Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

марлевую салфетку, пропитанную секретом, поместить в пробирку со стериль-

ным питательным бульоном.

Отделяемое из глаза:

материал собрать платиновой петлей с внутренней поверхности нижнего или верхнего века, с переходной складки конъюнктивы и сразу произвести посев на стерильный питательный бульон;

при обильной секреции пользоваться стерильным ватным тампоном;

при поражении края век корочки удалять пинцетом и брать материал из язво- чек у основания ресниц;

при поражении слезных мешков выделяемый при массаже секрет брать петлей или стерильным ватным тампоном.

Инфекционные процессы и их продукты

Одним из самых распространенных инфекционных процессов является продукция гнойного (иногда серозно-гнойного) экссудата как результат бактериального инфицирования полости, ткани или органа. Экссудат состоит преимущественно из полиморфно-ядерных лейкоцитов, микробов и смеси транссудата с фибрином. В одних случаях экссудат может накапливаться в межклеточном пространстве в пределах ткани (например, фурункул или подкожный нарыв), в то время как в других он образуется в открытых гнойных ранах.

Материал для исследования

Материал для исследования может быть получен при пункции местных абсцессов или во время других хирургических процедур. Отбирают несколько кусочков различных тканей и имеющиеся образцы гнойного экссудата. Экссудат необходимо отбирать стерильным шприцом с иглой. Если использован ватный тампон, то следует отбирать как можно больше экссудата и поместить тампон в соответствующую емкость для отправки в баклабораторию.

Основными этиологически значимыми микроорганизмами могут быть:

в перитонеальной полости — грамотрицательные кишечные бактерии, грамотрицательные анаэробные палочки (B. fragilis) и клостридии;

в межклеточных абсцессах — грамполо-

жительные кокки и грамотрицательные бактерии. При этом необходимо учитывать возможность присутствия анаэробов;

в лимфатических узлах — микобактерии. Дополнительно материал исследуют на наличие стафилококков, стрептококков и грамотрицательных кишечных бактерий;

в кожных покровах и подкожной клет- чатке:

—при подкожных абсцессах — стафилококки;

—при мокнущих кожных поражениях

— бета-гемолитический стрептококк и/или стафилококк;

—при пролежнях — комменсалы кожи или представители нормальной микрофлоры кишечника;

—при ожогах — стафилококки и синегнойная палочка;

в выпотах (в полостях, в которых в норме содержится очень маленький объем стерильной жидкости, например, в перикардиальной сумке, плевральной полости, суставах) флора полиморфна и зависит от локализации выпота. Из плевральной полости, например, высеваются пневмококки, зеленящие стрептококки, гемофильные палочки, анаэробные стрептококки.

Взятие и транспортировка материала. Характеристика видов материалов

Взятие материала для бактериологического исследования требует тесного сотрудниче- ства лаборатории и клинического отделе-

ния. Во многих случаях это — единственная возможность получить материал для исследования, поскольку во многих ситуациях "повторного" материала для исследования просто не будет. Вот почему выполненное по всем правилам взятие материала, его транспортировка и хранение чрезвычайно важны и каких-либо отступлений от принятой процедуры следует избегать.

Абсцессы

Техника забора гноя и кусочков ткани из абсцесса аналогична той, что применяется при хирургической операции. Максимально возможное количество гнойного материала следует забирать шприцем, взятый материал переносят в стерильную емкость

âасептических условиях. Если стерильной емкости не оказалось, взятый материал может быть оставлен в шприце с закрытой иглой. В этом случае сам шприц доставляется в баклабораторию.

Следует принять меры к недопущению забора малого количества материала с помощью тампона, если в действительности имеется большой объем экссудата. Тампон

âвиде исключения может быть использован только для сбора гноя, если имеется скудное его количество или когда гной отбирают из анатомической области, требующей обращения с особой осторожностью, например, из глаза. Когда кусочки ткани из области абсцесса получены, их необходимо измельчить в маленьком объеме стерильного бульона, используя для этого стерильные ножницы.

в стерильную емкость. Гной или другой экссудат должен быть аккуратно собран и помещен в стерильную пробирку. При необходимости могут быть использованы тампоны.

Свищи или отделяемое лимфатических узлов

В тех случаях, когда свищи или воспаленные лимфатические узлы самопроизвольно дренируются, этот материал должен быть тщательно собран с помощью стерильной пастеровской пипетки с резиновой грушей и помещен в стерильную пробирку. Если самопроизвольного дренирования не произошло, то хирургу следует получить материал, используя стерильный шприц с иглой или зонд. Использования тампона, по возможности, следует избегать.

