Табакокурение и суицид (обзор литературы)
О.А. Суховская
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург, Россия
Обзор литературы посвящен анализу данных о взаимосвязи табакокурения и суицида. Показано, что у курящих значительно чаще встречаются хронические соматические заболевания, психические расстройства, которые могут приводить к депрессии и способствовать суицидальным попыткам. С другой стороны, результаты исследований свидетельствуют, что активное курение связано с самоубийством и существует корреляция между большим числом выкуриваемых в день сигарет и более высокими рисками самоубийств. В многофакторных анализах было показано, что более длительная продолжительность табакокурения (>41 года против <10 лет) связана с более высокими рисками суицида для мужчин (отношение шансов (OR) =2,26). Отказ от курения, напротив, ассоциирован с более низкими рисками суицида (OR=0,37), который снижается с увеличением продолжительности воздержания от табака. В большом популяционном исследовании на когорте 16282 пар близнецов в течение 35 лет было оценено влияние на риск самоубийства статуса и интенсивности табакокурения, семейного положения, занятости и социально-экономического статуса, наличие психических и соматических заболеваний и была отмечена более высокая смертность от самоубийств среди курящих, чем у тех, кто отказался от потребления табака или никогда не курил. Наблюдаемая ассоциация связана не с условиями жизни, повышающими риск самоубийства и не с развитием заболеваний, обусловленных воздействием токсичных компонентов табачного дыма, при которых развиваются депрессивные расстройства, увеличивающие риски самоубийств. Хроническая интоксикация компонентами табачного дыма является дополнительным независимым фактором риска для самоубийства, влияние которого уменьшается при прекращении курения. В многоцентровом исследовании США и Финляндии была сделана попытка оценить вклад ТК в суицид вне зависимости от показателей диагностированной и не диагностированной депрессии, избыточного потребления алкоголя, использования антидепрессантов, безработицы, семейного положения и других демографических характеристик. Авторы считают, что курение увеличивает риск суицида в 2,5 раза. При курении отмечаются изменения серотонинергических сигнальных путей, нейротрофического фактора мозга (brain-derived neurotrophic factor - BDNF), который относится к нейротрофинам - веществам, стимулирующим и поддерживающим развитие нейронов. Обсуждается возможный патогенез влияния курения на суицидальные попытки: изменение синаптической активности и пластичности, серотонинергических сигнальных путей, нейротрофического фактора мозга, дофаминергических и глутаматергических нейротрансмиттерных систем.
Ключевые слова: суицид, табакокурение, дофамин, серотонин
O.A. Sukhovskaya
St. Petersburg Scientific Research Institute of Phthisiopulmonology of the Russian Ministry of Health, Russia First St. Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russia;
Abstract: The review is devoted to the analysis of data on the relationship between smoking and suicide. It is shown that smokers are much more likely to have chronic physical illnesses, mental disorders that can lead to depression and contribute to suicidal attempts. On the other hand, research results indicate that active smoking is associated with suicide and there is a correlation between a larger number of cigarettes smoked per day and higher suicide risks. In multivariate analyzes it was shown that a longer duration of smoking (>41 years vs. <10 years) was associated with higher suicide risks for men (odds ratio (OR) = 2.26). Quitting smoking was associated with lower suicide risks (OR = 0.37), which decreased with an increase in the duration of abstinence from tobacco. In a large population-based study on a cohort of 16,282 pairs of twins for 35 years, the impact on the suicide risk of the status and intensity of smoking, marital status, employment and socioeconomic status, the presence of mental and physical illnesses and a higher death rate from suicides among smokers, than those who refused to use tobacco or never smoked. The observed association is not associated with living conditions that increase the risk of suicide and not with the development of diseases caused by exposure to toxic components of tobacco smoke, in which depressive disorders that increase the risk of suicide develop. Chronic intoxication with components of tobacco smoke is an additional independent risk factor for suicide, the effect of which decreases with smoking cessation. In a multicenter study of the United States and Finland, an attempt was made to assess the contribution of TC to suicide, regardless of the indices of diagnosed and undiagnosed depression, excessive alcohol consumption, use of antidepressants, unemployment, marital status and other demographic characteristics. The authors believe that smoking increases the risk of suicide by 2.5 times. Smoking changes the changes in serotonergic signaling pathways, brain-derived neurotrophic factor (BDNF), which refers to neurotrophins - substances that stimulate and support the development of neurons. Possible pathogenesis of the effect of smoking on suicidal attempts is discussed: changes in synaptic activity and plasticity, serotonergic signaling pathways, neurotrophic brain factor, dopaminergic and glutamatergic neurotransmitter systems.
