ляторах не рекомендуется во избежание побочных эффектов (тахикардия, повышение АД, нарушения ритма сердца); р2-адреностиму-ляторы эффективны при Б А, вызываемой физической нагрузкой, точно так же как и блокаторы медленных кальциевых каналов
Дополнительная патогенетическая терапия:
1) муколитические препараты в виде ингаляции (ацетилцистеин) или таблеток (мукалтин, лазолван), настои и отвары термопсиса назначают при вязкой, трудноотделяемой мокроте. Хорошее секретолитическое действие оказывают горячее щелочное питье и йодистые препараты (3 % раствор йодида калия по 1 столовой ложке 3 — 4 раза в день; следует помнить о возмож-
ной непереносимости препарата: слезотечение, ринорея, уси ление бронхоспазма);
2)антибактериальную терапию проводят при обострении воспа лительного процесса в бронхолегочной системе у больных с инфекционнозависимой БА;
3)лечебная бронхоскопия под наркозом проводится в случае отсутствия эффекта от лекарственной терапии у больных при сопутствующем катарально-гнойном и гнойном эндобронхите (местно вводят антибактериальные средства, предпочтение оказывается 1 % раствору диоксидина). При необходимости эндобронхиально вводят кортикостероиды (гидрокортизон);
4)антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, финоптин) инги - бируют трансмембранный поток кальция, что ведет к уменьше нию выхода медиаторных веществ из тучных клеток. Препара ты показаны больным при сочетании БА с ишемической болез нью сердца и при астме «физического усилия»;
5)антимедиаторы имеют небольшое значение в лечении Б А: а) антигистаминные препараты блокируют Нгрецепторы, уменьшая действие гистамина на гладкую мускулатуру брон хов; б) антисеротониновые препараты (циннаризин) применя ют лишь при лечении больных БА с четкими клиническими признаками гиперсеротонинемии (тахикардия, наклонность к поносам, гиперемия лица), в) ингибиторы калликреина — трасилол, контрикал (по 10 000 ЕД) — вводят внутривенно капельно при затянувшихся приступах Б А. Используют также гепарин, улучшающий микроциркуляцию. В настоящее время применяют две генерации антагонистов Hi-рецепторов. Пре параты первого поколения (димедрол, тавегил, супрастин, пипольфен, диазолин) оказывают ряд нежелательных воздей ствий (снотворное, вызывает сухость во рту, тахикардию, задержку мочи и т.д.), что резко ограничивает их применение. Препараты второго поколения — астемизол, кларитин и др. —
лишены этих недостатков. Кроме того, помимо блокады Нгрецепторов, в высоких дозах они уменьшают выделение медиато ров из тучных клеток и базофилов. Комбинацию сосудосужи вающего средства с лоратадином (псевдоэфедрин сульфат 120 мг и лоратадин 5 мг) — клариназе — с успехом применяют (по 1 таблетке 2 раза в день) для лечения аллергических ринитов;
6)новое направление в лечении Б А — применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов — препарата аколата (зафирулакста) по 20 мг внутрь 2 раза в день;
7)физиотерапевтические методы воздействия (массаж грудной клетки, специальный комплекс дыхательной гимнастики). Иг - лорефлексотерапия оказывает благоприятный эффект в ком плексной терапии БА.
10.Астматический статус: причины, клиническая картина, объем неотложных мероприятий.
А с т м а т и ч е с к и й с т а т у с . Факторы, предрасполагающие к его развитию, почти всегда являются результатом неадекватной терапии. Чаще всего причинами его служат:
1)бесконтрольный прием симпатомиметических и кортикостероид -ных препаратов;
2)резкое прерывание длительно проводимой кортикостероидной те рапии;
3)обострение хронического или возникновение острого воспалитель ного процесса в бронхолегочном аппарате неэффективно леченного;
4)неудачно проведенная специфическая гипосенсибилизация;
5)злоупотребление снотворными и седативными средствами.
Критерии астматического (метаболического) статуса:
1)прогрессирующее нарушение дренажной функции бронхов;
2)развернутая клиническая картина удушья, которая может ослож няться легочной обструкцией, гипоксемической комой, острым легочным сердцем;
3)резистентность к симпатомиметическим и бронхолитическим пре паратам;
4)гиперкапния; 5) гипоксия тканей.