Выпоты

Ненормально большой объем скопившейся жидкости в полостях тела — таких, как плевральная полость, брюшная полость, полость сустава — требует вмешательства хирурга, который в асептических условиях производит прокол, собирает жидкость в стерильную емкость и организует ее быструю доставку в лабораторию для микробиологического и цитологического исследования. В тех случаях, когда продукция экссудата постоянно продолжается и поставлен открытый дренаж, необходимо собрать дренажную жидкость в асептиче- ских условиях в стерильную пробирку и отправить ее в баклабораторию.

Инфицированные, проникающие ранения, послеоперационные раны, ожоги, пролежни

После тщательной обработки операционного поля хирург определяет места, где скапливается гной, расположены некротические ткани, выделяется газ (крепитация) или наблюдаются другие признаки инфекции. Частицы пораженных тканей, предназна- ченные для лабораторного исследования, помещают в стерильную марлю, а затем —

Макроскопическое

исследование

Öâåò

От желто-зеленого до красно-коричневого. Красный цвет является следствием присутствия в отделяемом крови или гемоглобина. Пунктат из первичного амебиазного пече- ночного абсцесса имеет светло-коричневый или темно-коричневый цвет и желатинообразную консистенцию. Гной из послеоперационных или травматических ран (ожогов)

может быть окрашен в зелено-голубой цвет за счет пигмента пиоцианина, вырабатываемого синегнойной палочкой.

Консистенция

Варьирует от жидкой до густой и клейкой. Экссудаты из полостей суставов, плевральной полости, перикардиального мешка или брюшины, обычно жидкие. Гной из свищей шейной области может быть желтым (желтые гранулы "серы" — колонии Actinomyces israelii). Мелкие гранулы в гное различного цвета (белого, черного, красного или корич- невого) типичны для мицетомы. Гной из туберкулезного "холодного абсцесса" называют "казеиновым гноем".

Запах

Фекальный запах — характерный признак анаэробной или смешанной инфекции.

грамположительные кокки в виде цепо- чек (предположительно стрептококки);

грамотрицательные палочки, сходные с полиформами или облигатными анаэробами (бактероиды);

крупные прямые грамположительные палочки с "обрубленными" концами — предположительно клостридии или бациллы;

разнообразные бактериальные клетки, включая веретенообразные формы пало- чек. Такая картина свидетельствует о "смешанной анаэробной флоре";

Candida или другие дрожжевые клетки, которые выглядят как овальные грамположительные почкующиеся сферы, часто формируя дочерний псевдомицелий;

серные гранулы актиномицетов или гранулы мицетомы должны быть раздавлены на стекле, окрашены по Граму и исследованы на наличие тонких фрагментарных грамположительных волокон.

При идентификации микроорганизмов необходимо работать только с чистой культурой во избежание ошибочного заключе- ния. Чистые культуры выделяют общепринятыми методами. Ключевой фактор успеха идентификации — качество питательных сред, используемых для первич- ного посева биоматериалов.

Дифференциация и идентификация возбудителей — определение родовой, видовой и типовой принадлежности микроорганизмов — осуществляется на основании изучения комплекса морфологических, тинкториальных, культуральных, ферментативных и антигенных свойств.

Результат идентификации в традиционных исследованиях получают не ранее 4— 7 суток. На современном уровне быстрый и точный результат может быть получен при использовании готовых микрообъемных слайд-тестов и тест-систем для идентификации микроорганизмов. Слайд-тес- ты для биохимической идентификации — это готовые к использованию полистероловые планшеты или панели с сухими дифференциальные средами, или субстратами. В одних системах субстраты находятся в ячейках (лунках), в других — в шабло- нах-носителях.

Тест-наборы Микро-ЛА-Тест содержат одновременно 7—24 субстратов для иден-

тификации энтеробактерий и вибрионов, стафилококков, стрептококков, энтерококков, неферментирующих грамотрицательных бактерий, анаэробов, нейссерий. УРЕ-АШПтест предназначен для быстрого выявления Í. pylori в биоптатах. Для быстрого определения бета-лактамазной активности используется бета-ЛАКТАМ- тест.

Кроме тест-систем дополнительно к планшетным рекомендуются диагностиче- ские полоски (они же могут быть использованы самостоятельно как идентификационные): тест-полоски на оксидазу (ОКСИтест), бета-галактозидазу (ОНПтест), гиппурат (ГИППУРАТтест), ацетоин (ВПтест), пирролидонилариламидазу (ПИРАтест). Полоски КОЛИтест и САЛМтест предназначены для быстрой идентификации кишечной палочки и сальмонелл соответственно.