Keywords: suicide, smoking, dopamine, serotonin
табакокурение суицид самоубийство заболевание
В отечественной литературе табакокурение (ТК) обычно не рассматривается в числе независимых факторов риска суицида [1], однако суицидальное поведение может быть связано с личностными особенностями человека, его стрессоустойчивостью, импульсивностью и другими психологическими характеристиками [2]. Психологические особенности определяют и раннее приобщение к курению, выраженность никотиновой зависимости, шансы успешного отказа от ТК [3, 4].
У курильщиков отмечается более высокая распространённость хронических соматических заболеваний, психических расстройств, других видов зависимостей [5, 6]. Особенно часто курение встречается у больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), раком лёгкого, туберкулёзом, шизофренией, депрессивными расстройствами [7, 8, 9]. Потребление психоактивных веществ чаще встречается у курящих пациентов (24,9% против 5,44%), включая злоупотребление алкоголем (20,4% против 4,3%), потребления наркотиков (13,5% против 2,6%) по сравнению с некурящими [10].
В свою очередь, наличие хронических заболеваний, психических расстройств повышают суицидальный риск [11, 12, 13]. В частности, в исследовании, проведённом в Англии в 1999-2011 гг., было показано, что повышенный риск суицидов был связан с эпилепсией (RR=2,9; 95% ДИ 2,8-2,9), астмой (1,8; 1,8-1,9), мигренью (1,8; 1,7-1,8), псориазом (1,6; 1,5-1,7), сахарным диабетом (1,6; 1,5-1,6), экземой (1,4; 1,3-1,5) и воспалительными полиартропатиями (1,4; 1,3-1,4). При этом при онкозаболеваниях (0,95; 0,930,97), врождённых пороках сердца (0,9; 0,8-0,9), язвенном колите (0,8; 0,7-0,8), серповидноклеточной анемии (0,7; 0,6-0,8) и синдроме Дауна (0,1; 0,1 -0,2) риски были значительно ниже [14]. Есть работы, свидетельствующие о связи туберкулёза и суицида, ХОБЛ и суицида [15, 16].
В некоторых исследованиях отмечается, что связь между курением табака и самоубийством не зависит от сопутствующих психических заболеваний (например, депрессии) или чрезмерного употребления алкоголя [17, 18], в то время как другие авторы сообщают, что эта ассоциация связана с интенсивным употреблением алкоголя и наличием сопутствующей психиатрической патологии [19, 20]. Ещё совсем недавно высказывалось мнение, что связь между курением и самоубийством вызывает сомнения, поскольку не ясно, влияет ли курение на самоубийство посредством биологического эффекта курения, или наличие депрессии у пациентов делает отказ от курения более трудным и увеличивает риск самоубийства [21].
Однако последующие исследования показали, что активное ТК связано с самоубийством [22, 23, 24], и более высокое потребление сигарет связанно с большим риском суицида, чем «лёгкое» ТК [22]. Наличие вероятной независимой связи между суицидом и курением показали результаты изучения данных национальной смертности в США в 1993 году
[25] . В многофакторных анализах было показано, что более длительная продолжительность ТК (>41 года против <10 лет) была связана с более высокими рисками суицида для мужчин (отношение шансов (ОЯ)=2,26; 95% ДИ 1,30 - 3,93). Отказ от ТК был связан с более низкими рисками суицида (ОЯ=0,37; 95% ДИ 0,25-0,55), а отказ от ТК с длительной продолжительностью абстиненции (>11лет против <5 лет) был связан с ещё более низкими рисками самоубийств (ОЯ=0,33; 95% ДИ 0,21-0,52).
