Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Мужчины

У мужчин эти исследования проводятся при уретритах, клинически проявляющихся расстройством мочеиспускания и/ или дизурией. Уретриты подразделяются на гонококковые и негонококковые. Примерно в половине случаев негонококкового уретрита этиологическим фактором является C. trachomatis, ðåæå — U.urealyticum, T.vaginalis, вирус герпеса человека. В то же время стафилококки, энтеробактерии, Acinetobacter spp. è Pseudomonas spp. часто выделяются из уретры здоровых людей, а потому не могут быть безоговорочно причислены к возбудителям уретритов.

Взятие, транспортировка и посев материала

При взятии, транспортировке и посеве материала действуют следующим образом. Тампоны с узким аппликатором или стерильную бактериологическую петлю вводят в уретру на глубину 3—4 см, осторожно поворачивают и вынимают. Для исследования используется материал, полученный как с наконечника, так и со стержня аппликатора тампона (для выделения культур N. gonorrhoeae используются тампоны, наконечники которых обработаны активированным древесным углем или альгинатом кальция, а также наконечники Даркона).

Аноректальный материал (при подозре-

нии на инфекцию в прямой кишке при гомосексуальных связях) получают, введя тампон на 4—5 см в анус. Для выделения N.gonorrhoeae посев материала производится непосредственно после взятия. Инкубирование проводят в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа (5—10%) и высокой влажности. Если немедленный посев на питательные среды и их инкубация невозможны, то материал следует поместить в транспортные среды (Амиес или Стюарта). Время транспортировки должно быть минимальным: так, при температуре окружающей среды +30îС оно не должно превышать 12 ч. Следует также избегать охлаждения материала.

Для выделения N.gonorrhoeae используют шоколадный агар с ростовыми и селективными добавками (модифицированный агар Тайера—Мартина), который инкубируют в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа и при высокой влажности. Чашки с посевом просматривают ежедневно в течение 2 суток.

Интерпретация полученных результатов

Достоверный признак уретрита — нали- чие четырех или более полиморфноядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа (масляно-иммерсионная система). При гонорее у мужчин в процессе микроскопии мазка обнаруживается более 10 полиморфноядерных лейкоцитов в одном поле зрения. При негонорейном уретрите в мазке (при отсутствии грамотрицательных диплококков) диагносцируется негонорейный уретрит.

Чувствительность и специфичность микроскопического исследования окрашенного по Граму мазка при диагностике гонореи у мужчин составляют более 98%. Окрашивать по Граму мазки, приготовленные из материала, полученного из уретры, прямой кишки или ротоглотки мужчин без клинических признаков заболевания, не рекомендуется.

Предварительная идентификация гонококков основывается на положительной оксидазной пробе и наличии в окрашенном по Граму мазке грамотрицательных дип-

лококков. Выделенные штаммы N. gonorrhoeae должны подвергаться рутинному исследованию для выявления продукции бета-лактамазы (тест с нитроцефином). Для определения чувствительности должен быть использован метод серийных разведений или Е-тест. Диско-диффузи- онный метод не является адекватным для гонококков.

Женщины

В норме нижний генитальный тракт у женщины заселен различными микроорганизмами, среди которых преобладают грамположительные палочки Дедерляйна, относящиеся к роду Lactobacillus. Могут обнаруживаться и другие бактерии: "фекальная флора" — Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., анаэробные бактерии, грибы или флора слизистой, например, Corynebacterium spp., S.epidermidis, Micrococcus spp. è äð.

Инфекции могут возникнуть:

из-за специфической флоры:

—T. vaginalis;

—T.pallidum;

—N. gonorrhoeae;

—G.vaginalis;

—H.ducreyi;

—M.tuberculosis;

—C.trachomatis;

—различные вирусы;

из-за дисбаланса нормальной микрофлоры, которую обычно нарушают:

—грибы;

—кишечная палочка;

—другие энтеробактерии;

—бета-гемолитические стрептококки серогруппы В;

—энтерококки;

—анаэробы;

—óðогенитальные микоплазмы.

Бактериальные вагинозы (неспецифи- ческие вагиниты) связаны с выраженным увеличением числа G.vaginalis и различ- ных облигатных анаэробов, а также снижением числа влагалищных лактобактерий. Минимальный набор диагностических признаков бактериального вагиноза вклю- чает:

патологические выделения из влагалища;

рН влагалищного секрета выше 4,5;

специфические ("ключевые") клетки;

появление неприятного запаха, напоминающего аммиак, после добавления капли 10% едкого калия во влагалищный секрет.

Взятие, транспортировка и посев материала

Материал получают во время гинекологи- ческого осмотра. Гинекологическое зеркало непосредственно перед манипуляцией нельзя обрабатывать антисептиками или кремами. Для исследования на наличие дрожжей, T. vaginalis и возбудителей бактериальных вагинозов влагалищный секрет собирают тампоном с задней стенки влагалища. Материал для исследования на наличие гонококков и хламидий следует собирать из канала шейки матки.

После введения во влагалище гинекологического зеркала слизь с шейки матки следует промокнуть кусочком стерильной ваты. Затем специальный тампон вводят в

канал шейки матки и осторожно поворачи- вают в нем в течение 10 сек, прежде чем вынуть. Материал из уретры, прямой кишки, ротоглотки для исследования на нали- чие гонококков у женщин забирают таким же образом, как у мужчин.