Диагностические диски позволяют проводить селективную изоляцию и дифференциацию бактерий путем выявления роста прямо на питательной среде. Это диски Бацитрацин 10 ЕД, Бацитрацин S, Оптохин, Новобиоцин, V + К (Ванкомицин + Колистин), Х-фактор (гемин), V-фактор (НАД), Х+V фактор (гемин +НАД).

Использование МИКРО-ЛА-ТЕСТОВ существенно упрощает и стандартизирует

ежедневную рутинную работу микробиологических лабораторий. Достаточно эффективны для идентификации различных микроорганизмов в течение 3—48 ч и другие зарубежные диагностические системы API, ID, BBL Crystal, MicroScan и MicroTax.

Для биохимической идентификации энтеробактерий используются также отече- ственные микротесты ММТ Е1 и Е2, МТС-М-12Е (для ускоренной, в течение 5 ч, идентификации — наборы Рапид Энтеро, индикаторные диагностические пластины ПБДЕ, для идентификации стафилококков — тест-системы ПБДС, коринебактерий — ММТ D, вибрионов — ММТ V).

После добавления суспензий исследуемых микроорганизмов субстраты растворяются. При инкубации в ячейках (лунках) происходят биохимические реакции, результаты которых регистрируются визуально по изменению цвета индикатора или после добавления реактива, либо автоматически с помощью фотометрии.

По результатам первичного посева и данных микроскопии проводится дифференциация культур на грамположительные и грамотрицательные кокки и палочки. Для идентификации грамположительных кокков на основании характера роста на кровяном агаре, данных морфологии и наличия каталазной активности используются тестсистемы СТАФИтест 16, СТРЕПТОтест 16 или ЭН-КОККУСтест.

Система НЕЙССЕРИЯтест предназначе- на для идентификации грамотрицательных оксидазоположительных дипло- и тетракокков или коккобацилл.

Для выбора тест-системы при идентификации грамотрицательных палочек необходимо иметь данные по ферментации глюкозы и/или наличию оксидазной активности. Идентификация оксидазоотрицательных микроорганизмов осуществляется с помощью тест-системы ММТ-Е1 и Е2 или ЭНТЕРОтест16 или ЭНТЕРОтест24. Для ускоренной идентификации некоторых энтеробактерий предназначены тест-системы ЭНТЕРО-Скрин и ЭНТЕРОРапид 24.

Оксидазоположительные культуры идентифицируют при помощи НЕФЕРМтеста 24.

Одновременно ставится тест на среде Хью-Лейфсона для определения ферментации глюкозы и наличия газообразования. Для определения подвижности микробов делается посев в полужидкий агар.

При отсутствии теста на оксидазу выбор тест-системы производится в соответствии

ñрезультатом теста на среде Хью-Лейф- сона. Для культур, ферментирующих глюкозу, используются тест-системы ММТ Е1 и 2, ЭНТЕРОтест16 или ЭНТЕРОтест 24; для культур, не ферментирующих глюкозу, — НЕФЕРМтест 24.

Идентификация коринебактерий проводится с помощью тест-системы ММТ Д.

Для идентификации анаэробов с использованием тест-системы АНАЭРОтест 23 помимо результатов тестов, полу- чаемых на индикаторных средах, необходимо внести данные о морфологии микроорганизмов, реакции при окраске по Граму, наличии или отсутствии спорообразования.

Идентификация грибов осуществляется

ñпомощью тест-системы AUXOCOLOR.

Для определения антибиотикочувствительности используются отечественные тест-системы (ТПК-тесты) с визуальным учетом результатов через 18 часов и автоматическим (с помощью фотометров) для большинства микроорганизмов – через 6 часов.

Для визуального учета результатов биохимических тестов при проведении идентификации с использованием вышеперечисленных тест-систем и регистрации результатов ТПК-тестов при определении антибиотикочувствительности создана компьютерная программа “Система микробиологического мониторинга МИКРОБ”. Программа МИКРОБ-Автомат позволяет с помощью ридеров (Multiscan или приборы типа iEMS-Reader) производить автомати- ческое считывание с тест-систем. Преимуществом программ является возможность расширения числа идентифицируемых видов микроорганизмов, спектра изучаемых признаков (тестов), ведения баз данных для мониторинга микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности. Компьютерные программы повышают степень точности