ЭГДС - основной метод диагностики при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, подтверждает наличие язвенного дефекта. При локализации язвы в желудке проводится множественная биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Для определения дальнейшей тактики лечения имеет значение исследование на наличие у больного ЯБ инфекции H. pylori.
Эрадикация инфекции H. pylori приводит к снижению частоты рецидивов ЯБ в течение года с 70 до 4-5%, и эта частота остается столь же низкой в последующие годы [16]. Ингибиторы протонной помпы являются средством базисной терапии обострений ЯБ: омепразол - 20 мг или лансопразол - 30 мг, или пантопразол - 40 мг, или рабепразол - 20 мг, или эзомепразол - 20 мг/сут. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 нед. Для оценки эффективности того или иного препарата используется подсчет не средних сроков рубцевания, как это было раньше, а частоты зарубцевавшихся язв за конкретный период времени (4, 6, 8 нед. и т. д.). Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) утратили свои позиции и в настоящее время используются редко, главным образом при невозможности применения ИПП. Добавление висмута трикалия дицитрата или ребамипида к схемам эрадикации повышает их эффективность. Защитные свойства препаратов позволяют рекомендовать их для продолжения лечения после эрадикации H. pylori в комбинации с ингибиторами протонной помпы.
При сочетании ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) с функциональной диспепсией с синдромом эпигастральной боли рекомендовано к ИПП добавление прокинетика. Для увеличения приверженности пациентов к терапии рекомендовано применение уникальной фиксированной комбинации омепразола 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения 30 мг (Омез ДСР) [17].
Диспепсия, ассоциированная с рефлюксом желчи
Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) постоянно присутствует у здоровых людей, занимает около 40% времени суток и усиливается ночью. Патологический дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) сопровождается клинической симптоматикой в виде диспепсии в 41,9% случаев [18].
Боли в животе у таких пациентов чаще носят периодический схваткообразный характер, иногда провоцируются физической нагрузкой, стрессовыми ситуациями. В отличие от «классического» кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой и регургитацией, ассоциация ДГР с указанными симптомами выражена слабее, чем при кислом рефлюксе. Для ДГР более патогномоничны жалобы на боль в эпигастрии, усиливающуюся после приема пищи, иногда достигающую значительной интенсивности, рвота желчью, горечь во рту, которые часто усиливаются на фоне приема ИПП.
Желчные кислоты обладают прямыми детергентными свойствами, способствуя солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия, при этом их негативное влияние в отношении эпителия зависит от их концентрации, конъюгации и рН окружающей среды, а также от продолжительности времени, в течение которого слизистая оболочка подвергается действию желчи [19].
Помимо этого, забросы желчи, меняя химический состав поверхности слизистой оболочки, могут потенцировать действие других патогенных факторов: инфекции Н. pylori и желудочного сока [20]. Вместе с тем, степень изменений слизистой оболочки, как и колонизация инфекцией Н. pylori, коррелируют с длительностью билиарного рефлюкса.
«Золотого стандарта» диагностики дуоденогастрального рефлюкса (ДГЭР) пока не существует. Эндоскопическая картина при рефлюкс-гастрите характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, которые распространяются циркулярно от пилорического отдела в проксимальном направлении. При этом на ней часто обнаруживаются пятна желчи, отмечается видимый заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок или высокое содержание желчи в просвете желудка. В качестве метода функциональной диагностики используют 24-часовую импеданс-pН-метрию, рентгеноскопию и ультразвуковое исследование желудка. Суточная рН-метрия хотя и не является «золотым стандартам» диагностики ДГР, но она наиболее удобна и употребима для динамического мониторинга рефлюкса желчи [21].
Безусловно, при лечении больных ДГР базисными препаратами остаются ИПП, которые необходимы для снижения активности кислотного составляющего и уменьшения объема рефлюктата. Кроме того, ИПП нивелируют агрессивное действие конъюгированных желчных кислот и лизолецитина.
В случае доказанного или обоснованно предполагаемого ДГР, к ИПП могут быть добавлены прокинетики. Применение прокинетиков патогенетически обосновано вследствие их способности к нормализации двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта и, что еще более важно, к уменьшению частоты спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера.
