Инкубационный период в среднем 6-14 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает процесс.
У человека столбняк протекает по нисходящему типу. Независимо от места проникновения возбудителя в организм:
· вначале наступает спазм жевательной мускулатуры (тризм) и затылочных мышц;
· затем поражаются мышцы лица - у больного появляется вынужденная «сардоническая» улыбка;
· далее наступает спазм мускулатуры туловища и конечностей.
Так как спастическое сокращение разгибательной мускулатуры спины выражено сильнее, чем сгибательных мышц живота, больной лежит, опираясь на затылок и таз.
Малейшее раздражение вызывает клонические судороги поперечнополосатой мускулатуры, в результате тело приобретает вид «дуги» с выгибанием позвоночника (опистотонус). При этом больной находиться в ясном сознании.
Смерть наступает от паралича сердца либо от асфиксии вследствие поражения мышц гортани и диафрагмы. Повышение температуры бывает редко.
При столбняке новорожденных первым симптомом является:
• отказ ребенка от груди в связи с сокращением челюстных мышц,
• затем возникает типичная поза «лягушонка» - ребенок лежит на спине с запрокинутой головой, с согнутыми и подтянутыми к туловищу ногами, на лице - страдальческое выражение.
При послеоперационном и послеабортном столбняке наблюдается:
· молниеносное течение заболевание,
· смерть наступает от паралича дыхательного центра или сердечной недостаточности.
Клинические формы:
• Лёгкая форма(локальный столбняк) характеризуется периодическими спазмами в поражённой области.
• Генерализованная форма (генерализованный столбняк). Наиболее частая форма с характерными мышечными спазмами. Характерны тонические спазмы лица и глотки, разбитость, тахикардия, аритмии, менингит, гипокальциемия.
Иммунитет
После перенесенного заболевания иммунитет не вырабатывается.
Стойкий и длительный иммунитет формируется только после искусственной иммунизации столбнячным анатоксином.
Профилактика
Плановая активная иммунизация детей и взрослых против столбняка:
Проводят столбнячным анатоксином в чистом виде иди всоставе вакцин АКДС, АДС-М, TABte. У детей в соответствии скалендарем (3 - 4, 5 - б мес, 28 мес, 7 дет, 14 лет),взрослым через каждые 10 лет после последней вакцинации.
Экстренная иммунопрофилактика в связи с травмами:
• Пассивная иммунизация - однократно 3000 ME.
• Активно-пассивная - вводят столбнячный анатоксин через 30 минут 3000 MEантитоксической сыворотки или 950 MEгомологичного иммуноглобулина.Рекомендуется лицам, которые не прививались против столбняка.
• Активная ревакцинация столбнячным анатоксином. Может применяться лицам, которые прошли полный курс иммунизации и ревакцинации против столбняка.
Лечение
Своевременная и правильная хирургическая обработка ран.
Водят противостолбнячную антитоксическую сыворотку, полученную путем гипериммунизации лошадей столбнячным анатоксином и токсином. Сыворотку применяют в дозе 350 МЕ/кг веса больного и после десенсибилизации внутримышечно (внутривенно). Сыворотку вводят повторно до исчезновения рефлекторных судорог
Также используют очищенный столбнячной антитоксин и человеческий (гомологичный) противостолбнячный иммуноглобулин.
Антибиотикотерапия - пенициллины, цефалоспорины.
Лабораторная диагностика
Материал для исследования - кусочки пораженный тканей, экссудат, перевязочный материал, инородное тело, выделения из пупочного канатика.
Бактериоскопическое исследование
Из отделяемого раны или экссудата готовят микропрепарат и окрашивают по Граму: обнаружение грамположительных прямых палочек с терминальным расположением спор.
Бактериологическое исследование
Выделение Clostridium tetani и идентификацию проводят по обычной для анаэробов схеме (смотри бактериологическое исследование газовой гангрены).
Специально для возбудителя столбняка предложен метод Филдса - исследуемый материал засевают на дно пробирки с сывороточным агаром и инкубируют 18-24 часа при 37єС.
Результат учитывают по наличию ползучего роста с образованием тонкой пленки на поверхности. Для получения чистой культуры проводят 3-5 таких пересевов.
