Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Попадая в организм человека, вирус простого герпеса (ВПГ) пожизненно персистирует в нем, периодически вызывая рецидивы различной тяжести. ВГ (ВПГ и ЦМВ) находятся в латентном состоянии в виде L-PREP частиц в паравертебральных сенсорных ганглиях. В период обострения вирусы активизируются.

Персистенция ВГ в организме человека связана со способностью вирусов "ускользать" от иммунного пресса. ЦМВ и ВПГ обладают способностью повреждать клеточный иммунитет, оказывая иммуносупрессивное воздействие и проявляя свой онкогенный потенциал. Длительная персистенция вирусов приводит ко вторичному иммунодефициту, который, в свою оче- редь, способствует активации вирусов. В связи с этим в патогенезе заболевания большое значение имеет иммунокомпетентность организма.

Длительный хронический процесс приводит к негативной иммунной перестройке: развитию вторичной иммунной недостаточности, угнетению реакций клеточного иммунитета, снижению неспецифической защиты, выражающемуся в снижении α è γ ИФН-продуцирующей способности лейкоцитов, гипоиммуноглобулинемии и сенсибилизации к антигенам вируса.

При смешанной инфекции инфекционные агенты могут вступать в различные взаимоотношения. Возможны как взаимостимуляция (аддитивный эффект), так и

угнетение одним агентом размножения других (интерференция). Так, при инфекции, вызванной генитальным герпесом и хламидиями, выделяется эндогенный интерферон (ИФН), снижающий или полностью подавляющий репродукцию вируса, что и обусловливает более легкое или даже латентное течение инфекции.

Реактивация ВПГ может происходить многократно, причем как на фоне моноинфекции, так и на фоне других инфекций (смешанная инфекция). Нарушения иммунной системы прогрессируют по мере повторных реактиваций. Длительная персистенция вирусов приводит к необратимости клеточных и тканевых процессов в органах и системах с последующим апоптозом. По последним данным, реактивация ВГ в ганглиях тройничного нерва и антигенемия коррелируют с повышением уровня цитокинов, в том числе ИФН-γ, ÈË-6, ÈË-10, ÔÍÎ-α. Это является еще одним доказательством вовлеченности в патогенез реактивации латентных герпесвирусных инфекций (ВПГ, ЦМВ) системы ИФН и каскада цитокинов.

Клинические признаки и симптомы

У иммунокомпетентных лиц герпесвирусы могут циркулировать в организме бессимптомно, но у людей с иммуносупрессией способны вызвать тяжелые заболевания со смертельным исходом.

Герпетическая инфекция проявляется разнообразной клинической картиной, локализацией и тяжестью течения. Основные клинические проявления представлены в

таблице 65.

Инфекции, вызываемые вирусами ВПГ-1, ВПГ-2, ВЗВ и ЦМВ, имеют тенденцию к прогрессированию и рецидивированию. При генитальном герпесе инфекция часто персистирует пожизненно, а рецидивы отмечаются в 50—75% случаев.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз герпетической инфекции в большинстве случаев основывается на клини- ческих данных и анамнезе заболевания. К лабораторной диагностике прибегают лишь в трудных случаях.

Методы лабораторной диагностики включают:

обнаружение морфологических изменений в инфицированных клетках;

обнаружение вирусного антигена;

тесты для определения антигена или ДНК ВГ с помощью полимеразной цепной реакции;

серологические методы идентификации и определение титра герпесвирусных антител.

Общие принципы фармакотерапии

Эффективность лечения во многом определяется своевременностью диагностики. В частности, успех терапии при генитальном герпесе зависит от раннего выявления

инфекционных агентов, вызывающих урогенитальные заболевания.

Несмотря на достаточно большое коли- чество специфических противовирусных препаратов, герпетические заболевания остаются плохо контролируемыми, причи- ны этого:

разнообразие клинических поражений;

отсутствие радикальных способов терапии (невозможность полного удаления вируса из организма);

вариабельность чувствительности больных к используемым препаратам;

развитие резистентности вируса к лекарственным средствам;

выработка механизмов, способствующих собственному выживанию ВГ путем модификации эффективности иммунного ответа хозяина (молекулярная мимикрия, т.е. общие антигены вируса и тканей хозяина).

Чувствительность ВГ к противовирусным препаратам представлена в таблице 66. Максимальная эффективность антигерпетической терапии достигается при предварительном выявлении индивидуальной чувствительности лейкоцитов пациента к химиотерапевтическим средствам с помощью определения интерферонового и цитокинового статуса. Штаммы, устойчи- вые к ацикловиру, также устойчивы к валацикловиру и фамцикловиру, поэтому в этом случае следует использовать фоскарнет.