С точки зрения соотношения эффективность-безопасность наиболее проверенным лекарственным средством, вероятно, следует считать домперидон. Домперидон уменьшает выраженность проявлений ДГР вследствие улучшения антродуоденальной синхронизации и нормализации работы нжнего пищеводного сфинктера.
Омез ДСР рекомендован для купирования «симптомов горечи во рту» или на 4 нед. терапии [6].
Добавление препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) показано при дискинезии желчевыводящих путей, позволяет снизить литогенные свойства желчи, косвенно способствует нормализации нарушенной моторики желчевыводящих путей и секреции желчи [41].
Диспепсия, ассоциированная с приемом лекарственных препаратов. НПВП-индуцированные гастропатия
Многие лекарственные препараты вызывают диспепсию, такие как нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), антибиотики (метронидазол, макролиды), противодиабетические препараты (метформин, ингибиторы альфа-глюкозидазы, аналоги амилина, антагонисты рецептора GLP-1), антигипертензивные средства (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - ACE, антагонисты рецептора ангиотензин II), понижающие уровень холестерина средства - ниацин, фибраты), психоневрологические лекарственные препараты (ингибиторы холинэстеразы - донепезил, ривастигмин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), препараты, используемые для лечения болезни Паркинсона (агонисты допамина, ингибиторы моноаминоксидазы [MAO]-B), кортикостероиды, эстрогены, дигоксин, железо, опиоиды и многие другие [23].
Лидером по частоте и тяжести гастропатий, ассоциированных с приемом лекарственных препаратов, являются НПВП. Развитие диспепсии наблюдается у 40% пациентов, принимающих данный класс препаратов.
Все лекарственные формы НПВП, независимо от способа введения препарата, способны вызвать развитие НПВП-индуцированной гастропатии [23].
Клиника диспепсического синдрома, возникающего на фоне приема НПВП, неспецифична, единственной ее особенностью может считаться субъективная взаимосвязь, определяемая пациентом, между приемом лекарственных средств и развитием тех или иных симптомов. Типичными являются жалобы на ощущение "жжения", гастралгии, чувство тяжести, "распирания" в эпигастральной области, возникающее через 15-30 мин после приема НПВП. Также важно, что больные определяют связь между началом приема НПВП и развитием или усилением симптомов диспепсии.
Отличительной особенностью НПВП-ассоциированных поражений органов пищеварения является их мультифокальный характер с соответствующей симптоматикой со стороны пищевода (дебютом или рецидивом симптомов ГЭРБ), тонкого и толстого кишечника (клиническими приявлениями энтероколопатии) с развитием потенциально опасных осложнений со стороны ЖКТ, таких как кровотечения и перфорация язв [24], нередко с развитием потенциально опасных осложнений со стороны ЖКТ, таких как кровотечения и перфорация язв. По результатам многочисленных патологоанатомических исследований, среди применявших НПВП пациентов наибольшее количество поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) наблюдается у тех, кто принимал НПВП более 6 мес. В то же время, следует подчеркнуть, что признаки НПВП индуцированного поражения ЖКТ могут манифестировать с первого дня их приема [25]. К наиболее распространенным немодифицируемым факторам риска развития НПВП-гастроэнтеропатии относятся возраст (дети или лица старше 60 лет, более склонные к колопатиям), пептическая язва и связанные с ней осложнения и желудочно-кишечные кровотечения любого генеза в анамнезе. К модифицируемым факторам риска НПВП-гастроэнтеропатии относится одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и/или других НПВП с системными кортикостероидами, а также антитромботическими препаратами (антитромбоцитарными и антикоагулянтными препаратами), или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) [23].
Для профилактики развития НПВП-индуцированной гастропатии рекомендованы ИПП. С точки зрения медицины, основанной на доказательствах, особенно с учетом результатов исследования COGENT, безусловное предпочтение следует отдавать омепразолу [26].
В стандарт оказания специализированной медицинской помощи с целью профилактики и лечения гастропатии включен омепразол [27].
При наличии диспепсии (ощущение тяжести, переполнения в эпигастрии, тошноты, отрыжки и т.д.) целесообразно добавление к ИПП прокинетика. Для увеличения комплаенса целесообразно рекомендовать Омез ДСР [6].