Классификация астматического статуса: I стадия — затянувшийся приступ удушья,
сформировавшаяся резистентность к симпатомиметикам; II стадия — нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу, III стадия — гипоксемическая, гиперкапническая кома.
Стадия I клинически характеризуется затянувшимся приступом удушья, вынужденным положением больного, учащенным дыханием, приступообразным кашлем со скудной, трудноотделяемой мокротой, тахикардией, часто повышением АД.
Из физикальных симптомов отмечают несоответствие между интен сивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно, и данными непосредственной аускультации легких (скудность хрипов, участки ослабленного дыхания).
Стадия I характеризуется умеренной артериальной гипоксемией (РОг составляет 60 — 70 мм рт.ст.) и нормоили гипокапнией (показатели РСо2 нормальные или уменьшены в результате гипервентиляции и составляют менее 35 мм рт.ст).
Для II стадии характерно очень тяжелое состояние больного: бледно -серые влажные кожные покровы, учащенное поверхностное дыхание, при аускультации — «немое легкое» (хрипы почти не слышны), частый пульс малого наполнения, аритмия, снижение АД. Периоды безразличия у больного сменяются возбуждением.
Стадия II характеризуется более выраженной гипоксемией (Ро 2 50 — 60 мм рт.ст.) и нарастающей гиперкапнией вследствие снижения эффективной (альвеолярной) вентиляции (Рсо2 50 — 70 мм рт.ст. и даже несколько выше).
В III стадии сознание отсутствует, тахипноэ, часто разлитой «крас ный» цианоз, нередко коллапс. Летальность на высоте астматического статуса достигает 5 — 20 %. Наиболее частые причины смерти — асфиксия вследствие позднего проведения реанимационных мероприятий, невозможность восстановления эффективной вентиляции легких.
Стадия III характеризуется тяжелой артериальной гипоксемией (Р Ог 40 — 55 мм рт.ст.) и резко выраженной гиперкапнией (РСог на уровне 80 — 90 мм рт.ст. и выше) с некомпенсированным респираторным ацидозом.
При своевременно начатой интенсивной терапии прогноз астматичес кого статуса может быть благоприятным.
Все вышеизложенное касалось так называемого метаболического (медленно развивающегося) астматического статуса. Кроме этого, существует немедленно развивающийся (анафилактический) астматический статус, обусловленный развитием гиперергической анафилактической реакции немедленного типа с мгновенным высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму и асфиксии в момент контакта с аллергеном.
Л е ч е н и е а с т м а т и ч е с к о г о с т а т у с а заключается в проведении интенсивной терапии, которую необходимо начинать в максимально ранние сроки. Она включает:
а) оксигенотерапию, терапию в виде непрерывной подачи кислородно - воздушной смеси с относительно небольшим содержанием Ог(35 —40 %);
б) инфузионную терапию, при которой внутривенно вводят декстраны, глюкозу, инсулин, 20 000 ЕД гепарина, натрия гидрокарбонат (под контролем показателей кислотно-основного состояния) в общем количест ве не менее 3 — 3,5 л в первые сутки с целью восполнения дефицита жид кости, устранения гемоконцентрации, разжижения бронхиального содер жимого;
в) обязательное внутривенное введение кортикостероидов: гидрокор тизона по 1 мг/ч на 1 кг массы тела, преднизолона по 60 — 90 мг каждые 2 — 4 ч при I стадии статуса; во II стадии суточную дозу преднизолона до водят до 1000 — 1500 мг. После выведения из астматического статуса дозу стероидов ежесуточно уменьшают на 25 % до минимальной. Лечение аст матического статуса исключает использование средств симпатомиметичес - кого действия, если он развился в результате их передозировки.
В качестве бронхорасширяющего средства используют эуфиллин; показанием для его отмены является развитие частой экстрасистолии.
Л е ч е н и е |
а н а ф и л а к т и ч е с к о г о |
в а р и а н т а |
а с т м а т и ч е с к о г о |
с т а т у с а требует проведения немедленной |
парентеральной |
лекарственной терапии: |
|
внутривенного введения 0,3 — 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и струйно внутривенно 120 мг преднизолона (200 — 400 мг гидрокортизона) с последующим переходом на внутривенное капельное введение этих же препаратов. Одновременно можно добавить 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина, вводя его струйно на 10 мл изотонического раствора.
При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий проводят фторотановый наркоз и переводят больного на ИВЛ.
После купирования приступа Б А проводят плановую терапию, основные направления которой сформулированы ниже.