Обнаружение столбнячного токсина
Биологическая проба на белых мышах.
- Исследуемый материал (некротизированная ткань или гной растираются в ступке с песком и физиологическим раствором) или фильтрат изучаемой культуры делят на две части
- Одну часть смешивают с антитоксической сывороткой и оставляют при комнатной температуре на 40 мин. (для нейтрализации токсина).
- После этого заражают белых мышей нативным материалом и смесью его с антитоксической сывороткой.
- При наличии в нативном материале столбнячного токсина опытные мыши погибают.
- Контрольные мыши, которым ввели смесь антитоксической сывороткой, остаются живыми.
Для обнаружения столбнячного токсина можно использовать РПГА с антительным диагностикумом, ПЦР, ИФА.
Возбудитель ботулизма
Таксономия столбняк гангрена ботулизм возбудитель
Семейство Bacillaceae, род Clostridium, виды C.botulinum.
Морфологические и тинкториальные свойства
Грамположительные крупные, полиморфные палочки с закругленными концами диаметром 0,5-1,5 мкм, имеют перитрихиальные жгутики. Капсул не образуют. Располагаются беспорядочно, иногда парами. Споры располагаются субтерминально (придает вид теннисной ракетки).
Культуральные свойства
Хемоорганотроф. Строгий анаэроб. Температурные оптимум 30-40єС.
На среде Китта-Тароцци рост с равномерным помутнением и газообразованием. Иногда отмечают запах прогорклого масла, но этот признак непостоянен.
На кровяном агаре колонии круглые, гладкие бело-серые или с неровными краями, неровные и матовы, вокруг колонийзона гемолиза.
В столбике сахарного агара колонии в виде пушинок.
На печёночном агаре образуют полиморфные звёздчатые колонии, в желатине -- сероватые, окружённые зоной разжиженной желатины.
Биохимические свойства
Сахаролитическая активность (до К и Г), протеолитическая: разжижает желатин, сыворотку, расщепляет яичный белок, кусочки мяса.
Бактерии I группы проявляют выраженные протеолитические свойства, гидролизуют желатину и эскулин, ферментируют глюкозу и мальтозу; проявляют липазную активность на яичном агаре.
Бактерии II группы проявляют сахаролитическую активность (глюкоза, мальтоза), но лишены протеолитической.
Бактерии III группы проявляют липазную активность и гидролизуют желатину.
Бактерии IV группы гидролизуют желатину, не проявляют сахаролитических свойств.
Антигенная структура
Жгутиковые группоспецифические (Н-) и соматические типоспецифические (О-) антигены. Образует 8 типов токсинов. Соответственно различают 8 серотипов - A, B, C1, C2, D, E, F, G.
Факторы патогенности
Главным фактором патогенности является вырабатываемый экзотоксин, который обладает выраженной нейротоксическим действием и представляет собой полипептид, состоящий из Н- иL-цепей:
Н-цепь ответственна за прикрепление нейротоксина к рецепторам мембраны клеток;
L-цепь - осуществляет блокирующее действие на холинергическую передачу возбуждения в синапсах.
Резистентность
Споры могут сохраняться десятки лет, а при благоприятных условиях прорастать и размножаться. Они хорошо переносят низкие температуры (до 19єC). Устойчива к нагреванию - переносят кипячение в течение 5 часов, при 105єС погибают через 1-2 часа, при 120єС - через 30 минут. Споры также устойчивы к бактерицидным веществам - 20% формалин убивает через 24 часа, этиловый спирт через 2 месяца, 10% хлор через 1 час.
Эпидемиология
Естественной средойявляется почва, откуда они попадают в воду, на пищевые продукты, фураж, в кишечник человека, животных, птиц и рыб.
Все продукты, загрязненные почвой, испражнениями человека и животных, могут быть причиной заболевания.
Основными факторами передачи являются консервированные продукты как домашнего, так и промышленного производства (мясные, рыбные, растительные, овощные, грибы, колбасы, ветчина и т.д.).
Ботулизм не контагиозен и возникает только при употреблении зараженного продукта.
Патогенез
Заболевания у человека вызывают бактерии типов А, В, Е и F; бактерии типов С и Dвызывают заболевания животных и птиц (в редких случаях от больных животных выделяют бактерии типов А и В). Патогенность типа G для человека и животных не доказана.
Главные факторы патогенности С. botulinum-- экзотоксины, так как в организме возбудитель практически не размножается.
Ботулизм протекает как токсикоинфекция. Ботулинический токсин быстро всасывается в желудке и кишечнике, проникает в кровь, оттуда во все органы, избирательно действует на ядра продолговатого мозга и ганглиозные клетки спинного мозга.
Клиническая картина
Инкубационный период от 2 часов до 10 дней, но чаще 18-24 часа.
Чем больше инфицирующая доза, тем короче инкубационный период и тяжелее протекает заболевание.
Клиническая картина складывается из сочетания мионеврологических синдромов:
Раньше всего появляется офтальмоплегический синдром - нарушение аккомодации, неравномерно расширяются зрачки, появляется косоглазие, двоение в глазах, опущение век и иногда слепота - эти симптомы связаны с поражением глазодвигательных нервов.
Затем присоединяются парез мускулатуры языка (афония), затрудненное глотание, парезы мышц туловища и шеи, парез кишечника с запорами и метеоризмом.
Температура может не повышаться, сознание сохраняется.
Смерть наступает от паралича дыхания и сердца. Летальность составляет до 85%.
Клинические формы:
• раневой ботулизм (возникает при загрязнении некротизированных тканей почвой),
• ботулизм новорождённых (развивается у детей от 3 до 20 нед при заглатывании спор с последующим развитием вегетативных форм),
• неопределённо классифицируемый ботулизм (у детей старше 1 года и взрослых), не связанный с указанными факторами риска (пища, рана).
Проявления заболевания зависят от природы пищевого продукта, ставшего причиной отравления, количества токсина, поступившего в организм, и состояния больного.
Первые, но непостоянные признаки -- желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе). Часто больные жалуются на сухость во рту или гиперсаливацию. Одновременно развиваются головная боль и нервнопаралитические явления -- нарушения глотания, дисфагия и офтальмоплегический синдром. Часто наступают односторонний или двусторонний блефароптоз н анизокория -- результат поражения сфинктера зрачка. Циркуляция токсина в кровотоке приводит к уменьшению притока крови к правому предсердию.
Кроме поражения ЦНС, ботулотоксин вызывает периферические поражения нервно-мышечной передачи, проявляющиеся сначала вялостью движений или полной адинамией с последующим развитием парезов и/или параличей глазных, глоточных и гортанных мышц, а также мышц шеи и конечностей.
Иммунитет
Типоспецифический антитоксический иммунитет, продолжительной и напряженность умеренная. Не формируется, АТ против определённого серовара.
Профилактика
• Соблюдение санитарно-гигиенического режима при обработке продуктов для изготовления консервов, колбас, солений и т.д.
• Термическая обработка готовых продуктов (консервов). Для солений необходимо использовать крепкие солевые растворы - 10-12%.
• Бактериологический контроль готовой продукции, соблюдение правил транспортировки и хранения.
• Применение противоботулинического анатоксина.
Лечение
Введение антитоксической сыворотки - 35 тыс. МЕ.
В первые стуки вводят повторно через каждые 5-10 часов внутримышечно, в тяжелых случаях - внутривенно.
Вначале вводят поливалентную, после установления типа токсина только гомологичную антисыворотку.
Промывание желудка.
Антибиотикотерапия, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.
Лабораторная диагностика
Материал дляисследования- промывные воды желудка, испражнения, моча, рвотные массы, остатки пищи.
Цель исследования - обнаружение идентификация возбудителя и токсина.
Бактериологическое исследование
- Выделение Clostridiumbotulinum идентификацию проводят по обычной для анаэробов схеме (смотри бактериологическое исследование газовой гангрены).
Обнаружение ботулинического токсина
Биологическая проба на мышах
Берут 5 мышей. Одну заражают только исследуемом материалом или фильтратом полученной культуры, а остальных сммью материала с 200 АЕ антитоксической сывороткой соответствующего типа - А, В, С, Е.
Смеси выдерживают предварительно при комнатной температуры 40 минут для нейтрализации токсина.