Дипломная (вкр): Сравнительная оценка клиники, течения и терапии инфаркта миокарда у больных в хирургической и терапевтической клинике

·   Физическая активность. Значение регулярных физических тренировок трудно переоценить. Регулярные физические нагрузки всегда рекомендуются в качестве составной части реабилитационной программы пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Существуют способы, укрепляющие сердечную мышцу, такие рекомендации дает только врач-кардиолог. В основном рекомендуется тренировка сердца, которую осуществляют с помощью физических упражнений, таких, как ходьба, бег, плавание, катание на лыжах. Лучшая профилактика - здоровый образ жизни. Необходимо систематически выполнять тренирующие нагрузки умеренной и средней степени тяжести по 30-40 мин в день, или минимум три раза в неделю, обязательно после консультации врача-кардиолога.

·   Отказ от вредных привычек. Если пациент перенес инфаркт миокарда, продолжение курения, чрезмерное употребление алкоголя удваивает шансы повторного развития данного заболевания. Доказано, что курение повышает риск развития основных клинических проявлений ишемической болезни сердца, куда включается инфаркт миокарда, в любых возрастных группах. Кроме неблагоприятного воздействия на сердечнососудистую систему, курение способствует увеличению риска развития различных патологических процессов в органах дыхания и влияет на возникновение злокачественных новообразований. Вместе с методами психологической реабилитации широко применяются и фармакологические методы, такие, как заменители никотина ("Никорет") и препараты, уменьшающие абстинентный синдром ("Цибан" - буроприон).

·   Чрезмерное потребление алкоголя также может стать фактором возникновения заболеваний сердца и других органов. Очень часто злоупотребление алкоголем резко увеличивает угрозу развития инфаркта миокарда (особенно после алкогольного эксцесса), а также повышения уровня артериального давления, влияет на возникновение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (цирроза печени) и травм. Очень важно убедить больного, что чрезмерное употребление алкоголя оказывает отрицательное влияние на работу сердца. Чрезвычайно важно контролировать состояние липидного спектра крови. При выявлении первых признаков дислипидемий принимать все меры для их коррекции. Повышение артериального давления характеризуется риском возникновения осложнений ишемической болезни сердца, в основном инфаркта миокарда, а регуляция стабильного артериального давления на уровне нормальных значений, напротив, снижает риск развития данного и целого ряда других заболеваний. Следует тщательно контролировать уровень артериального давления. За повышение уровня значения артериального давления принимаются значения 140 мм рт. ст. и выше - для систолического и 90 мм рт. ст. и выше - для диастолического. Повышение артериального давления во многих случаях может не чувствоваться в течение длительного времени и не оказывать какого-либо влияния на самочувствие. При этом угроза развития сердечнососудистых осложнений не снижается, а наоборот, значительно возрастает! Современные препараты, которые назначаются при длительном лечении группам лиц с артериальной гипертонией, довольно редко оказывают побочное действие. Характер нежелательного эффекта основывается на фармакологических особенностях каждого лекарственного средства. Этот факт учитывается при назначении препарата. Следует брать во внимание не только особенности течения имеющегося заболевания, но и различные клинические данные, что предоставляет возможность назначить оптимальный препарат в оптимальной дозировке. Однако при возникновении побочных эффектов на фоне терапии назначенным препаратом следует незамедлительно обратиться к врачу. Не рекомендуется прекращать принимать назначенные лекарственные препараты или начинать прием других лекарственных средств самостоятельно, без рекомендации врача. Кроме средств для лечения артериальной гипертонии, в целях профилактики инфаркта миокарда могут быть назначены препараты, уменьшающие уровень сахара и липидов в крови, а также лекарства, снижающие свертывание крови и улучшающие мозговой кровоток, нормализующие обменные процессы в тканях головного мозга и т.п. Развитие сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе влияет на увеличение риска возникновения сердечнососудистых осложнений. Таким образом, тщательный контроль за уровнем сахара крови сопровождается значительным снижением риска заболеваний сердца, предотвращая также риск повторного инфаркта миокарда. Этого можно достигнуть с помощью разнообразных диет, которые предусматривают ограниченное потребление легкоусвояемых углеводов. Возможно и при повышении физической активности, а в необходимых случаях - назначении сахароснижающего медикаментозного лечения. Для многих пациентов нормальным является уровень сахара натощак менее 6,1 ммоль/л, содержание гликированного гемоглобина - менее 7%.

·   Только точное выполнение всех рекомендаций, касающихся мер, которые направлены на поддержание стабильного уровня сахара крови на целевом уровне, способствует обеспечению полноценной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе.

·   Вторичная профилактика после инфаркта миокарда. Вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда имеет своей целью предотвращение летального исхода, развития повторного инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности. Отдаленный прогноз после перенесенного инфаркта миокарда определяется следующими факторами:

·   возрастом больного;

·   тяжестью и распространенностью стенозирующего атеросклероза коронарных артерий;

·   наличием потенциально опасных для жизни аритмий;

·   наличием и степенью выраженности ишемии миокарда;

·   проходимостью инфаркт-связанной коронарной артерии;

·   степенью дисфункции левого желудочка.