38.Ожирение: классификация, методы диагностики, принципы лечения. Понятие о метаболическом синдроме.
Ожирение — гетерогенное хроническое системное заболевание, сопровождающееся отложением избытка жира в организме, развивающееся в результате дисбаланса потребления и расхода энергии преимущественно у лиц с генетической предрасположенностью.
Классификация
1. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)
1.1. Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное)
1.2. Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное) 1.2.1. С отдельными компонентами метаболического синдрома
1.2.2. С развернутой симптоматикой метаболического синдрома
1.2.3. С синдромом Пиквика (сонных апноэ)
1.3. С выраженными нарушениями пищевого поведения
1.3.1. Синдром ночной еды
1.3.2. Сезонные аффективные колебания с гиперфагической реакцией на стресс
1.4. Пубертатно-юношеское ожирение
2. Симптоматическое ожирение
2.1. С установленным генетическим дефектом
2.1.1. В составе известных генетических синдромов
2.1.2. Генетические дефекты структур регуляции жирового обмена
2.2. Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)
2.2.1. Опухоли головного мозга, других церебральных структур
2.2.2. Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания
2.2.3. Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром
«пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»
2.3.На фоне психических заболеваний
2.4.Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гипогонадизм, синдром Кушинга и др.)
Диагностика
Осмотр, взвешивание, оценка индекса массы тела (ИМТ), измерение при помощи сантиметровой ленты окружности талии и бедер, их соотношения
2.Метаболический синдром диагностируется при сочетании висцерального ожирения с одним из следующих изменений: триглицериды Т ЛПВП1, АДТ, гипергликемия или сахарный диабет 2 типа
3.Изучение особенностей питания и физической активности
4.Диагностика осложнений и компонентов метаболического синдромаю
Лечение
1. Гипокалорийная диета, расширение физической активности
2.Орлистат, сибутрамин
3.Коррекция липидного спектра
4.Гипотензивная терапия
5.Лечение сахарного диабета 2 типа и нарушения толерантности к углеводам
6.Хирургическое лечение: формирование малого желудка (гастропластика), обходное шунтирование желудка, резекция части тонкой кишки и прочее.
Метаболический синдром
Ожирение (в первую очередь висцеральное) является основным компонентом так называемого метаболического синдрома (МС). Последний представляет собой комплекс часто сочетающихся с ожирением заболеваний, осложнений и метаболических расстройств. Термин МС имеет несколько синонимов: синдром X, синдром инсулинорезистентности. Кроме того, по числу входящих в него основных факторов риска развития ИБС (верхний тип ожирения, нарушенная толерантность к углеводам, гиперлипидемия, артериальная гипертензия) его обозначают как «смертельный квартет». Набор компонентов МС по различным классификациям существенно варьирует. Основными являются висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперандрогения у женщин.
Гемолитические заболевания
1.Анемии: классификация. Методы диагностики гематологических заболеваний).
АНЕМИИ
Анемия — состояние, характеризующееся уменьшением гемоглобина в единице объема крови за счет снижения его общего количества в организме. В большинстве случаев анемия сопровождается и снижением концентрации эритроцитов в единице объема крови, за исключением отдельных видов анемии (железодефицитная анемия, талассемия). От истинной анемии следует отличать гидремию — разжижение крови за счет тканевой жидкости.
В основе развития анемии лежат различные патологические процессы, в связи с чем все анемии следует разделять с патофизиологической точки зрения на следующие группы (классификация анемий, предложенная в 1985 г. А.И. Воробьевым, представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде):
1)острые постгеморрагические;
2)железодефицитные;
3)связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические);
4)связанные с нарушением синтеза РНК и ДНК (мегалобластные);
5)гемолитические;
6)связанные с нарушением пролиферации клеток костного мозга.
Проявления анемий чрезвычайно разнообразны и определяются: 1) патогенетическим вариантом анемии; 2) этиологией; 3) изменениями в организме, обусловленными реакцией организма на гипоксию тканей, вызванную нарушением дыхательной функции крови (доставка кислорода тканям) — циркуляторно-гипоксическим синдромом. Этот синдром проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, одышкой при физической нагрузке, сердцебиениями, «анемическим» шумом в крупных сосудах, увеличением объема циркулирующей крови, ускорением кровотока. Цир-куляторно-гипоксический синдром наблюдается в большей или меньшей степени при всех видах анемических состояний; выраженность его зависит от степени гипоксии тканей, что в свою очередь определяется кислородной емкостью крови (иначе говоря, выраженностью анемического состояния).