В большом популяционном исследовании [26] на когорте 16282 пар близнецов в течение 35 лет было оценено влияние на риск самоубийства статуса и интенсивности ТК, семейного положения, занятости и социально - экономического статуса, наличие психических и соматических заболеваний. У курящих была отмечена более высокая смертность от самоубийств, чем у тех, кто отказался от ТК или никогда не курил. Курящие с высоким потреблением сигарет имели значительно более высокий риск самоубийства (OR=3,47; 95% ДИ 2,31-5,22), чем курящие с низким потреблением сигарет ^=2,30; 95% ДИ 1,61-3,23; р=0,017). В целом, у курящих по сравнению с не курящими, риск самоубийства повышался (HR=2,56; 95% ДИ 1,43-4,59). Эти оценки были получены с корректировкой на влияние других факторов (симптомов депрессии, потребления алкоголя и седативных средств) и с исключением лиц, у которых развилось серьёзное соматическое или психическое заболевание. В наблюдениях пар близнецов самоубийство было более вероятным (увеличение в 6 раз) у курящего (OR=6,0; 95% ДИ 2,06-23.8). Повышенный риск суицида при активном ТК зависел от числа выкуриваемых сигарет, в то время как курение в прошлом не приводило к соответствующей причинно - следственной связи. Эта ассоциация прослеживалась для всех возрастных групп. Таким образом, это исследование подтвердило выводы предыдущих, проведённых в когортах с более короткими периодами и меньшим количеством наблюдений [18, 22], что ТК является фактором риска суицида независимо от наличия психиатрического и соматического диагноза или вида лечения, то есть наблюдаемая ассоциация связана не с какими- либо условиями жизни, которые повышают риск самоубийства (низкий социальный статус, потеря работы и др.), или развитием заболеваний, обусловленных воздействием токсичных компонентов табачного дыма (рак легкого, ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания и др.), при которых развиваются депрессивные расстройства, увеличивающие риски самоубийств.
Результаты исследований 43093 человек в возрасте 18 лет и старше [27] подтвердили гипотезу о том, что хроническая интоксикация компонентами табачного дыма является дополнительным независимым фактором риска для самоубийства, влияние которого уменьшается при прекращении курения. Курение увеличивало риск суицида независимо от других факторов риска в 1,41 раз для курящих (95% ДИ 1 ,28-1,55) и для бывших курильщиков - в 1,32 раз (95% ДИ 1,21-1,43).
Возможная биологическая взаимосвязь между курением табака и самоубийством представляется достаточно обоснованной. Данные нейрофизиологических исследований свидетельствуют о структурных и функциональных нарушениях в системах вознаграждения мозга при хроническом употреблении табака [28, 29]. Эти нарушения проявляются в виде снижения контроля настроения, пессимизма, реактивных агрессивных признаков, чрезмерной реактивности на негативные социальные события, чрезмерной эмоциональной боли и суицидальных идей, приводящих к суицидальному поведению [29]. Никотиновая экспозиция изменяет синаптическую активность в стриатуме, миндалевидном теле и гипокампе, что влияет на нейробиологические процессы, повышает импульсивность, снижает контроль и затрудняет принятие решений [28, 30, 31]. В экспериментальных моделях было обнаружено, что никотин значительно изменяет синаптическую пластичность в полосатом теле [31]. При курении отмечаются изменения серотонинергических сигнальных путей, нейротрофического фактора мозга (brain-derived neurotrophic factor - BDNF), который относится к нейротрофинам - веществам, стимулирующим и поддерживаю-щим развитие нейронов. Наибольшая активность BDNF отмечается в гиппокампе, коре и в переднем мозге, то есть, тех отделах мозга, которые изменяются под воздействием ТК [32, 33]. Даже у подростков, которые курили кальян, наблюдались изменения BDNF, что может предрасполагать к неблагоприятным последствиям для здоровья и поведенческим изменениям [34]. Кроме того, число выкуриваемых сигарет, тяжесть никотиновой зависимости и прекращение курения влияют на уровни экспрессии BDNF [35, 36, 37]. Таким образом, экспрессия BDNF в мозге регулируется системами нейротрансмиттеров, участвующих в использовании никотина.