Исходя из вышеизложенного, для вторичной профилактики после ИМ рекомендуются следующие лекарственные препараты: непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар и др.); аспирин; β-адреноблокаторы; антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (у больных с явлениями сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда); амиодарон (кордарон) (у больных с опасными желудочковыми аритмиями) и гипохолестеринемические препараты из группы вастатинов.

В качестве препаратов, эффективных для вторичной профилактики инфаркта миокарда, достаточно изучена ацетилсалициловая кислота (в случае ее непереносимости клопидогрель или тиклопидин). Результаты исследований позволили предположить целесообразность применения ацетилсалициловой кислоты и с целью первичной профилактики инфаркта миокарда. Аспирин при проведении вторичной профилактики после инфаркта миокарда менее эффективен, чем непрямые антикоагулянты (снижает смертность на 15%, частоту повторного инфаркта миокарда - на 31%), зато значительно реже вызывает побочные эффекты. Аспирин назначается в дозе 160-325 мг/сут, однако профилактический эффект достигается и при использовании дозы 75-150 мг/сут. Аспирин - лекарственный препарат, снижающий агрегацию (склеивание) тромбоцитов, предотвращая тем самым образование кровяного тромба в просвете коронарной артерии. Обычно назначают всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, исключение составляет категория больных, имеющих ранее желудочно-кишечное кровотечение, имеет значение язвенная болезнь или аллергическая реакция на аспирин. Аспирин можно принимать длительно, на протяжении всей последующей жизни.

При возникновении гастроэнтерологических жалоб, таких, как голодная боль в эпигастральной области, чувства тяжести, распирания и быстрого наполнения после еды, после обязательной консультации гастроэнтеролога с целью профилактики используют омепразол 20 мг утром за 30-40 мин до завтрака (можно принимать другой блокатор протонового насоса: ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в адекватной дозировке). В последнее время с антиагрегантной целью, если имеется непереносимость аспирина, рекомендуется принимать клопидогрель или тиклопидин. Тиклид (тиклопидин) считается более безопасным препаратом. Применение тиклида помогает более чем в два раза уменьшить риск возникновения инфаркта миокарда как у пациентов с нестабильной стенокардией, так и у других больных с сосудистой патологией (тяжелый церебральный атеросклероз, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей). Успешно применяется еще более эффективный новый антитромботический препарат плавикс. Эффективность этих препаратов в профилактике повторных инфарктов продолжает изучаться.

Глава 2. Анализ результатов обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда в хирургической и терапевтической клинике БГМУ

.1 Клинико-функциональная характеристика больных

В основу выпускной квалификационной работы положен анализ результатов клинического обследования и лечения 48 больных (16 случаев ОИМ в хирургических отделениях, 32 случая в терапевтических отделениях) перенесших острый инфаркт миокарда, находившихся на стационарном лечении в ГКБ №18 в 2011 году.

Все пациенты, перенесшие ОИМ, были в возрасте от 34 до 92 лет. Среди них был зафиксирован 21 случай с летальным исходом. Таким образом все пациенты были разделены на две клинические группы: ИМ с ЛИ и ИМ без ЛИ.

Таблица 1. Госпитальная заболеваемость и летальность ОИМ в стационарах ГКБ№18 с 2007 по 2011 гг.

Следует отметить, что наибольший, устойчиво высокий, уровень летальности (Рис. 1) был зафиксирован в хирургических отделениях - 93,8% и 16,1% в терапевтических отделениях.

Рис. 1. Структура больных ОИМ без ЛИ по возрасту

Рис. 2. Структура больных ОИМ с ЛИ по возрасту

В группе ИМ без ЛИ преобладали лица зрелого и пожилого возраста, 77% всех случаев составили лица в возрасте старше 60 лет, сходная тенденция наблюдалась в группе ИМ с ЛИ, в этой группе лиц пожилого возраста было больше, чем лиц зрелого возраста, 52% случаев старше 60 лет.

Рис. 3. Динамика летальности больных ОИМ в ГКБ №18, 2007-2011 гг.

Рис 4. Структура больных ОИМ без ЛИ по полу

Рис. 5. Структура больных ОИМ с ЛИ по полу

В обеих группах преобладали лица мужского пола: 52% в группе ИМ без ЛИ, 76,19% в группе ИМ с ЛИ.

Рис. 6. Структура больных ОИМ по характеру госпитализации

Большинство пациентов клинки с ИМ были направлены в плановом порядке поликлиникой - 64,5%, экстренно доставлено 29,2% бригадой СМП, 6,3% в порядке самообращения.

В соответствии с существующими стандартами лечения ОИМ поток больных был разделен на три клинические группы: с началом ангинозного приступа в пределах 3х часов (для направления на ЧКВ) - 3%, от 3х до 6 часов (для проведения тромболизиса) - 10%, более 6 часов (консервативное лечение, ЧКВ/тромболизис не показаны) - 87,5%.