ДИАГНОСТИКА
Расширенный клинический анализ крови, который дает возможность проведения тщательной оценки формы и размеров элементов крови, выявить наличие аномальных клеток и определить удельный вес патологических клеток крови;
Выявление патологических видов гемоглобина используется для диагностики наследственных гемолитических анемий и гемоглобинопатий, а также с целью объективной оценки тяжести течения таких заболеваний и определения прогноза;
Выявление патологии строения эритроцитарной мембраныпозволяет диагностировать наследственные заболевания, которые сопровождаются нарушением строения и формы мембраны эритроцитов;
Анализ обмена железа выполняется для диагностики анемий, а также при подозрении на наличие наследственных дефектов в обмене железа. Анализ позволяет оценить объем запасов железа в организме, определить причины анемий, а также возможный риск перегрузки тканей излишком железа вследствие частого переливания крови или наследственного гемохроматоза;
Электрофорез белков сыворотки крови, который проводится для диагностики опухолей лимфатической системы (например, плазмоцитомы), клетки которых продуцируют патологические белки – парапротеины;
Ультразвуковое исследовании (УЗИ) органов брюшной полости, проведение которого дает возможность определить с высокой точностью многие показатели: размеры и структуру печени и селезенки, наличие увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости, свободной жидкости, а также визуализировать камни в желчном пузыре, образование которых часто наблюдается при гемолитических анемиях;
2.Хронические железодефицитные анемии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
Сущность железодефицитной анемии (ЖДА) состоит в нехватке железа в организме (истощение запасов железа в органах-депо), вследствие чего нарушается синтез гемоглобина, отчего каждый эритроцит содержит меньшее, чем в норме, количество гемоглобина. ЖДА встречаются чаще всех остальных форм анемий, что объясняется множеством обстоятельств, ведущих к дефициту железа в организме.
Этиология. Выделяют основные причины дефицита железа:
•Кровотечения: а) маточные (дисфункция яичников, фибромиома матки, рак шейки матки, эндометриоз и др.); б) желудочно-кишеч ные (язвенная болезнь, геморрой, рак, диафрагмальная грыжа, не специфический язвенный колит, полипоз); в) легочные (рак, бронхоэктазы, изолированный легочный гемосидероз).
•Повышенный расход железа: а) беременность, лактация; б) период роста и полового созревания; в) хронические инфекции, опухоли.
•Нарушение всасывания железа: а) резекция желудка; б) энтерит, спру.
•Нарушение транспорта железа.
•Врожденный дефицит железа (этот механизм возможен при ЖДА у матери во время беременности).
Патогенез. ЖДА возникает прежде всего в результате нарушения синтеза гемоглобина, так как железо входит в состав гема. Недостаточное образование гемоглобина служит причиной гипоксии тканей и развития циркуляторно-гипоксического синдрома. Дефицит железа способствует также нарушению синтеза тканевых ферментов, что приводит к изменению тканевого метаболизма. При этом прежде всего поражаются быстро обновляющиеся эпителиальные ткани — слизистая оболочка пищеварительного тракта, кожа и ее дериваты. Патогенез ЖДА представлен на схеме 25.
Клиническая картина. Проявление болезни, как это вытекает из схемы патогенеза, складывается из следующих синдромов:
1)циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей);
2)поражения эпителиальных тканей (гастроэнтерологические рас стройства, трофические нарушения кожи и ее дериватов);
3)гематологического (анемия гипохромного типа и признаки дефици та железа).
Кроме этих синдромов, клиническая картина определяется также заболеванием, на основе которого развилась ЖДА (например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки с повторными кровотечениями, мено- и метроррагии, какая-либо хроническая инфекция и пр.). Имеет значение стадия течения:
1)скрытого дефицита железа, проявляющегося снижением уровня сывороточного железа при отсутствии уменьшения содержания гемогло бина;
2)тканевый сидеропенический синдром (проявляется гастроэнтеро логическими расстройствами, трофическими изменениями кожи и ее дери ватов);
3)анемия (снижение уровня гемоглобина).