Во всех случаях воспаления тазовых органов необходимо исследовать шейку матки на наличие N. gonorrhoeae. Материал, полученный из маточных труб, дает более надежные результаты, однако наилучшим материалом является отделяемое, полу- ченное путем аспирации. Транспортные среды Амиеса и Стюарта являются оптимальными для транспортировки материала, отобранного из шейки матки и влагалища. Исключение составляет материал, предназначенный для исследования на наличие C. trachomatis.

Интерпретация полученных результатов

Микроскопическое исследование вагинального секрета предназначено для постановки этиологического диагноза при вагинитах. Свежий мазок готовят, смешивая

на предметном стекле вагинальный секрет и физиологический раствор для отделения клеток друг от друга.

Для выявления T. vaginalis, почкующихся дрожжей и "ключевых" клеток применяют микроскопическое исследование с увеличением в 40 раз. C. albicans могут формировать псевдомицелий, который иногда можно наблюдать во влагалищном секрете. "Ключевые" клетки могут быть обнаружены у большинства женщин с бактериальным вагинозом.

Наличие гранул или посторонних вклю- чений в цитоплазме эпителиальных клеток (ложные "ключевые" клетки) является менее объективным критерием, чем потеря клеточной стенки. Микроскопическое исследование свежего мазка из шейки матки проводить не рекомендуется.

Приготовление мазков, окрашенных по Граму, — метод выбора для диагностики бактериальных вагинозов. Мазок готовят путем осторожного прокатывания (а не размазывания) тампона по предметному стеклу. В норме в вагинальном мазке содержатся лактобактерии и не более 5 лейкоцитов в поле зрения. При бактериальном вагинозе выявляются "ключевые" клетки, покрытые мелкими грамотрицательными палочками, сочетающиеся со смешанной микрофлорой (мелкие палочки и коккобактерии при отсутствии крупных грамположительных палочек), и более 5 лейкоцитов в поле зрения.

Чувствительность метода исследования окрашенного по Граму мазка эндоцервикального отделяемого для выявления гонореи составляет 50—70%, а специфичность — 50—90%. Если в мазке цервикального отделяемого обнаруживают грамотрицательные внутриклеточные диплококки, то это еще не свидетельствует о наличии гонококков.

Исследование мазка из шейки матки наиболее информативно в плане выявления слизисто-гнойных цервицитов: нали- чие более 10 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения (с иммерсионной системой) является индикатором слизистогнойного цервицита, чаще всего вызываемого гонококками и/или хламидиями.

Исследование окрашенного по Граму мазка из материала, полученного из конъюнктивального мешка, является чувствительным и специфическим методом для диагностики конъюнктивита гонококковой этиологии. Наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков является диагностическим признаком гонококкового конъюнктивита.

Чувствительность культивирования материала на наличие гонококковой инфекции составляет 80—90%. Она снижается, если исследуемый материал взят во время менструации. Культивировать материал на наличие G. vaginalis или анаэробов для диагностики бактериальных вагинозов не рекомендуется, поскольку эти микроорганизмы обнаруживаются у 20 — 40% женщин в норме.

По сравнению с методом микроскопиче- ского исследования метод культивирования позволяет увеличить частоту обнаружения C. albicans на 50—100%. Методы

культивирования более эффективны, если материал содержит небольшое число микроорганизмов. Лишь наличие большого числа C. albicans следует рассматривать как признак влагалищного кандидоза.

Посев клинического материала на специальную питательную среду Dobell-Laidlaw для выявление T. vaginalis, выполняемый в дополнение к исследованию свежего мазка, позволяет также выявить бессимптомных носителей. Так, примерно 15% сексуально активных мужчин и женщин колонизированы M. hominis è îò 45 äî 75% — U. urealyticum. Для правильной интерпретации результатов требуется не только идентификация, но и количественное определение микоплазм в материале. Микоплазмы являются факультативными анаэробами и чрезвычайно требовательны к питательным средам. Для их культивирования в среде должны присутствовать холестерол и другие факторы роста.

Материал для исследования. Характеристика материала

Большинство инфекций ЦНС протекает тяжело и вызывает серьезные осложнения, поэтому микробиологическая диагностика является важнейшим компонентом постановки этиологического диагноза. Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) необходимо проводить в случаях

подозрений на менингит, а также при коматозных состояниях и неврологических симптомах неясного генеза.

Âнорме СМЖ стерильна.

Âподавляющем большинстве случаев выделение микроорганизмов из СМЖ свидетельствует об их этиологической роли. Время проведения исследования до получе- ния отрицательного результата: 24 часа — 6 дней.

При патологии из СМЖ наиболее часто выделяются:

при гнойных менингитах — N. meningitidis, S. pneumoniae, Streptococcus групп A, B, D, S. aureus, H. influenzae, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., P. aeruginosa,

Achromobacter spp., L. monocytogenes

è äð.;

при асептических менингитах — M. tuberculosis, Leptospira spp ., C. neoformans, T. gondii.

Íà рисунке 11 приведена схема бактери-

ологического исследования при инфекционных поражениях ЦНС.

Правила взятия СМЖ у взрослых

для бактериологического исследования

Кожу перед люмбальной пункцией обрабатывают спиртовой настойкой йода, затем — спиртом. Вытекающую из троакара СМЖ собирают в стерильную пробирку в количе- стве 2—5 мл. Во избежание охлаждения пробирки ее следует завернуть в толстый слой ваты. Определение чувствительности к антибиотикам проводится аналогичными методами, описанными для гемокультуры.