпы (ИПП) (омепразол или рабепразол 20 мг/сут), прокинетика (домперидон 30 мг/сут) [5]. Оправдано применение фиксированной комбинации омепразола 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения 30 мг/сут (Омез ДСР) [6].
На фоне терапии Омезом ДСР пациентам, ранее не проходившим эрадикационную терапию, рекомендовано использовать серологический тест с определением антител класса IgG к H. pylori [7]. После уточнения окончательного диагноза в ходе обследования следует продолжить прием Омеза ДСР до 4 нед. от начала приема [5].
диспепсия здравоохранение санитарный
Диспепсия и хронический гастрит
Диагноз «хронический гастрит» является морфологическим диагнозом. Диагноз «функциональная диспепсия» - это диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных симптомов. Оба заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же больного [8].
Бактерия H. pylori, колонизирующая слизистую оболочку желудка, - наиболее частая причина ее воспалительных изменений, признана этиологическим фактором гастрита, а сам гастрит - инфекционным заболеванием. Хронический H. pylori-ассоциированный гастрит служит фоном для развития язвенной болезни, MALT-лимфомы и рака желудка.
Установление диагноза «хронический гастрит» требует взятия биоптатов из 5 стандартных точек. Биопсию необходимо брать также из всех эндоскопически измененных участков слизистой оболочки. Гистологическая оценка биоптатов по системе OLGA и OLGIM необходима для стратификации риска развития рака желудка, который коррелирует с тяжестью и распространенностью атрофических изменений слизистой оболочки.
Хронический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori, следует рассматривать как показание к проведению эрадикационной терапии, так как это является эффективной мерой профилактики ассоциированных с Н. pylori заболеваний, включая рак желудка [9].
H. pylori-ассоциированная диспепсия
Острая инфекция H. pylori может провоцировать возникновение симптомов диспепсии у 10-20% инфицированных. Вероятность развития постинфекционных диспепсических расстройств определяет особенности возбудителя инфекции и генетическую предрасположенность инфицированных лиц [10]. Референсными методами диагностики инфекции H. pylori служат дыхательныи тест с мочевиной, меченной 13С, и определение антигена H. pylori в кале лабораторным способом. В качестве метода первичной диагностики у лиц, имеющих показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии, может быть использован быстрый уреазный тест с получением биоптатов из антрального отдела и тела желудка. Необходимо учитывать, что при лечении с применением ИПП могут быть получены ложноотрицательные результаты диагностических тестов, поэтому рекомендуется отменить ИПП не менее чем за 2 нед. до проведения диагностических мероприятий. Антибиотики и препараты висмута следует отменить не менее чем за 4 нед. до выполнения диагностических тестов.
Серологический тест с определением антител класса IgG к H. pylori в крови может быть рекомендован на фоне приема ИПП, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антибиотиков и/или препаратов висмута у лиц, ранее не получавших антигеликобактерную терапию [7].
Оценку эффективности эрадикационной терапии необходимо осуществлять с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, или определения антигена H. pylori в кале лабораторным способом не ранее чем через 4 нед. после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками, препаратом висмута или антисекреторными средствами. Серологические методы определения антител к H. pylori в этой ситуации не применяют. В отсутствие возможности использовать референсные методы диагностики целесообразно комбинировать доступные диагностические тесты или (в случае применения методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистои оболочки желудка - бактериологического, морфологического, быстрого уреазного теста) исследовать хотя бы два биоптата из тела желудка и один биоптат из антрального отдела [7, 12].
В случаях купирования симптомов диспепсии после эрадикации H. pylori можно расценивать наличие диспепсии у данного пациента как вариант H. pylori-ассоциированной диспепсии [13]. Однако требуется по меньшей мере 6 мес. для правомочного выставления указанного диагноза.
Терапией первой линии для эрадикации H. pylori служит стандартная тройная терапия, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки). При проведении эрадикационной терапии предпочтение отдают рабепразолу и эзомепразолу, отличающихся от других ИПП минимальной зависимостью от фенотипически детерминированных вариантов печеночного метаболизма, давая более предсказуемый антисекреторный эффект. Стандартную тройную терапию следует назначать, применяя различные меры, повышающие ее эффективность: добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки/120 мг 4 раза в сутки или ребамипида в дозе 100 мг 3 раза в сутки; включение пробиотиков приводит к повышению ее эффективности и снижению частоты возникновения нежелательных явлений; подробное инструктирование пациентов и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств повышают их приверженность лечению и эффективность эрадикационной терапии. Продолжительность лечения H. pylori должна составлять 10-14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность [7].
У части пациентов с диспепсией, ассоциированной с H. pylori, симптоматика заболевания может полностью не пройти ко времени завершения эрадикационной терапии [14].
Для купирования симптомов диспепсии у данной категории пациентов после проведенной эрадикационной терапии рекомендовано назначение Омеза ДСР до 4 нед., который позволит надежно контролировать кислотопродукцию и одновременно восстановит моторную функцию желудка [15].
Диспепсия у пациентов с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки
Ведущим симптомом обострения язвенной болезни (ЯБ) являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При поражениях пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 ч после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли купируются приемом антисекреторных и антацидных препаратов. При обострении ЯБ часто наблюдаются отрыжка, тошнота, запоры. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.