При исследовании периферической крови выявляют сниженный уровень гемоглобина, микроцитоз (увеличение количества эритроцитов малого диаметра) и гипохромию эритроцитов, снижение цветового показателя, среднего содержания гемоглобина в эритроците (весовое и процентное). Содержание ретикулоцитов в норме или повышено. Изменяются показатели обмена железа: снижается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом;
повышается ОЖСС (общая железосвязывающая способность сыворотки — общий трансферрин). Это связано с тем, что в организме снижено содержание железа. Для изучения резервов железа в организме применяется десфераловая проба. В норме взрослый человек теряет 0,6—1,3 мг железа с мочой после введения 500 мг десферала; при ЖДА содержание железа в моче после введения десферала значительно ниже (0,2 — 0,4 мг), что указывает на снижение запасов железа в организме. Десферал — продукт метаболизма актиноми-цетов, способный связывать железо. Известное представление о снижении запасов железа в организме можно получить, изучая всасывание радиоактивного железа. При ЖДА всасывание радиоактивного железа повышается.
В костном мозге при ЖДА отмечается уменьшение количества сиде-робластов — эритрокариоцитов, содержащих железо (как известно, в норме 20 — 40 % эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы железа). В ряде случаев гранулы выявить не удается.
При исследовании пищеварительного тракта достаточно часто выявляют снижение желудочной секреции (базальной и стимулированной), а также атрофические изменения слизистой оболочки пищевода и желудка.
При выраженном гипоксически-циркуляторном синдроме могут наблюдаться признаки поражения миокарда (миокардиодистрофия вследствие анемии) в виде умеренного расширения сердца (определяется при рентгенологическом исследовании) и изменений конечной части ЭКГ (снижение амплитуды или негативизации зубцов Т, преимущественно в грудных отведениях).
Критериями дефицита железа и анемии являются: гемоглобин ниже 120 г/л у мужчин и ниже 116 г/л у женщин, снижение цветового показателя (ниже 0,86), среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (24 пг), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (ниже 30 %), повышение количества микроцитов (эритроцитов диаметром менее 6 мкм) более 20 %, снижение сывороточного железа — менее 11,6 мкмоль/л; повышение свободного трансферрина — более 35,8 мкмоль/л и общего трансферрина (ОЖСС) — более 71,6 мкмоль/л; снижение насыщения трансферрина железом (менее 25 %); повышение всасывания радиоактивности железа; положительная десфераловая проба (уменьшение содержания железа в моче после введения десферала).
Лечение. Воздействуют на этиологические факторы (удаление источника кровотечения, борьба с инфекцией, противоопухолевая терапия, профилактика врожденного дефицита железа) и проводят патогенетическую терапию (ликвидация дефицита железа, при резких расстройствах гемодинамики — борьба с ними).
Основное положение терапии железом - длительное лечение и в достаточных дозах. Только при этом можно получить стойкий результат. Достаточно давно применяется препарат ферроплекс — драже, содержащее двухвалентное железо и аскорбиновую кислоту; применять следует 15-20 драже в сутки. В настоящее время появились препараты железа, содержащие двухвалентное железо в существенно большем количестве, что позволяет обойтись одно-двукратным приемом препарата. Феррогра-думет, сорбифор дурулес принимают по 1—2 таблетки в день, тардифе-рон
— по 2 таблетки в день, конферон — по 1 —2 капсулы (3 раза в день), актиферрин — по 1 капсуле 2 — 3 раза в день или в виде сиропа (1 чайная ложка на 12 кг массы тела); сироп нельзя назначать больным сахарным диабетом, так как в сиропе содержится много сахара. Представляет интерес препарат, в котором железо находится в микродиализных капсулах — фенюльс, что обеспечивает постоянство скорости высвобождения железа в течение суток (обеспечивается постоянство плазменной концентрации препарата). Для парентерального лечения используют феррум-лек, ферби-тол, эктофер. Феррум-лек для внутримышечного введения выпускается в ампулах по 2 мл, содержащих 100 мг железа (это соединение окиси трехвалентного железа с полиизомальтозой), а для внутривенного введения — по 5 мл, в которых также содержится 100 мг железа (но это коллоидный раствор, в котором железо связано с натрий-сахаратным комплексом).
4.Гипо- и апластические анемии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
Сущность гипопластической (и апластической) анемии состоит в резком угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождается снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Известна также парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.