Все больные были разделились на 2 группы по характеру начала ангинозного приступа: 56,25% предъявляли типичные жалобы на боли в грудной клетке, 43,75% поступили с нетипичными жалобами ("нозологическими масками"), из них 4,2% - астматический тип, 14,5% - гастралгический тип, 4,2% церебральный, 20,8% неклассифицированные варианты начала приступа.

Рис. 7. Структура больных ОИМ по характеру начала ангинозного приступа

По характеру нозологии выставленному в качестве первичного диагноза приёмным отделением клиники: 37% ОИМ, 21% острая хирургическая патология, 12,5% Сахарный диабет, 6% острая сосудистая патология, 12,5% другие (Бронхиальная астма, ЦВЗ, Плеврит).

Рис. 8. Структура больных ОИМ по характеру нозологии в качестве первичного диагноза

По обширности повреждения миокарда - среди пациентов с ОИМ с ЛИ у всех был зафиксирован крупноочаговый инфаркт, ИМ без ЛИ - 73% крупноочаговых инфарктов и 37% мелкоочаговых.

Среди больных ИМ без ЛИ структура по течению показывает преобладание первичных (56,25%) ИМ над повторными, в группе ИМ с ЛИ 76,2% случаев составили пациенты с повторным ИМ и 23,8% с первичным.

В трети (33,3%) всех случаев ИМ были зафиксированы какие либо осложнения: 35% МА, 29% желудочковой экстрасистолии, 18% пароксизмальной желудочковой тахикардии, 12% БЛНПГ, 6% БПНПГ.

Рис. 9. Структура нарушений ритма у больных ОИМ

Рис. 10. Структура кардиальных осложнений у больных ОИМ

2.2 Методы исследования

Всем пациентам с ОИМ необходимо проводить: сбор анамнеза и жалоб, общеклиническое обследование (общий анализ крови, ЭКГ, определение индекса массы тела, сахара крови, общий анализ мочи), качественный тест на тропонин/миоглобин, ЭХО-КГ, рентгенография грудной клетки.

.3 Результаты исследований

В стационаре из групп ИМ без ЛИ и ИМ с ЛИ у всех больных был проведен сбор анамнеза и оценка жалоб, только 89,5% и 81% исследуемых был проведен Тропониновый тест или МВ КФК, определение нарушения локальной сократимости миокарда (ФВ на ЭХО-КГ) у 58,3% и 19,0% соответственно, КАГ не был проведен ни водной из групп ввиду отсутствия ангиографа.

Из этого следует, что диагностические мероприятия, проводимые в клинике БГМУ за 2011 год, в целом соответствуют существующим рекомендациям по диагностике ОИМ, но проводятся не в полном объеме, не всем пациентам.

Таблица 2. Объём обследований при ОИМ в стационаре ГКБ №18, 2012

Глава 3. Фармакотерапия

При поступлении в стационар, пациентам проводилась лекарственная терапия направленная на купирование болей, в 23% наркотические анальгетики, 76,4% НПВС. Прием АСК в дозе 75-160 мг/сут. (при отсутствии противопоказаний) в течение всего периода пребывания в стационаре у 84,3% больных, большинству больных также показан Клопидогрел в дозе 75 мг/сут, однако применялся он лишь в 38,5% случаев.

Лечение НФГ в виде в/в инфузий под контролем АЧТВ в 1,5-2 раза выше ВГН до 8 дня показано всем пациентам, но применялось у 96,4% в терапевтических и в 60% случаев в хирургических отделениях.

Нитраты применялись всем больным в полном объёме, у которых сохранялись жалобы на ангинозные боли после первых суток, за исключением случаев с выраженной брадикардией и гипотонией.

Бета-блокаторы в терапевтических отделениях больные получали в полном объеме, зп исключением случаев АВ блокады, назначение этой группы препаратов в хирургических отделениях выполнено не в полном объеме (40% больных) иАПФ/АРА назначались в 85,7% и 46,6% случаев в терапевтических и хирургических отделениях соответственно.

Блокада рецепторов альдостерона (группа Диуретики - спиронолактон) в 86,7% и 46,6%.

В осложненных случаях применялись дополнительно антиаритмичесие лекарственные средства (АК, амиодарон, коргликон/дигоксин), средства оказывающие положительную инотропную поддержку (допамин).

Статины, в отсутствии противопоказаний не получали 51,9% пациентов терапии и все пациенты хирургии.

Все госпитализированные в первые 6 часов подверглись тромболитической терапии, стоит отметить, что части из них возможно было проведение ЧКВ при наличии ангиографа.

Таблица 3. Сравнительная оценка объема оказанной консервативной терапии при ОИМ отделениях ГКБ№18 различного профиля, 2012

Таблица 4. Фармакотерапия при ОИМ в стационаре ГКБ №18, 2012

Заключение

Проведенные исследования показывают:

1.  В целом медицинская помощь в клинике соответствует существующим стандартам диагностике и лечения ОИМ в неспециализированных лечебных учреждениях. Большинство больных проходило лечение в РАО или ПИТ, где не проводится мониторирование ЭКГ.