Диспепсия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Симптомы диспепсии наблюдаются в 2 раза чаще среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция предсердий. При курации пациентов старших возрастных групп следует учитывать, что симптомы диспепсии могут быть продромальными проявлениями острого коронарного синдрома или начальными проявлениями мезентериальной недостаточности [28].
Пациенты данной категории как правило принимают аспирин в низких дозах в сочетании с клопидогрелом - двойная антитромбоцитарная терапия (АТП). Один из побочных эффектов АТП - поражение ЖКТ с развитием эрозий и язв, осложняющихся желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК). Частота развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ на фоне терапии аспирином в малых дозах составляет 0,5% в год. В 7 раз увеличивается риск развития ЖКК на фоне применения комбинации клопидогрела и аспирина по сравнению с таковым при монотерапии аспирином [29].
Очевидно, что необходимо осуществлять профилактику гастропатий и ЖКК при проведении антитромбоцитарной терапии. Действенным способом снижения высокого риска развития желудочно-кишечных осложнений, обусловленного приемом АТП, может служить дополнительное назначение ИПП. Согласно международным рекомендациями, ИПП считаются препаратами выбора для профилактики и лечения лекарственных гастропатий [29].
В последних Международных кардиологических рекомендациях, а также в рекомендациях Российского общества кардиологов не указан какой-либо определенный ИПП для приоритетного применения на фоне антитромбоцитарной терапии. В кардиологические стандарты терапии пациентов из ИПП был включен омепразол. В недавних рекомендациях Национального общества доказательной фармакотерапии официально одобрено назначение омепразола при проведении двойной антиагрегантной терапии. Из омепразолов хорошо известен Омез [29].
Функциональная диспепсия (ФД)
На долю ФД приходится около 10-15% от всех случаев диспепсии в амбулаторной практике [30].
Патофизиология ФД до конца не изучена. В патогенезе ФД принимают участие мультифакториальные нарушение моторики гастродуоденальной зоны и висцеральная гиперчувствительность рецепторного аппарата слизистой оболочки желудка и ДПК. В механизмах первых особая роль отводится нарушению аккомодации дна желудка и замедлению эвакуации пищи из антрального отдела желудка [31].
ФД включает один или несколько следующих признаков: чувство переполнения в желудке после еды, боль в эпигастрии, ощущение жжения в эпигастрии. Критерии отмечаются в течение 3 последних месяцев с началом симптомов как минимум за 6 мес. до постановки диагноза. При этом должны отсутствовать признаки органических, системных или метаболических заболеваний, которыми можно объяснить симптомы диспепсии.
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют три основных клинических варианта функциональной диспепсии:
* синдром болей в эпигастрии;
* постпрандиальный дистресс-синдром, проявляющийся чувством тяжести, переполнения в эпигастрии, ранним насыщением, возможно тошнотой или рвотой;
* диспепсия, связанная с H. pylori, выставляется подгруппе пациентов с диспепсией, у которых симптомы эффективно лечатся эрадикацией H. pylori.
Лечение ФД включает модификацию образа жизни и питания. При обнаружении инфекции H. pylori проводится эрадикационная терапия. В случаях синдрома эпигастральной боли эффективны антисекреторные препараты - ИПП. Ингибиторы протонной помпы мало приемлемы для борьбы с симптомами постпрандиального дистресс-синдрома (ППДС). При ППДС, проявляющемся чувством тяжести, переполнения в эпигастрии, возможно отрыжкой или тошнотой, прокинетики оказывают значимое положительное влияние на гастродуоденальную дисмоторику. Для лечения пациентов со смешанным вариантом ФД используют комбинацию ИПП и прокинетика.
При решении вопроса о выборе конкретного прокинетика, метаанализ результатов 25 рандомизированных клинических исследований показал более высокую эффективность метоклопрамида, тримебутина, мозаприда и домперидона при лечении функциональной диспепсии по сравнению с итопридом и акотиамидом [32] (мозаприд и акотиамид не имеют государственной регистрации в Российской Федерации).
В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании изучалось влияние итоприда на параметры сцинтиграфической оценки и 13С-октаноевого дыхательного теста, характеризующих моторные процессы в желудке пациентов с ФД (n=31). Исследователи не обнаружили влияния итоприда на аккомодацию и опорожнение желудка у данной категории больных [33].