Хроническое воздействие никотина достоверно снижает уровень серотонина и его мета-болитов у животных. Также было показано более низкое содержание этого нейротрасмиттера у курящих и увеличение его при отказе от ТК [38], а снижение серотонина было связано с усилением враждебности, агрессии и увеличе-нием числа самоубийств [39, 40]. У больных с депрессией отмечаются более низкие показатели серотонина, а у курящих с психическими заболеваниями имеются большие проявления агрессии; у них чаще бывают суицидальные мысли и попытки самоубийства [41, 42]. Кроме того, при ТК организм курящего постоянно испытывает гипоксию, в результате которой развивается метаболический стресс и снижение синтеза серотонина [43]. Таким образом, снижение синтеза серотонина, связанного с гипоксией, является механизмом, который может способствовать самоубийству в условиях, вызывающих гипоксию.
Хроническое воздействие никотина оказывает прямое воздействие на дофаминергические и глутаматергические нейротрансмиттерные системы, которые связаны с суицидом [28, 44]. Пониженная дофаминергическая активность также может быть причиной попыток суицида. Получены данные, что T-G-A2 гапло-тип DRD2 рецептора дофамина чаще встречается у тех, кто предпринимал попытки суицида [45], а методом радиографии для определения активности транспортера дофамина (DAT), D1 и D2- рецепторов дофамина в дорсальном стриатуме показано, что существует дисбаланс в дофаминергическом рецепторе и экспрессии транспортера, связанный с самоубийством [46].
Основным ограничением ранее проведённых исследований по оценке риска суицида при ТК является невозможность полного разделения факторов, которые связаны с ТК и с самоубийством. В многоцентровом исследовании США и Финляндии [26] была сделана попытка оценить вклад ТК в суицид вне зависимости от показателей диагностированной и недиагностированной депрессии, избыточного потребления алкоголя, использования антидепрессантов, безработицы, семейного положения и других демографических характеристик. Авторы считают, что ТК увеличивает риск суицида в 2,5 раза [26].
Отказ от ТК по сравнению с продолжающимся ТК связан с понижением депрессии, беспокойства и стресса, а также с повышением положительного настроения и улучшением качества жизни. И эти эффекты по влиянию сравнимы с антидепрессантами [47].
Полученные результаты согласуются с сообщениями о том, что государственная поли-тика, которая снижает уровень курения населения, связана со снижением числа самоубийств [46, 48], поддерживая причинно - следственную связь, но, возможно, что в этих географических районах существуют и социальные факторы, которые уменьшают риск самоубийства.
Заключение. Результаты большого числа исследований подтверждают гипотезу о том, что воздействие табачного дыма является независимым фактором повышения риска самоубийства, и снижение риска самоубийства является ещё одним преимуществом для здоровья от прекращения ТК. Дальнейшие исследования характера влияния ТК на риск самоубийств расширят наше понимание вреда ТК. Для снижения бремени смертности необходимы дальнейшие исследования для улучшения прогнозирования и выявления модифицируемых факторов риска самоубийства, в том числе и табакокурения, а также влияние различных методов помощи в отказе от потребления табака в зависимости от наличия депрессивных и тревожных симптомов [48, 49].