В комплексной терапии иногда применяют индукторы интерферона и другие иммуномодуляторы, однако их эффективность не доказана в клинических исследованиях.

Простой герпес (ВПГ I и II)

Первичный клинический эпизод

Внутрь 5 сут:

Ацикловир по 200 мг 5 р/сут; Фамцикловир по 250 мг 3 р/сут.

Внутрь 7 сут:

Валацикловир по 500 мг 2 р/сут.

При тяжелом течении длительность ле- чения может быть увеличена до 10 дней.

Рецидивирующий герпес (обострение)

Внутрь 10 сут:

Ацикловир по 200 мг 5 р/сут; Валацикловир по 500 мг 2 р/сут.

Внутрь 5 сут:

Фамцикловир по 125 мг 2 р/сут.

Профилактическое лечение (супрессивная терапия для профилактики клинически

выраженных и латентно протекающих рецидивов герпетической инфекции)

Внутрь (длительность терапии определяется индивидуально):

Ацикловир по 400 мг 2 р/сут; Валацикловир по 500 мг 1 р/сут; Фамцикловир по 250 мг 2 р/сут.

Наружная терапия при простом герпесе

âлюбой клинической стадии

Ацикловир (крем 3% и 5%) 5 р/сут 5— 10 сут; Пенцикловир каждые 2 ч днем 4 сут.

Герпес Varicella zoster

При инфекциях, вызываемых вирусом V. zoster (в том числе боли при острой и постгерпетической невралгии), показано:

Внутрь 3 р/сут 7 сут: Валацикловир по 1000 мг. Фамцикловир по 250 мг

(при постгерпетической невралгии — по 500 мг).

Литература

1.Григорян С.С. Индукторы интерферона: действие на интерфероновый ста-

тус в норме и патологии [диссертация]. — М., 1992.

2.Джумиго П.А. Интерферонообразование и продукция специфических антител в процессе комбинированной терапии реафероном и антиоксидантами у больных простым рецидивирующим герпесом [диссертация]. — М., 1990.

3.Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Лечение вирусных инфекций. Клиническая фармакология и терапия 1995; 4. 75—8.

4.Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. — М., 1995, 314.

5.Маслюкова Т.М., Ванько Л.В., Атаева Г.Б.

èäð. Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных у матерей с цитомегаловирусной инфекцией и генитальным герпесом. Российский Вестник перинатологии и педиатрии. 1993; 38(5): 6—9.

6.Матвеева Н.К., Файзуллин Л.З. и др. Особенности состояния иммунной системы у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий хламидийной и вирусной этиологии. Акушерство и гинекология. 1995; 1: 45—8.

7.Оспельникова Т.П., Григорян С.С., Евсеев А.А., Бесаева Т.П., Денисова Е.Н., Коваленко А.Л., Ершов Ф.И. Эффективность циклоферона в лечении вирусассоциированных воспалительных гинекологических заболеваний. Вопр. вирус. 1999; 3: 130—3.

8.Посевая Т.А., Цукерман В.Г. и др. Роль герпетической инфекции при эпителиальных дисплазиях шейки матки и опыт лечения противогерпетическими препаратами. Вопр. вирус. 1991; 1: 78.

9.Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. —

Í.Новгород—Москва; 1997.

10.Agut H. Le cytomegalovirus en pediatrie. Semin hop Paris 1988; 64 (16):1103—9.

11.Kinghorm G.R. Epidemiology of genital herpes. J Internat Med Res 1994; 22 (Suppl 1): 14—23.

12.Reyburn H.T., Mandelboim O., et al. The class I MHC homologue of human cytomegalovirus inhibits attack by natural killer cells. Nature 1997; 386 (3): 514—7.

Указатель описаний ЛС

Противовирусные ЛС разных групп

Фоскарнет натрия*

Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой

Ганцикловир

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится к широко распространенным антропонозным вирусным заболеваниям и имеет многообразные клинические проявления.

Эпидемиология

Антитела к цитомегаловирусам (ЦМВ) обнаруживают в среднем у 90—95% взрослого населения. Из органов мочеполовой системы ЦМВ выделяют у 3—35% муж- чин и женщин. Врожденная ЦМВИ (пренатальная и перинатальная) является наиболее частой врожденной инфекцией. В США ее диагностируют у 0,2—2% (30 000—40 000) новорожденных. Постнатальная ЦМВИ встречается у детей первых лет жизни в разных странах с частотой от 8—13% до 42—55%. Инфицирование наиболее часто происходит в возрасте до 5—6 лет. Вторым критическим периодом инфицирования является возраст 16—30 лет.