Этиология. К резкому угнетению костномозгового кроветворения приводят различные причины:
•внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (иони зирующая радиация, цитостатические препараты, различные хими ческие вещества, лекарственные средства);
•внутренние причины (эндогенные): влияние токсичных веществ при уремии, гипотиреозе и др.;
•идиопатические формы, когда не удается выявить никаких причин развития анемии (у 50 % больных).
Патогенез. Механизм развития гипоплазии (аплазии) костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают несколько механизмов развития АА: 1) поражение полипотентной стволовой клетки костного мозга; 2) подавление кроветворения, связанное с воздействием иммунных механизмов (клеточных, гуморальных); 3) нарушения в функционировании элементов «микроокружения»; 4) дефицит факторов, стимулирующих кроветворение.
Содержание веществ, непосредственно участвующих в процессе кроветворения (железо, витамин Bi2, протопорфирин), не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.
Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна и связана в основном с цитопенией и зависит от степени ее выраженности. Соответственно этому проявления болезни чрезвычайно разнообразны: существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга.
Можно выделить три основных синдрома: цитопенический, септико-некротический и геморрагический. Их различная выраженность обусловливает пестроту данных, получаемых на различных этапах диагностического поиска.
Впериферической крови определяется выраженная анемия, обычно нормохромная. Содержание гемоглобина снижается до 20 — 30 г/л. Содержание ретику-лоцитов снижено, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга. Характерны выраженные лейкопения, гранулоцитопения. Содержание лимфоцитов не изменено. Число тромбоцитов снижается иногда до нуля. В большинстве случаев значительно увеличивается СОЭ (до 30-50 мм/ч).
Вкостном мозге уменьшено содержание миелокариоцитов, увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании костного мозга обращает внимание почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.
Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина железом практически 100 %.
Диагностика. Распознавание болезни основывается на данных цитологического исследования периферической крови и цитоморфологическо-го исследования костного мозга. При подозрении на АА обязательно выполнение трепанобиопсии. Необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, протекающих с цитопенией: дебютом острого лейкоза, метастазами
рака в костный мозг, костномозговой формой хронического лимфолейкоза. Панцитопения у пожилых людей может быть также проявлением В^-дефицитной анемии (однако при этом в костном мозге обнаруживаются мегалобласты, при патоморфологическом изучении трепаната выявляется гиперплазия костного мозга в противоположность аплазии при АА). Следует подчеркнуть, что диагноз АА является «диагнозом исключения» и устанавливается лишь в случае, если перечисленные причины развития аплазии полностью исключены.
Течение. Согласно международным критериям, принято выделять две основные формы АА. Критериями тяжелой формы являются: содержание нейтрофилов в периферической крови менее 0,5109/л, тромбоцитов — менее 20109/л, ретикулоцитов — менее 10 %о; при исследовании костного мозга отмечается выраженное снижение клеточности или умеренная гипоплазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30 %. Если показатели периферической крови соответствуют хотя бы двум критериям, а результаты исследования костного мозга — одному, то можно поставить диагноз тяжелой формы АА. При нетяжелой форме болезни прогноз намного лучше (все перечисленные показатели изменены существенно меньше).
Лечение АА — непростая задача, она должна включать:
•ликвидацию (или хотя бы ограничение) контакта больного с лица ми, страдающими инфекционными заболеваниями (в том числе и неспецифическими );
•устранение воздействия этиологического фактора (например, ле карственных или химических средств, если доказана связь между их приемом и развитием болезни);
•трансфузионную терапию;
•спленэктомию;
•введение антилимфоцитарного глобулина;
•трансплантацию костного мозга.
Объем перечисленных мероприятий несколько различен при разном течении болезни, однако проведение части из них обязательно для всех больных.
Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5-109/л, изолируют в специально выделенную палату с боксом (где медицинский персонал меняет обувь и одежду); кожа больного обрабатывается антисептическим мылом, обязательна санация ротовой полости. Для ликвидации кишечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок рекомендуются препараты, уменьшающие кровопотерю или полностью прекращающие менструации (гормональные комбинированные средства).
При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-109/л или при наличии геморрагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.
При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.
При тяжелой форме АА эффективен антилимфоцитарный (антимоно-цитарный) глобулин; препарат вводят внутривенно в течение 5 — 8 дней.
Пятилетняя выживаемость после лечения глобулином составляет 50 — 70 %. Антилимфоцитарный глобулин сочетают с циклоспорином А (сан-диммуном), представляющим собой препарат, воздействующий на функцию лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно, иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает