Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

комендуется проводить через каждые 48 ч на шоколадном агаре путем инкубации посевов в течение 18—24 ч или использовать флаконы с двухфазной средой. Истинные патогены могут быть отдифференцированы от контаминантов, если имеет место:

рост одного и того же микроорганизма в двух флаконах при посеве проб крови от одного пациента, взятых с интервалом во времени;

обнаружение одного и того же микроорганизма в посевах двух и более проб крови;

рост микроорганизма в течение 48 ч;

проявление одинаковых свойств и чувствительности к антибиотикам у разных изолятов, полученных из одной пробы крови;

выделение двух и более микробов, что может свидетельствовать как о поли-

микробной бактериемии, так и о контаминации проáû.

Определение чувствительности культур к антибиотикам

Для определения чувствительности к антибиотикам энтеробактерий и стафилококков обычно используют метод Керби — Бауэра. Для определения чувствительности к антибиотикам (для количественного определения минимальной подавляющей концентрации) стрептококков (в т.ч. пневмококков), не ферментирующих грамотрицательные палочки, а также гемофильной палочки и дрожжеподобных грибов рекомендуется использовать коммерческие тест-системы ("стрипы").

Основные образцы исследования. Характеристика нормальной микрофлоры глотки

Основными образцами для исследований являются мазки из носа, носоглотки, зева, а также мокрота и промывные воды бронхов. Значительно реже проводят исследования биоптатов легких, аспиратов из максиллярных синусов, трахеи и прочих образцов. Нормальная микрофлора глотки включает в себя:

альфа-гемолитические стрептококки;

непатогенные нейссерии;

M. catarrhalis (может быть возбудителем инфекции дыхательных путей);

стафилококки (S. aureus, S. epidermidis);

дифтероиды;

гемофильные бактерии;

дрожжи (в ограниченном количестве);

различные, исключительно анаэробные, грамположительные кокки (и грамотрицательные палочки спиралеобразной и волокнистой формы);

энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии (у пациентов в преклонном возрасте, при иммунодефиците, при антибиотикотерапии).

Исследуемым материалом из верхних дыхательных путей является отделяемое носа, носоглотки и зева, забираемое с помощью ватных тампонов. На рисунке 7 приведена схема бактериологического исследования отделяемого из верхних дыхательных путей.

Правила взятия мазков для посева на флору и чувствительность к антибиотикам

1. Слизь из носа:

обмыть крылья носа стерильным физиологическим раствором. Материал забирать стерильным ватным тампоном из передних отделов носа, отдельно из правой и левой ноздри, избегая контакта тампона с кожей носа;

тампон поместить в пробирку (с транспортной средой или без нее) и в течение 1 часа доставить в баклабораторию.

2. Слизь из зева:

натощак до гигиенической обработки полости рта или через 2 часа после еды. Для взятия мазка стерильным ватным тампоном провести по задней стенке глотки и миндалинам, избегая кон-

такта тампона со слизистой оболочкой полости рта и языка. При наличии налета стараться снять его часть. Далее см. п.1.

Заметим, что нижние отделы дыхательных путей в норме обычно не содержат бактерий. На рисунке 8 приведена схема бактериологического исследования отделяемого из нижних отделов дыхательных путей.

Исследуемым материалом из нижних отделов дыхательных путей являются:

мокрота;

содержимое бронхов (лаваж), щеточные соскобы (brushings);

аспираты и пунктаты из трахеи;

легочная ткань (пункция и/или биопсия).

Мокрота может быть контаминирована нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. Время проведения микробиологического исследования: 4 — 5 дней.

При оценке результатов принимают во внимание следующие показатели:

содержание в бронхоальвеолярном лава-

же (БАЛ) определенного вида микроорганизмов — в количестве ³104 ÊÎÅ/ìë;

содержание при бронхиальной браш-

биопсии определенного вида микроорганизмов — в количестве ³103 ÊÎÅ/ìë;

содержание в мокроте определенного вида микроорганизма — в количестве 106—

107 ÊÎÅ/ìë.

Определенное значение имеет вид выделенного микроорганизма. Так, альфа-гемо- литические стрептококки, коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды и нейссерии (кроме возбудителей дифтерии и менингита) учитываются только при СПИД/ВИЧ-ассоциированных инфекциях, нейтропении и онкологических заболеваниях.

Взятие мокроты необходимо производить до еды, после полоскания зева и полости рта теплой водой или раствором питьевой соды (1 чайная ложка на стакан воды). Мокроту при свободном откашливании (лучше — первую утреннюю порцию) собрать в стерильный контейнер с крышкой. Если мокрота отделяется плохо, то следует накануне дать пациенту отхаркивающие средства. Правильно собранная мокрота является гнойной или слизис- то-гнойной, с прожилками крови (иногда также — с зелеными включениями).

Характерными признаками неправильно собранной мокроты являются:

серый и белый цвет (слизистый или пенистый характер);

белый цвет, наличие частиц пищи;

водянистость.

При выявлении перечисленных признаков сбор мокроты следует повторить.

Микроскопическоеисследование биоматериала. Диагностика

Собранную мокроту в дальнейшем подвергают микроскопическому исследованию. С этой целью пробу мокроты используют для приготовления мазка, который окрашивают по Граму. При обнаружении в пробе лишь эпителиальных клеток (секрет ротовой полости и глотки) культивирование образцов не проводится. Не следует также проводить посев образцов мокроты, мазки которой содержат (при 100-кратном увеличении микроскопа) менее 25 полиморфноядерных нейтрофилов и больше 10 эпителиальных клеток в поле зрения.

Диагностику легионеллы следует производить реакцией иммунофлюоресценции (РИФ) на определение антигена. Диагностику микоплазмы — иммуноферментным анализом (ИФА), выявляющим IgG , IgM. При диагностике хламидии диагностируются как РИФ, так и ИФА — антигены и антитела (IgG).

Определение чувствительности выделенных культур микроорганизмов к антибиотикам проводится аналогично методам в гемокультуре.

Характеристика микрофлоры кишечника.

Материалы для исследований

Для пищеварительной системы характерно распределение микрофлоры: так, в ротовой полости наблюдается ее многообразие, убывающее от пищевода к тонкой кишке. Обширная колонизация отмечается также в толстой кишке, где сосредоточена большая часть всей микрофлоры организма. Однако воспалительные процессы в органах пищеварения могут быть вызваны и представителями нормальной кишечной микрофлоры и внешними патогенами. В качестве исследуемого материала могут

использоваться:

рвотные массы;

промывные воды;

отделяемое желудка (фиброгастроскопия);

отделяемое тонкой кишки;

желчь;

фекалии.

Порядок оценки результатов

Оценка результатов производится в зависимости от вида исследуемого материала. Так, при исследовании желчи прогностически неблагоприятным считается выделение различных энтеробактерий (чаще других —

Основные возбудители инфекций

Моча здорового человека, как правило, стерильна. Бактерии проникают в нее при прохождении через дистальные отделы мочевы-

водящих путей. Инфекции могут вызывать:

стафилококки;

энтерококки;

энтеробактерии;

псевдомонады;

микобактерии;

микоплазмы;

грибы и фузиформные бактерии.

Обилие микроорганизмов, колонизирующих наружные половые органы и переднюю уретру, а также способных быстро размножаться в моче, осложняет правильную интерпретацию результатов бактериологического исследования. Отметим, что женщины более склонны к инфицированию мочевого тракта, при этом взятие проб мочи для исследования у них также представляет большие сложности.

В моче 10% пациентов с инфекциями мо- чевыводящих путей могут присутствовать два микроорганизма, каждый из которых может рассматриваться как возбудитель заболевания. Наличие в образце мочи трех и более различных микроорганизмов свидетельствует, как правило, об ошибках при взятии проб мочи или последующих манипуляциях (за исключением случаев, когда имеется постоянный катетер мочевого пузыря). Исследованию подвергается моча, полученная неинвазивным и инвазивным (надлобковая пункция мочевого пузыря, катетеризация мочевого пузыря) методами. На рисунке 10 представлена схема бактериологического исследования мочи.

Основные этапы исследования мочи. Оценка результатов

Бактериологическое исследование мочи включает следующие этапы:

мазки с окраской по Граму;

микроскопию мазка (скрининг);

культивирование проб мочи;

определение чувствительности к антибиотикам для клинически значимых культур.

Âнорме моча человека, полученная неинвазивным путем, может быть контаминирована нормальной микрофлорой из дистальных отделов мочевыводящих путей и кожи промежности. Время проведения исследования до получения отрицательного результата составляет 24—72 ÷àñà.

Выявление одной и более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 и более микроорганизмов. Выявление одного и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа является индикатором инфекции. Подчеркнем, что в мазке мочи здорового человека допускается наличие лишь нескольких бактериальных клеток или лейкоцитов.

Âмазках мочи, взятой у женщин, нали- чие большого числа слущенного эпителия, независимо от того, обнаружены или не обнаружены бактерии, свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа. При интерпретации результатов учитываются:

степень бактериурии (см. Общие рекомендации по оценке результатов тестов мочи);

вид выделенного микроорганизма;

повторность его выделения в процессе заболевания;